Praktický prístup pri obštrukčnom syndróme spánkového apnoe u detí
Praktický prístup v detskom syndróme obštrukčnej spánkovej apnoe
Prvýkrát zverejnené: 28. decembra 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Pedi.52.4.2018.2154
Abstrakt
Obštrukčná spánková apnoe (OSA) je jedným z spánkových porúch dýchania s pediatrickou prevalenciou medzi 1% a 5%. Hypertrofia adenoidov a mandlí spolu s obezitou sú najčastejšími príčinami u detí. OSA by sa nemalo zanedbávať, pretože potenciálny vplyv na kardiovaskulárne, neurokognitívne, behaviorálne a metabolické systémy je značný. Od poruchy dospelých sa líši epidemiológiou, rizikovými faktormi, diagnostickými kritériami a terapeutickým prístupom. Zlatým štandardom pre diagnostiku je polysomnografia. U malých detí je to však ťažké vykonať, takže sa používajú alternatívne diagnostické metódy. Polysomnografia je vyhradená pre vybraných pacientov. Tento príspevok sumarizuje niektoré klinické aspekty, rizikové faktory, diagnostické metódy a princípy liečby, ktoré sú základom OSA.
Zhrnutie
Syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe (SASO) patrí do skupiny respiračných patológií spojených so spánkom, s prevalenciou v pediatrii 1 - 5%, ktorá má ako hlavnú príčinu u detí aden tonzilárnu hypertrofiu a obezitu. Kvôli komplikáciám, ktoré môže spájať, kardiovaskulárne, neurokognitívne, behaviorálne a metabolicky, ide o patológiu so značnou chorobnosťou a nemala by sa zanedbávať. SASO u detí sa líši od dospelých v epidemiológii, rizikových faktoroch, diagnostických a liečebných kritériách. Zlatým štandardom pre diagnostiku je polysomnografia. U malých detí je to však často ťažké vykonať, preto sa na účely včasnej diagnostiky používajú alternatívne diagnostické metódy, pričom pre vybrané prípady je vyhradená polysomnografia. Tento príspevok sumarizuje niektoré aspekty, ktoré sú základom porozumenia syndrómu obštrukčnej spánkovej apnoe u detí, rizikových faktorov, diagnostiky a princípov liečby.
Syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe (OSAS) je charakterizovaný epizódami úplnej alebo čiastočnej obštrukcie horných dýchacích ciest počas spánku, ktorá často vedie k fragmentácii spánku a abnormalitám výmeny plynov, ako je epizodická hypoxia alebo prerušovaná hyperkapnia. Na rozdiel od centrálneho spánkového apnoe, pri ktorom sú dýchacie pohyby nedetegovateľné s prerušením prúdenia vzduchu, je v systéme SASO zastavenie prúdenia vzduchu sprevádzané pretrvávaním dychového úsilia. Diagnostický a terapeutický prístup k SASO u detí sa do značnej miery líši od dospelých. Neliečené SASO môže negatívne ovplyvniť rast a kognitívny a emocionálny vývoj dieťaťa, spájať ťažkosti s učením a správaním, ako aj významné kardiovaskulárne komplikácie (1) .
Chrápanie je bežné v detstve a vyskytuje sa asi u 10% detí vo veku od 2 do 8 rokov (2). Prevalencia OSAS u detí sa odhaduje na 1-5%. Môže sa vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale častejšie medzi 2 a 6 rokmi (3) .
Hlavné sekundárne komplikácie OSAS sa zameriavajú na kardiovaskulárny systém a neurokognitívny vývoj. Časté epizódy čiastočnej alebo úplnej obštrukcie horných dýchacích ciest, ktoré spôsobujú prerušovanú hypoxiu a hyperkapniu, ako aj zmeny vnútrohrudného tlaku spôsobujú nerovnováhu v autonómnej kontrole neurónov sprostredkovanú centrálnymi alebo periférnymi baroreceptormi a chemoreceptormi so zavedením pľúcnej hypertenzie a arteriálnej hypertenzie. prestavba srdca a endoteliálna dysfunkcia. U detí je pľúcna hypertenzia menej častá, v ťažkých a neliečených formách (2,8) .
Spolu s kardiovaskulárnymi komplikáciami hypoxia tiež vyvoláva endokrinologické a metabolické zmeny, ako je hyperinzulinémia a hyperglykémia (1) .
Neurokognitívne je SASO spojené s externalizovanými abnormalitami správania vo forme agresie, impulzivity, hyperaktivity, porúch správania alebo spojené s podráždenosťou, emočnou nestabilitou, nízkou toleranciou frustrácie, úzkosťou, ťažkosťami so sústredením alebo zlým školským výkonom (1,9). Je dôležité považovať SASO za diferenciálnu diagnostiku pri vyšetrovaní detí s poruchami správania alebo poruchou pozornosti a hyperaktivitou (ADHD), pretože sa môžu príznaky výrazne prekrývať.
