Postihnutie obličiek pri vaskulitíde a systémovom lupus erythematosus - PDF na stiahnutie zadarmo
Prehľad postihnutia obličiek pri vaskulitíde a systémovom lupus erythematosus Vaskulitída SLE: systémový lupus erythematosus Martina Pechula Thutova klinika pre nefrológiu Prehľad vaskulitídy: M. Wegener, mpa (mikroskopická polyangitída, Churgstraussov syndróm) Vaskulitída: M. Wegener, mpa (mikroskopická polyangitída, Churgstraussov syndróm) SLE: systémový lupus erythematosus SLE: systémový lupus erythematosus 1. prípad 1. prípad: objasnenie 52-ročný pacient JL: 7/2004 infekcia horných dýchacích ciest so zvýšenou BSR. Artralgia. 1/2005 AZ, zachrípnutie a dýchavičnosť. BD 155/90 mmHg, Hf 84/min., Kreatinínová proteinúria 0,84 g/d, kakao 122 U/ml 1
Močový sediment Močový sediment EM EC valec Zdroj: R. Russi, laboratórium na moč Zdroj: R. Russi, laboratórium na moč 1. prípad: objasnenie 1. prípad: objasnenie BD 155/90mmHg, Hf 84/min. Kreatinínová proteinúria 0,84 g/d, kakaa 122 U/ml BD 155/90 mmHg, Hf 84/min. Kreatinínová proteinúria 0,84 g/d, kakaa 122 U/ml 1. prípad: objasnenie biopsie obličiek BD 155/90 mmHg, Hf 84/min. Kreatinínová bielkovina v moči 0,84 g/d, kakao 122 U/ml 2
1. prípad: Objasnenie glomerulárnych zmien: globálne vs. segmentové BD 155/90 mmHg, Hf 84/min. Kreatinínová bielkovina v moči 0,84 g/d, canca 122 U/ml Globálna choroba Segmentálna choroba Glomerulárne zmeny: Difúzne vs. ohniskové? Difúzna choroba Ohnisková choroba Wegenerova choroba USA: 26 32 Wegenerova choroba 53 95 63 42 58 24 Prevalencia/1 000 000 osôb (15 rokov) 3
Epidemiológia Klasifikácia podľa veľkosti ciev Výskyt všetkých vaskulitídov (bez arteritídy obrovských buniek) 42/milión. Obyvatelia/r. 50% z nich je spojených s ANCA Laboratórium: zvýšené BSR, CRP, kreatinín (ev elektrolyty), anémia, leukocytóza (ev posun vľavo) Proteinúria: často nízky močový sediment Gaskin a Purey, 1998 Druhy RPGN (rýchla progresívna glomerulonefritída) Typická biopsia obličiek Typ 1: AntiGBM Typ 2: Imunitný komplex GN imunohistologický Typ klasifikácie 3: Pauciimmune GN UpToDate 2006 4
Biopsia obličky 1. prípad: Čírenie BD 155/90 mmHg, Hf 84/min. Kreatinínová bielkovina v moči 0,84 g/d, kakao 122 U/ml Diagnostická hodnota testov ANCA: Citlivosť MPO/PR3ANCA: Klinické obrázky Hagen EC. Všetko: Kidney Int. 1998 J. Charles Jennette a Ronald J. Falk terapia patogenézy Vaskulitída spojená s ANCA s postihnutím obličiek steroidy/cyklofosfamid p.o. Plazmaferéza pri hemoptýze a renálnej insuficiencii vyžadujúcej dialýzu (MEPE: Am JKidney Dis 2005: 46: 173) AntiGBM (Goodpasture) plazmaferéza/steroidy/cyklophofamid (Kidney Int 1996; 50: 1753) Bacon PA. N Engl J. Med. 2005; 352: 3302 5
Terapia: Vaskulitída spojená s ANCA Prognóza: Vaskulitída spojená s ANCA Weidner S. et al., NDT 2004; 19: 1403 Prežitie pacientov s prežitím obličky 1411 1411 D. Jayne et al. N Engl J Med. 2003 3. júla Prognóza: Prežitie pacientov s vaskulitídou spojenou s ANCA po: prípade 1: terapia a priebeh: funkcia obličiek vek steroidy/CYC AZA (spolu 2 roky) Max. prvý mesiac min. V prvom mesiaci kreatinín 88 µmol/l mikroalbuminúria Žiadny aktívny sediment AZ dobrý, BD dobre upravený Weidner S. et al., NDT 2004; 19: 14031411 Vyhliadková vaskulitída: Terapia S pribúdajúcimi poznatkami o patofyziológii tvorby polmesiaca som optimista v tom, že bude rozpoznaný relevantný patogenetický krok, pomocou ktorého bude možné v budúcnosti konkrétnejšie liečiť menej toxické látky. JC. Jennette, Kidney int. 2003 Smith a kol., Arthritis Rheum. 2006 6. augusta
Prehľad 2. prípad vaskulitídy SLE: systémový lupus erythematosus 34-ročný pacient A: 1992 ľavostranný pleurálny a perikardiálny výpotok, potom mikrohematúria (ANA 1: 2560, anti-DNA 1450): prednison 13 mesiacov. 1994 Interuptio 1996: Erytém motýľov, vypadávanie vlasov, opuchy viečok a opuchy dolných končatín B. BucklarKunz, Med.Pol. Prípad 2: Objasnenie a klinické vlastnosti Prípad 2: Biopsia obličky Test moču: Proteinúria/sediment moču nie sú aktívne Hypertenzia, CCL 27 ml/min., Proteinúria 3,7 g/d Biopsia obličiek: Difúzna čiastočne sklerotizujúca, mezangioproliferatívna GN s fokálnou, extrakapilárnou proliferáciou, kompatibilná s lupusovou nefritídou KTO IV MJ. Mihatsch: Patológia obličiek B. BucklarKunz, Med.Pol. Vysvetlenie: Renálne biopsie Glomerulárne poranenie: Difúzne vs. ohniskové mesangium HP. Difúzna choroba Marti Ohnisková choroba 7
