Pooperačný výsledok operácie žalúdočných rukávov s implantáciou nenastaviteľného

Z chirurgickej kliniky, kliniky všeobecnej a viscerálnej chirurgie na Univerzite Albrecht-Ludwigs vo Freiburgu im Breisgau (lekársky profesor univerzitný profesor Dr. med. Dr. hc Ulrich T. Hopt) Pooperačný výsledok operácie žalúdočných rukávov s implantáciou nenastaviteľného silikónového krúžku INUUGURAL DISSERTATION na získanie Doktorandský titul na Lekárskej fakulte Univerzity Alberta Ludwiga vo Freiburgu i.br. V roku 2016 predstavila Natalie Hoffmann, narodená v Augsburgu

rukávov

Dekan: Prof. Dr. Kerstin Krieglstein 1. recenzent: PD Dr. 2. recenzent Jodok Fink: PD Dr. Arkadiusz Miernik Rok PhD: 2017 1

Na prvý úder žiaden dub nepadne. Nemecké príslovie venované mojej rodine

OBSAH OBSAH. I ZOZNAM SKRATIEK. III 1 ÚVOD. 5 1.1 ÚVOD. 5 1.2 ETIOLÓGIA obezity. 6 1.3 LIEČBA obezity. 7 1.3.1 Konzervatívna terapia. 8 1.3.2 Chirurgická terapia. 9 1.4 BARIATRICKÁ CHIRURGIA. 10 1.4.1 Jejunoileálny bypass. 11 1.4.2 Žalúdočný bypass. 12 1.4.3 Biliopankreatická diverzia (BPD). 13 1.4.4 Žalúdočný obal. 16 1.5 IMPLANTÁTY V BARIATRICKEJ CHIRURGII. 17 1.5.1 Žalúdočná bandáž. 17 1.5.2 Pruhovaný bypass žalúdka Roux-en-Y. 18 1.5.3 Gastrektómia s pruhovaným rukávom. 19 1.6 ŽIADANIE OTÁZKY. 23 2 MATERIÁL A METÓDY. 24 2.1 ZBER ÚDAJOV. 24 2.2 SPÔSOB OP. 24 2.3 KOLEKTÍV PACIENTA. 25 2.3.1 Dotazník. 25 2.3.2 Ideálna telesná hmotnosť (IBW). 26 2.3.3 Nadmerná strata hmotnosti (EWL) a nadmerná strata BMI (EBL). 26 2.3.4 Skóre BAROS. 27 2.4 ŠTATISTICKÉ POSTUPY. 29 2.5 SOFTVÉR. 30 3 VÝSLEDKY. 31 3.1 KOLEKTÍV PACIENTA. 31 i

3.2 PERIOPERATÍVNE ÚDAJE. 32 3.2.1 Trvanie operácie. 32 3.2.2 Komplikácie. 32 3.2.3 Stacionárna dĺžka pobytu. 33 3.3 HMOTNOSŤ. 33 3.3.1 BMI. 34 3.3.2 Nadmerné chudnutie. 35 3.3.3 Prekročená strata BMI. 37 3.4 BARIATRICKÉ NÁSLEDNÉ OPATRENIA. 38 3.5 SPOKOJNOSŤ. 39 3.6 CHOROBY SPOJENÉ S OP. 39 3.6.1 Zvracanie. 39 3.6.2 Spätný tok. 41 3.6.3 Dysfágia. 43 3.7 DIABETES MELLITUS. 44 3.8 ARTERIÁLNA HYPERTENZIA. 46 3.9 ĎALŠIE KOMBINOVANÉ CHOROBY SPOJENÉ S ADIPOSITASAMI. 3.9.1 Spánkové apnoe. 3.9.2 Bolesť kĺbov. 49 3.9.3 Lymfedém. 3.9.4 Astma. 51 3.10 BAROS SCORE. 52 4 DISKUSIA. 54 5 ZHRNUTIE. 65 ZOZNAM LITERATÚRY. 66 PRÍLOHA. 77 životopisov. CHYBA! OZNAČENIE TEXTU NIE JE DEFINOVANÉ. ĎAKUJEM. 89 ii

ZOZNAM SKRATIEK Obr. BMI BPD BPD-DS BLSG BRYGB alebo CHM CRP CT DAG DS EBL a kol. EW EWL GERD HbA1c IDF Obrázok Body-Mass-Index Biliopankreatická diverzia Biliopankreatická diverzia s duodenálnym prepínačom Pásmo laparoskopickým rukávom Gastrektómia Pásmo Roux-en-Y Žalúdočný bypass alebo Charrière Centimeter C-reaktívny proteín Počítačová tomografia Nemecká spoločnosť pre obezitu Duodenálny váhový spínač Prebytok BMI Nadmerné chudnutie Refluxná choroba pažeráka Glykohemoglobín ako dlhodobá hodnota glukózy v krvi Medzinárodná diabetická federácia iii

