Pooperačné riziko cholelitiázy u vagotomizovaných pacientov s rakovinou žalúdka a pažeráka
Z kliniky všeobecnej a viscerálnej chirurgie na Univerzite Heinricha Heina v Düsseldorfe (riaditeľ: univerzitný profesor Dr. med. Wolfram Trudo Knoefel) Riziko pooperačnej cholelitiázy u vagotomizovaných pacientov so zhubným ochorením žalúdka a pažeráka Dizertačná práca na získanie titulu doktora zubného lekárstva Lekárska fakulta UK Univerzita Heinricha Heina v Düsseldorfe, ktorú predniesol Michail Petsas 2005 1
Vytlačené ako úvodná dizertačná práca so súhlasom Lekárskej fakulty Univerzity Heinricha Heina v Düsseldorfe podpísaná: Univ.-Prof. DR. med. dent. Wolfgang H.-M. Rečník dekana Raab: prof. Dr. Möslein-Wagner Spolurozhodca: Prof. Dr. Wettstein 2
Spoločný žlčovod ústi do dvanástnika cez hlavnú duodenálnu papilu. Normálny priemer žlčovodu v chirurgickom mieste je 0,5 - 1,5 cm, väčšie priemery sa považujú za patologické. Hlavná duodenálna papila je funkčná stenóza, ktorá sa uzatvára pri prechode žlčových kameňov a môže viesť k klinickým príznakom, ako je kolika a žltačka [56]. Obr.1: Anatómia extrahepatálnych žlčových ciest [50]. 1.4 Fyziológia žlčníka a enterohepatálna cirkulácia Žlčník sa plní cystickým vývodom, keď nie je jedlo, koncentruje žlč a počas jedla ju uvoľňuje do dvanástnika. Žlčník sa vyprázdňuje kontrakciou svalov steny, ktoré sú na jednej strane stimulované hormónom cholecystokinín-pankreozymín (CKK) produkovaným endokrinnými bunkami steny čreva a na druhej strane acetylcholínom z parasympatických vlákien nervu vagus. Žlč emulguje tuky prijímané jedlom a zvyšuje ich dostupnosť pre enzýmy štiepiace tuky. Musí byť schopný úplne sa vyprázdniť, aby sa zabránilo tvorbe žlčovej krupice a zvyškov, ktoré podporujú tvorbu kameňa. 6.
70%. Často sú viacfarebné a tvrdé. Asi 20% pacientov je postihnutých kalcifikáciou žlčových kameňov v priebehu ochorenia [50], [55]. Obr.2: Druhy kameňov žlčníka [50]. Tabuľka 1: Prehľad typov žlčových kameňov [50] 1.6 Tvorba žlčových kameňov Cholesterol je možné pomocou žlčových kyselín udržiavať v roztoku vo veľmi vysokých koncentráciách. Ak je však relatívny prebytok cholesterolu, zvyšuje sa riziko tvorby kameňov. Z tohto dôvodu vedie patogeneticky buď zvýšená tvorba cholesterolu, alebo strata žlčových kyselín k rozvoju žlčových kameňov. Normálne pomer žlčových kyselín k cholesterolu v 8.
V porovnateľnej nemeckej pitevnej štúdii pre oblasť Essenu v rokoch 1940 až 1975 s 11 840 pitvami bola detekcia kameňa signifikantne vyššia u 13,1% u mužov a 33,7% u žien (celkový výskyt 20,7%) [ 2]. Masserat a kol. vykázala pozitívna miera 26% u mužov a 55% u žien z 3842 pitiev v rokoch 1969 až 1977 v Nemecku [43]. Tieto štúdie uskutočnené v Nemecku ukazujú, že Nemecko môže byť krajinou so zvýšeným rizikom ochorenia žlčovými kameňmi. To isté platí pre Švédsko, Čile a bývalé Československo [29]. Posledné porovnanie globálnej prevalencie pochádza od Kratzera a kol., Ktorý na základe výsledkov sonografického a cholecystografického vyšetrenia prichádza s globálnym zoznamom. Podľa toho sa Nemecko v medzinárodnom meradle umiestňuje na prvej priečke s priemerom 19,7% (muži 0-35,2%; ženy 0-63,6%) (pozri tabuľku 2) [33]. Tabuľka 2: Prevalencia žlčových kameňov pri sonografických a cholecystografických vyšetreniach z [33]. 11