Epidemiológia Prevalencia 30/100 000 obyvateľov Incidencia 5/100 000/rok. Systémový lupus erythematosus: u žien vo veku 1565 rokov je lupusová nefritída 610-krát pravdepodobnejšia ako u mužov. Deti a dospelí nad 65 rokov. Vyvážené monocygotické dvojčatá väčšinou ovplyvňovali postihnutie orgánov patogenézy pri postihnutí pečene SLE Neurolog. Príznaky zápal pohrudnice, perikarditída postihnutie obličiek vypadávanie vlasov Raynaudov syndróm lymfadenopatia motýľový erytém rôzne kožné zmeny všeobecné príznaky artralgia, artritída, tenosinovitits D Andrea a kol. Kidney Int 1996 Mannik a kol. J Rheumatol 2003 Typy RPGN (rýchla progresívna glomerulonefritída) Lupusová nefritída: Klasifikácia Typ 1: AntiGBM trieda I Trieda II Minimálna mezangiálna lupusová nefritída (LM normálna, patologická IF) Mesangiálna proliferatívna lupusová nefritída Trieda IIIA Fokálna lupusová nefritída: aktívne lézie Typ 2: Imunitný komplex GN Klasifikácia Trieda IIIC Trieda IV (S/G) Ohnisková lupusová nefritída: chronické neaktívne lézie Difúzna lupusová nefritída typu 3: Pauciimunitná GN Trieda V Trieda VI Membranózna lupusová nefritída Pokročilá sklerotizujúca lupusová nefritída JJ Weening. JASN 2004, Kidney Int. 2004 8
2. prípad: Objasnenie a klinika Klinika Test moču: Proteínúria/sediment moču nie je aktívny hypertenzia, CCL 27 ml/min., Proteinúria 3,7 g/d Príznaky BD II Mesangial III Fokalprolif. IV Difúzny plod. +/Možné zlyhanie obličiek, nefrotické. Syndróm V membránový nefr. Syndróm + VI pokračoval Skleróza. NI + biopsia obličky: Difúzna čiastočne sklerotizujúca, mezangioproliferatívna GN s fokálnou, extrakapilárnou proliferáciou, kompatibilná s lupusovou nefritídou WHO IV proteinúria g/d prognóza sedimentu 1 dobrá 3 zlá Laboratórne nálezy 2. prípad: Terapia a priebeh Terapia cykloposfamidovými šokmi/prednizónom p.o. 6 mesiacov, potom liečba azatioprinom, ACE inhibítorom 1997-2003 stabilná, slabá compliance liečiva 2004/2005 po vynechaní potratu: reaktivácia lupusu, nakoniec zmena z azatioprinu na mykofenolátmofetil V súčasnej dobe: stabilná s BP 110/70mmHg, KreaCl 20ml/min. Chceš mať deti? Terapia lupusovej nefritídy Terapia lupusovej nefritídy Terapia lupusovej nefritídy pripomína skôr umenie ako vedu Falk RJ. NEJM 2000 Gourley MF a kol .: Ann Int. Med. 1996 9
Terapia lupusovej nefritídy Terapia lupusovej nefritídy D.Adu. Kidney Int. 2006 23. augusta Lewis et al.: NEJM 1992 Pre terapiu refraktérnu lupusovú nefritídu: zvážte použitie vysokých dávok cyklofosfamidu SLE: Terapia SLE: T a MMF U pacientov s lupusom dostávajúcich MMF významne zlepšili mieru prežitia zosnulých darcovských štepov. Pri kontrole niekoľkých známych rušivých vplyvov sme preukázali 24% zníženie straty štepu pri použití MMF. Cenzúra smrti pacienta ako príčina straty štepu odhalila podobný nález. To, či toto zlepšenie prežitia štepu súvisí s činnosťou MMF proti rekurentnej LN alebo nie, zostáva ešte len uvidieť. V našej analýze však celková populácia transplantátov mala 49% zníženie straty štepu u transplantovaných zosnulých darcov a 41% zníženie straty štepu u transplantátov žijúcich darcov. Preto sa zdá, že priaznivé účinky MMF v skupine s lupusom nesúvisia s aktivitou MMF proti SLE. Smith a kol., Arthritis Rheum. 2006 Aug. Bunnapradist et all. Transpl. 2006 September. Zhrnutie 1 Glomerulopatie: patológia a etiológia Zhrnutie 2 Myslenie a reakcia na systémové ochorenia Cielená diagnostika Močový sediment: rýchly, lacný a zmysluplný cieľ pre biopsiu obličky Manažment liečby Marti HP et al, 2003 10
Zhrnutie 3 Záver Včasné zahájenie liečby zlepšuje prognózu. Liečba chronických chorôb Rf (hypertenzia, hypercholesterolémia) KONIEC 11