IBW kcal kg l LAGB LSG Ideálna telesná hmotnosť Kilokalórie Kilogram liter Laparoskopická nastaviteľná bandáž žalúdka Laparoskopická manžeta Gastrektómia µl Mikroliter m 2 metre štvorcové mg min. Mm mil. Milión NCEP OP PPI RYGB T2DM VBG WHO WCRF Miligram Minúty Milimeter Mililiter Milion Národný cholesterol Program Činnosť Inhibítor protónovej pumpy Roux-en-Y-žalúdočný bypass Diabetes mellitus Vertikálna bandážovaná gastroplastika Svetová zdravotnícka organizácia Svetová nadácia pre výskum rakoviny iv

ÚVOD 1.4.1 Jejunoileálny bypass Na základe vyššie uvedených pokusov a najmä skutočnosti, že eliminácia ilea viedla k významnému úbytku hmotnosti, sa jejunoileálny bypass stal prvou nezávislou operáciou. Obrázok 1 Jejunoileálny bypass 79. Nepriaznivé účinky operácie, ako sú hnačky, plynatosť, únava, vyčerpanie a hypokaliémia, sa považovali za prijateľné vedľajšie účinky 36. Predovšetkým však dlhodobé poškodenie zdravia spôsobené nedostatočným príjmom vitamínov a stopových prvkov viedlo k veľkej kritike tohto stavu. Postup. Z dôvodu zníženej absorpčnej vzdialenosti trpeli pacienti ťažkými hnačkami, artralgiou, obličkami a žlčovými kameňmi, cirhózou pečene, osteoporózou a ďalšími závažnými nedostatkami vitamínov a elektrolytov 48,88,109. Ďalšie pokusy o skrátenie absorpčnej vzdialenosti sa tiež ukázali ako neudržateľné z dôvodu vedľajších účinkov, takže chirurgický zákrok bol po prvýkrát zameraný na horný gastrointestinálny trakt. Jejunoileálny obchvat sa v dnešnej dobe už nepoužíva. 11

ÚVOD Obrázok 2 - žalúdočný bypass Roux-en-Y. 1.4.3 Biliopancreatic Diversion (BPD) Po prvýkrát Scopinaro na al. pri tomto postupe bolo odstránených asi 70% žalúdka a žalúdočný vývod pripojený k alimentárnej nohe pomocou anastomózy 98. Táto je pripojená k takzvanej biliodigestívnej nohe asi 75 cm pred Bauhinovou chlopňou a vedie tak k výrazne skrátená resorpčná vzdialenosť. Pretože na rozdiel od jejunoileálneho bypassu sa zabráni slepému koncu, dôjde k menej nesprávnemu tráveniu napriek oddeleniu oblastí príjmu potravy a uvoľňovania enzýmov. Skrátenie resorpčnej cesty je však stále značné, takže potenciálne vedľajšie účinky zodpovedajú jejunoileálnemu bypassu. To znamená, že pri tomto postupe je parenterálne nevyhnutná aj rozsiahla náhrada vitamínov a stopových prvkov. Pôvodne horizontálna žalúdočná resekcia sa uskutočňovala pozdĺžne v rámci ďalšieho vývoja tejto operácie, ktorá sa stala duodenálnym prepínačom (DS), a preto sa považuje za predchodcu dnešnej rukávovej gastrektómie. Hlavný rozdiel tohto variantu je 13

ÚVOD konzervácia pyloru, ktorá zabraňuje ulcerácii, zväčšuje reštriktívnu zložku a pôsobí proti dumpingovému syndrómu 51. Dlhodobé štúdie o BPD-DS s viac ako 2 000 pacientmi hlásili úbytok hmotnosti až o 75% nadbytočnej hmotnosti za pozorovacie obdobie 21 rokov 97. Rovnako ako v prípade žalúdočného bypassu je aj tu nevyhnutná celoživotná náhrada vitamínov a stopových prvkov. 14

ÚVOD A B Obrázok 3 A: Biliopankreatická diverzia podľa Scopinara s horizontálnou resekciou žalúdka 27. B: Biliopancreatická diverzia s duodenálnym prepínačom 28. Žalúdok sa resekuje vertikálne a zachováva sa pylorus. 15