terminolaterálne k pažeráku, dolný koniec terminoterminálne anastomovaný k dvanástniku. Výhodou tohto postupu je, že na rozdiel od postupu Roux-Y je zachovaný duodenálny priechod. Tento variant rekonštrukcie sa používa najmä vtedy, keď nehrozí riziko predčasného recidívy v pylorickej časti a interpozícia jejuna môže prebehnúť bez napätia. Obr.8: Interpozícia podľa Longmireho z [35] 1.14 Cieľ klinickej štúdie Cieľom tejto klinickej štúdie bolo identifikovať všetkých pacientov z posledných 15 rokov (1986 - 2001), ktorí mali nádor žalúdka alebo pažeráka a ktorí postupovali podľa vyššie uvedených postupov. boli ošetrení na chirurgickom oddelení Univerzitnej kliniky v Düsseldorfe, kde sa skúmala otázka pooperačného vývoja žlčových kameňov po predchádzajúcej trunulárnej vagotómii. Možný vplyv duodenálneho priechodu na vývoj žlčových kameňov by sa mal tiež posúdiť podľa použitého variantu rekonštrukcie. 20
Stanovené frekvencie by sa potom mali porovnať s kontrolnými skupinami z porovnateľných štúdií, aby bolo možné vydať odporúčanie na odstránenie žlčníka v jednej operácii s potrebnou operáciou nádoru, ak sa potvrdí podozrenie na pooperačné nahromadenie ochorenia žlčových kameňov. 21. deň
2.5 Štatistické analýzy Štatistické analýzy klinických údajov sa uskutočňovali s verziou 10.0.5 softvéru SPSS pre Windows (SPSS Inc. 1998-1999). Okrem čisto popisnej štatistiky sa porovnanie číselných hodnôt na úrovni skupiny uskutočňovalo pomocou obojstranného t-testu podľa Fischera alebo analýzy rozptylu (ANOVA) s post-hoc korekciou pre viacnásobné porovnania podľa Bonferroniho. Medzi skupinami bol signifikantný rozdiel v dvoch charakteristikách s pravdepodobnosťou chyby 5% alebo menej (p 0,05). Billroth I Billroth II Longmire Roux-Y Esophagectomy with gastric pull-up N celkový pozitívny 1 (25,0%) 4 (19,0%) 13 (16,7%) 8 (16,3%) 26 kamenných nálezov negatívnych 2 (100,0 %) 3 (75,0%) 17 (81,0%) 65 (83,3%) 41 (83,7%) 128 kamenných nálezov N spolu 2 4 21 78 49 154 Tab. 8: Rozdelenie pozitívnych nálezov kameňov po operácii Postup Diagr. 1: Distribúcia pozitívnych dôkazov kameňa po chirurgickom zákroku 29
3.6 Žlčové kamene a duodenálny priechod Analýza počtu novodiagnostikovaných problémov so žlčovými kameňmi pooperačne vo vzťahu k prítomnosti alebo neprítomnosti duodenálneho priechodu viedla k porovnateľnej incidencii (16,7% a 17,1% prípadov s pozitívnou detekciou kameňov, pozri tabuľku 9. a diagram 2). Medzi týmito dvoma skupinami nebol štatisticky významný rozdiel (t-test, p> 0,05). Zachovaný prechod DD Zrušený prechod DD N celkovo pozitívny 12 (16,7%) 14 (17,1%) 26 nálezov kameňa negatívnych 60 (83,3%) 68 (82,9%) 128 nálezov kameňa N spolu 72 82 154 Tab 9: Distribúcia nálezov pozitívnych kameňov podľa stavu duodenálneho priechodu Diagr.2: Distribúcia nálezov pozitívnych kameňov podľa stavu duodenálneho priechodu 30
3.7 Žlčové kamene a pohlavie Analýza počtu pooperačne novodiagnostikovaných žlčových kameňov vo vzťahu k pohlaviu neodhalila štatisticky významný rozdiel medzi týmito dvoma skupinami (t-test, p> 0,05). Muž Ženský N spolu Pozitívne nálezy kameňa 20 (17,4%) 6 (18,2%) 26 Negatívne nálezy kameňa 95 (82,6%) 33 (81,8%) 128 N celkom 115 39 154 Tab. 10: Rozdelenie pozitívnych nálezov kameňa podľa pohlavia Diagr. 3: Rozdelenie pozitívnych nálezov kameňa podľa pohlavia 31
3.8 Žlčové kamene a vek Analýza počtu pooperačne novodiagnostikovaných žlčových kameňov v závislosti od veku vyšetrovaných pacientov ukázala incidenciu 15,2% až 17,9% vo všetkých vekových skupinách. Medzi týmito dvoma skupinami nebol žiadny štatisticky významný rozdiel (ANOVA s post-hoc Bonferroniho korekciou, p> 0,05). 60 a N celkovo pozitívny 5 (15,2%) 21 (17,9%) 26 nález kameňa negatívny 4 (100,0%) 28 (84,8%) 96 (82,1%) 128 nález kameňa N spolu 4 33 117 154 Tab.11: Distribúcia pozitívnych nálezov kameňa podľa veku Diagr. 4: Distribúcia pozitívnych dôkazov o kameňoch podľa veku 32 rokov