Hodnotenie SASO pozostáva z niekoľkých po sebe nasledujúcich etáp.
Anamnéza musí byť podrobná, pokiaľ ide o rizikové faktory pre SASO, ako aj nočnú alebo dennú symptomatológiu, s osobitnou pozornosťou venovanou týmto aspektom: prítomnosť chrápania, pauzy v dýchaní s trvalou respiračnou námahou, nepokojný spánok, nočné pomočovanie, poruchy pozornosti a správania. Bola vyvinutá séria dotazníkov zameraných na charakteristiky, ktoré sa bežne vyskytujú pri poruchách spánku spojených s hypoventiláciou. Aj keď môžu byť užitočné, nie sú dostatočné na podporu pozitívnej diagnózy. Môžu sa tiež použiť na hodnotenie kvality života po začatí liečby.
Klinické vyšetrenie môže byť bežné alebo môže poskytnúť informácie, priamo alebo nepriamo, o zvýšenej odolnosti horných dýchacích ciest. Ako bolo uvedené vyššie, obezita je rizikovým faktorom pre OSAS a hypotrofia hmotnosti môže byť znakom predĺženého vývoja. Osobitná pozornosť sa bude venovať vyšetreniu kraniofaciálnych abnormalít, nosovej dutiny a ústnej dutiny, identifikácii anatomických chýb, prejavov akútneho zápalu a adenoamygdalskej hypertrofie. Poloha uvuly vo vzťahu k jazyku sa hodnotí podľa Mallampatiho klasifikácie, ktorá poskytuje odhad stupňa obštrukcie v orofaryngu. Táto klasifikácia je založená na vizualizácii štruktúr, s otvorenými ústami a jazykom v maximálnom výčnelku, ktoré sú popísané v štyroch triedach: trieda I (stĺpy hltanu, uvula a mäkké podnebie sú viditeľné v celom rozsahu), trieda II (sú viditeľné iba mäkké podnebie a uvula), trieda III (je viditeľné iba mäkké podnebie) a trieda IV (tiež nie je viditeľné mäkké podnebie) (10) .
Môžu byť užitočné paraklinické vyšetrenia na identifikáciu rizikových faktorov OSAS alebo jeho komplikácií: EKG, ultrazvuk srdca, vyšetrenie funkcie štítnej žľazy, počítačová tomografia alebo nukleárna magnetická rezonancia (na identifikáciu presného miesta prekážky alebo na identifikáciu kraniocerebrálnych malformácií). ).
Polysomnografia (PSG) je zlatým štandardom v diagnostike porúch dýchania spojených so spánkom. Jedná sa o komplexné neinvazívne vyšetrenie, ktoré zahŕňa elektroencefalogram (EEG), elektrokardiogram (EKG), elektromyogram (EMG), nazálny prietok vzduchu, torako-brušné pohyby, elektrookulogram (EOG), pulznú oxymetriu, kapnografiu a kamerový dohľad. Na základe anamnestických a klinických údajov je stanovená indikácia na vykonanie PSG pre pozitívnu diagnózu OSAS, ale tiež na vyhodnotenie závažnosti a následných terapeutických rozhodnutí. PSG má obmedzenú prístupnosť, je drahá a vyžaduje odborné vyšetrenie (7). Respiračná polygrafia (RP) je PSG bez monitorovania EEG, EMG, EOG, je dostupnejšia a ľahšie použiteľná. To je v niektorých centrách akceptované ako metóda diagnostiky OSAS, existuje však riziko podcenenia respiračných udalostí (11). Diagnostickou alternatívou, ak nie sú k dispozícii PSG a PR, je nočná pulzná oxymetria. Má nízku špecificitu pre diagnostiku SASO u detí a falošné negatívne výsledky sú bežné. Podľa McGillových kritérií sa ≥3 desaturácie najmenej 4% a ≥3 desaturácie pod 90% považujú za abnormálne (1) .
V tabuľke 1 sú zhrnuté hlavné udalosti zdokumentované v správach PSG. Na rozdiel od dospelých, kde sú udalosti definované ako trvanie ≥ 10 sekúnd, pediatrické kritériá predpovedajú, že by mali trvať ≥ 2 dýchacie cykly (čo môže byť menej ako 10 sekúnd, najmä u kojencov a malých detí). Medzi udalosti zachytené PSG môžu patriť: apnoe, hypopnoe, RERA (vzrušenie súvisiace s respiračným úsilím), mikrobudenie, chrápanie, zmeny polohy tela, pohyby končatín (7) .