ÚVOD 1.4.4 Žalúdok rukávov Žalúdok rukávov bol prvýkrát popísaný v roku 1988 Hessom a Hessom ako súčasť BPD ako DS. Z dôvodu pôvodne vysokej úmrtnosti na zákrok, ktorá bola približne 3%, sa zákrok neskôr rozdelil do dvoch samostatných krokov 68. Laparoskopická operácia žalúdočných rukávov (LSG) ako prvý z dvoch krokov dosiahla sama o sebe také dobré výsledky, že sa v roku 2003 použili ako nezávislý bariatrický zákrok. popísané 51,54,90. Jedná sa o medzisúčet pozdĺžnej resekcie žalúdka ako ďalší vývoj vertikálnej gastroplastiky podľa Masona 53. Zvyšný žalúdok na strane veľkého zakrivenia sa oddelí a odstráni pomocou zošívačky pozdĺž predtým vloženej kalibračnej sondy. Zvyšná žalúdočná sonda by mala mať zostávajúci objem približne 100 ml 40. Obrázok 4 - Rukávová gastrektómia. Väčšina pacientov dosiahla významné zníženie hmotnosti iba pomocou LSG. V mnohých prípadoch preto pôvodne plánovaná následná operácia (BPD-DS) nebola nutná. Priemerná dosiahnutá strata nadmernej hmotnosti (EWL) je okolo 60% 2. 16

ÚVOD až 60% v dôsledku dilatácie proximálneho vaku, migrácie väzov a problémov s portami 80. Obrázok 5 - Laparoskopická nastaviteľná bandáž žalúdka so systémom portov na reguláciu veľkosti výstupu vaku 9. 1.5.2 Pruhovaný žalúdočný bypass Roux-en-Y In Pokiaľ ide o RYGB, vychádzalo sa z toho, že obnovené zväčšenie žalúdočného vaku a pripojeného jejuna bolo príčinou obnoveného prírastku hmotnosti. Pokusy o spevnenie stehov použitím iných stehov neviedli k významnému zlepšeniu. Aby sa zabránilo takejto dilatácii, vyvinul Fobi silikónový krúžok, ktorý umiestnil okolo žalúdočného vaku ako ďalšiu obmedzujúcu zložku 41. 18

ÚVOD Obrázok 6 - Pásový bypass žalúdka Roux-en-Y 7. Pomocou tohto prídavku by sa mohla dosiahnuť EWL v priemere 85% do 4 rokov 65. Bhandari a kol. dokázali v retrospektívnej štúdii zverejnenej v roku 2016 preukázať, že pacienti s BRYGB v porovnaní s pacientmi s konvenčným bypassom Roux-en-Y po dvoch rokoch výrazne schudli a boli schopní lepšie udržiavať dosiahnutú hodnotu 15. 1.5.3 Pásikový návlek Gastrektómia Analogicky k BRYGB sa pozorovalo obnovené priberanie na váhe po pôvodne dobrom úbytku hmotnosti so zvyšujúcim sa počtom prípadov LSG 5,63,78. Miera revízií vrátane následných operácií, ako sú BPD-DS alebo RYGB, bola po 5 rokoch takmer 50% 52. Na potvrdenie podozrenia zo zodpovedného rozšírenia žalúdočnej sondy Karcz et al. u vybraných pacientov sa uskutočnilo počítačové tomografické stanovenie objemu tubulárnych žalúdkov. 20% pacientov malo objem vrecka> 300 ml. Podobné počty sa pozorovali po rukávovej gastrektómii ako súčasť BDP-DS 45,58. K migrácii došlo u 40% skúmaných pacientov 19

ÚVOD žalúdočnej sondy smerom k hrudnej časti 11. Je zaujímavé, že práve tieto migrované žalúdočné trubice boli menšie ako tie, ktoré boli ešte na svojom mieste 11. Bolo za to vinené prirodzené priestorové vymedzenie bránicou. Na základe BRYGB sa tubulárnym žalúdkom tiež začalo dodávať ďalšie obmedzujúce množstvo (bandážovaná laparoskopická rukávová gastrektómia, BLSG). Obrázok 7 - Gastrektómia s obväzovým rukávom 8. Vo Freiburgu sa zákrok prvýkrát uskutočnil v júni 2007 pomocou polyuretánového krúžku vyvinutého spoločnosťou Fobi (GaBP Ring Autolock, Bariatec, USA), ktorý sa implantoval 4 - 6 cm distálne od gastroezofageálneho spojenia 59 20

ÚVOD Obrázok 8 - GaBP Autolock, Bariatec 6. V sérii od Alexander a kol. Bol žalúdok rukávov vystužený 1,5 cm širokým pásom Alloderm (LifeCell, USA) v rovnakej polohe, spočiatku s pôvodne identickým úbytkom hmotnosti ako RYGB. Dlhodobé výsledky ešte neboli zverejnené. 2. Agrawal a kol. hlásené v kazuistike z roku 2010 o BLSG s nastaviteľnou žalúdočnou bandážou Heliogast (Helioscopie, Francúzsko) 1. Tento implantát je žalúdočná bandáž so subkutánne implantovaným portovým systémom, ktorý je pripojený k bandáži. Toto umožňuje neskoršiu reguláciu tlaku a priemeru pásu. Následné údaje k tejto záležitosti neboli zverejnené. Po počiatočných skúsenostiach s GaBP Ring Autolock a niektorých spontánnych otvoroch tohto implantátu prešla skupina Freiburg na MiniMizer Ring (Bariatric Solutions, Švajčiarsko), čo je implantát použitý v tejto štúdii. 21. deň