3.9 Žlčové kamene a nádorová entita Analýza počtu pooperačne novodiagnostikovaných žlčových kameňov v závislosti od nádorovej entity preukázala medzi skupinami výskyt 12,5% až 22,5%. Medzi skupinami nebol štatisticky významný rozdiel (ANOVA s post-hoc Bonferroniho korekciou, p> 0,05). Všetky karcinómy pažeráka a žalúdka boli spojené. Signetový krúžok CA Adeno-CA dlaždicový epitel Ostatné N celkový CA pozitívny 9 (22,0%) 8 (15,4%) 6 (16,2%) 3 (12,5%) 26 kamenné nálezy negatívne 32 (88,0%) ) 44 (84,6%) 31 (83,8%) 21 (87,5%) 128 nálezov kameňa N spolu 41 52 37 24 154 Tab. 12: Distribúcia pozitívnych nálezov kameňa podľa nádorovej entity Diagr. 5: Distribúcia pozitívnych dôkazov kameňa podľa nádorovej entity 33
3.10 Žlčové kamene a následné vyšetrenia Analýza počtu novo diagnostikovaných ochorení žlčových kameňov pooperačne vo vzťahu k metóde detekcie kameňov vyústila do výskytu 10% u diagnóz na základe záznamov alebo u rodinného lekára sonograficky (11,8%, respektíve 9,8% prípadov s pozitívnym výsledkom) Detekcia kameňov, pozri tabuľku 13 a diagram 6), ako aj incidencia, ktorá je dvakrát vyššia u pacientov, ktorí boli sonografovaní priamo v štúdii (22,8%). Z dôvodu rozdielu vo veľkosti medzi týmito tromi skupinami sa nedosiahla štatistická významnosť (ANOVA s post-hoc Bonferroniho korekciou, p> 0,05). Pozitívne nálezy kameňa Negatívne nálezy kameňa Pooperačná ultrazvuková kontrola vo Fakultnej nemocnici Düsseldorf Pooperačná ultrazvuková kontrola u rodinného lekára Pooperačná ultrazvuková kontrola ako súčasť štúdie N spolu 4 (11,8%) 4 (9,8%) 18 (22,8%) 26 30 (88,2%) ) 37 (90,2%) 61 (77,2%) 128 N celkom 34 41 79 154 Tab. 13: Rozdelenie pozitívnych nálezov kameňa podľa typu kontrolného vyšetrenia Napr. 6: Percento pozitívnych dôkazov kameňa podľa typu následného vyšetrenia 34
3.11 Žlčové kamene a interval sledovania Analýza počtu novo diagnostikovaných ochorení žlčových kameňov pooperačne vo vzťahu k dĺžke intervalu sledovania odhalila v skúmaných obdobiach incidenciu medzi 11,8% a 24,1%, pričom žiadne z nich nebolo štatisticky významné Rozdiel medzi skupinami (ANOVA s post-hoc Bonferroniho korekciou, p> 0,05). 5 a> 5 a až 10 a> 10 a N celkovo pozitívne 8 (12,9%) 14 (24,1%) 4 (11,8%) 26 kamenné nálezy negatívne 54 (87,1%) 44 (75,9 %) 30 (88,2%) 128 Kamenné nálezy N spolu 62 58 34 154 Tab. 14: Rozdelenie pozitívnych kamenných nálezov podľa dĺžky intervalu sledovania Pokr. 7: Rozdelenie pozitívnych nálezov kameňa podľa dĺžky kontrolného intervalu 35
3.12 Žlčové kamene a lokalizácia tumoru Analýza pozitívnych dôkazov kameňa vo vzťahu k lokalizácii operovaného tumoru nepreukázala štatisticky významný rozdiel medzi lokalizáciami tumoru. (ANOVA s post-hoc Bonferroniho korekciou, p> 0,05). Do inej kategórie lokalizácií patrili tie, ktoré sa prejavili vo viac ako dvoch anatomických oblastiach alebo boli systémové. Konkrétne išlo o 3 non-Hodgkinove lymfómy (1 MALT, 1 T-bunkový a 1 B-bunkový lymfóm), 4 gastrointestinálne mezenchymálne tumory (GIMT), z ktorých 3 boli v podkategórii gastrointestinálny stromálny tumor (GIST), tiež 2 včasné karcinómy žalúdka a 2 karcinómy žalúdka vo fundu, pričom druhý z nich sa pre malý počet prípadov nepovažuje za samostatnú skupinu. Lokalizácia ďalšie cardia antrum corpus distálny pažerák distálny pažerák a kardia celkovo pozitívny 2 7 6 3 8 0 26 nálezov v kameni negatívny 9 42 26 9 37 5 128 nálezov v kameni N spolu 11 49 32 12 45 5 154 Tab. 15: Distribúcia nálezov v primárnom kameni podľa lokalizácie nádoru Diagr. 8: Distribúcia nálezov primárnych kameňov podľa umiestnenia nádoru 36