Na pozitívnu diagnózu a hodnotenie závažnosti SASO sa používajú nasledujúce parametre:
Index apnoe-hypopnoe (IAH), čo predstavuje celkový počet apnoe a hypopnoe zaznamenaných v čase záznamu.
Index respiračných porúch (RDI), definované počtom apnoí, hypopnoe a RERA v pomere k času spánku.
Diagnostické kritériá pre SASO v pediatrii sa líšia od kritérií u dospelých. Podľa Americkej akadémie spánkovej medicíny tieto zahŕňajú klinické kritériá a polysomnografické kritériá uvedené v tabuľke 2 (12). SASO by sa malo odlišovať od primárneho chrápania, ktoré nie je spojené s obštrukčným spánkovým apnoe, mikrobudeniami alebo abnormalitami krvných plynov.
Podľa IAH možno hodnotiť závažnosť SASO. Uvažuje sa preto, že IAH medzi 1 a 4,9 zahŕňa SASO v miernej forme, medzi 5 a 9,9, v miernej forme a hodnoty nad 10, v ťažkej forme. Tieto hodnoty sa vyberajú na základe údajov pozorovaných v praxi (1) .
Rozhodnutie o začatí liečby a výber terapie závisia od veku dieťaťa, pridružených komorbidít, prítomnosti rizikových faktorov, klinických príznakov a výsledku PSG. Všeobecne sa odporúča špecifický liečebný zásah, ak je IAH> 5 alebo ak sú respiračné príhody spojené s desaturáciou (1,8) .
Chudnutie u pacientov s nadváhou alebo obezitou a hygiena spánku sú nevyhnutné. Je potrebné vyhnúť sa expozícii pneumalergénom, pretože to môže ďalej spôsobiť upchatie nosa a zvýšený odpor horných dýchacích ciest. Podávanie topických kortikosteroidov, intranazálne, môže znížiť veľkosť adenoidných vegetácií v prípade sezónnych alergií a dočasne spôsobiť pozitívne výsledky v prípade mierneho alebo stredne ťažkého OSAS ako alternatívnej liečby k adenonzonexektómii bez eliminácie potreby chirurgického zákroku (8). .
Adenoamygdalektómia je indikácia prvej línie pre deti so hypertrofiou SASO a adeno-amygdaly (podľa Americkej pediatrickej akadémie). Úspešnosť tohto terapeutického zákroku u detí s normálnou hmotnosťou bez ďalších komorbidít je 75%. Riziko zvyškového SASO je zvýšené v prípade obezity, závažného SASO s IAH> 20/h, mallampatiho skóre vysokej triedy, astmy, kraniofaciálnych abnormalít, neuromuskulárnych ochorení a súvisiacich chromozomálnych abnormalít (1,8) .
Vo vybraných prípadoch, a najmä u detí so zvyškovým SASO po operácii alebo u tých, ktoré nemajú významnú hypertrofiu adenoamygdalalu, sa môže na nočnú hypoventiláciu použiť neinvazívna ventilácia s pozitívnym tlakom (kontinuálna - CPAP alebo bilevel - BiPAP), tzv. účelom udržania priepustnosti horných dýchacích ciest, zlepšenia zostatkovej kapacity pľúc a zníženia dychovej námahy. Ventilácia v systéme BiPAP je obzvlášť užitočná v prípade pretrvávajúcej nočnej alveolárnej hypoventilácie s hyperkapniou, ktorá je bežnejšia pri neuromuskulárnych ochoreniach, kraniofaciálnych syndrómoch, ako aj pri syndróme obezity-hypoventilácie (1,7). V prípade asociácie nočnej hypoxémie súvisiacej so SASO sa môže kyslíková terapia kombinovať počas noci až do definitívneho terapeutického prístupu, ktorý je nevyhnutný na sledovanie PSG na detekciu hyperkapnie. Je dôležité poznamenať, že nočná kyslíková terapia zmierňuje hypoxémiu, ale nezabráni upchatiu horných dýchacích ciest spojenému so spánkom, mikro-prebudením alebo dychovým úsilím.
U detí s diagnostikovanými vrodenými syndrómami, kraniofaciálnymi abnormalitami, mukopolysacharidózou alebo neuromuskulárnymi ochoreniami sa OSAS vyvíja viacerými mechanizmami, ktoré si často vyžadujú ďalšiu operáciu (oromaxilofaciálna chirurgia, faryngoplastika). Tracheotómia je vyhradená pre závažné prípady.
Konflikt záujmov: Autor prehlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.