ÚVOD Obrázok 9 - MiniMizer Ring (Bariatric Solutions, Švajčiarsko) 49. V tejto práci bol v retrospektívnej párovej analýze skúmaný rozdiel medzi konvenčnou metódou a metódou s páskovými rukávmi, pokiaľ ide o udržanie úbytku hmotnosti. V súčasnosti neexistuje dostatok dlhodobých údajov, ktoré by umožnili platné porovnanie týchto dvoch metód. Ak by bol prínos BLSG zjavný v porovnaní s konvenčným postupom, v budúcnosti by mohli pacienti z dlhodobého hľadiska profitovať z trvale zvýšenej kvality života a remisie komorbidít spojených s obezitou. Cieľom tejto práce bolo zhromaždiť komparatívne údaje o oboch výkonoch z kolektívu pacientov s jedným centrom s ohľadom na operačné komplikácie, dlhodobý terapeutický úspech, komorbiditu a kvalitu života po dobu troch rokov po operácii. Zostáva preukázať, či sa BLSG môže etablovať ako nový štandard v bariatrickej bariatrickej chirurgii vo väčších kolektívoch pacientov a v obdobiach vyšetrenia. 22

ÚVOD 1.6 Otázka v Bolo možné dosiahnuť lepšie zníženie hmotnosti po troch rokoch pomocou BLSG v porovnaní s LSG? v Boli medzi postupmi významné rozdiely, pokiaľ ide o intra- a pooperačné komplikácie, trvanie chirurgického zákroku a dĺžku pobytu v nemocnici? v Bola BLSG schopná vyhnúť sa následným bariatrickým zásahom v prípade neuspokojivého chudnutia? v Vykazuje niektorý z postupov výhody, pokiaľ ide o komorbiditu vyvolanú obezitou, ako je arteriálna hypertenzia a diabetes mellitus? v Boli pozorované nejaké rozdiely v kvalite života medzi skupinami pacientov? 23

MATERIÁL A METÓDY Nadmerná strata BMI bola stanovená v jednotlivých časových bodoch. Referenčná hodnota pre normálny BMI bola stanovená na 25 kg/m2. BMI = telesná hmotnosť (kg) veľkosť tela (m 2) EW = telesná hmotnosť - IBW EWL (%) = akt predprípravnej hmotnosti. Hmotnosť EW X 100 predoperačný BMI akt. BMI EBL (%) = X 100 predoperačný BMI 25 2.3.4 Skóre BAROS Skóre BAROS bolo vyvinuté, aby bolo možné porovnávať výsledky bariatrických operácií. Parametre požadované na výpočet skóre sú strata hmotnosti, zmeny komorbidít spojených s obezitou a kvalita života 81. Posledné menované hodnoty boli kvantifikované pomocou dotazníka Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionnaire (pozri obrázok 10). Pacienti boli na to požiadaní v priebehu telefonického rozhovoru. 27

MATERIÁL A METÓDY 81 Obrázok 10 - Dotazník kvality života Moorehead-Ardelt: Tento dotazník bol použitý na stanovenie subjektívnej pooperačnej zmeny kvality života. 28

MATERIÁL A METÓDY Skóre BAROS bolo potom vypočítané pomocou obrázka 11: Obrázok 11 - Šablóna na výpočet skóre BAROS 81: Úbytok hmotnosti vo forme nadmerného úbytku hmotnosti (EWL), zlepšenie sprievodných ochorení a výsledok Dotazníky o kvalite života spoločnosti Moorehead-Ardelt. Ak je skóre 3 alebo viac, operácia sa považuje za úspešnú. 2.4 Štatistické metódy Na štatistické vyhodnotenie sa použilo počítačové rozhranie graphPad QuickCalcs (http://graphpad.com/quickcalcs/) a softvér GraphPad Prism 7.0. Použili sa tieto štatistické metódy: - Shapiro-Wilkov test na normálne rozdelenie radových alebo spojitých premenných29

MATERIÁL A METÓDY - Pre skupinové porovnanie, nepripojený t-test (λ) pre spojité a normálne distribuované premenné a Fisherov presný test (t) pre nominálne/binárne premenné - Mann-Whitneyov U-test (p) pre skupinové porovnanie non-normálne distribuovaných, spojitých premenných - Chi -Štvorcový test (c 2) pre pohotovostné tabuľky s viac ako 2 výsledkami z pravdepodobnosti chyby p