Pre mňa je prvým zámerom laparoskopický prístup, a ak je indikovaný, laparoskopia SILS
Aby mohol svojim pacientom pri operácii poskytnúť to, čo chcú - rýchle zotavenie, minimálne komplikácie, krátka hospitalizácia a kozmetické výsledky, zvolil doktor Bogdan Barta vždy minimálne invazívny chirurgický prístup. Pre primára chirurga Dr. Barty, primára chirurgického oddelenia Euroclinic Hospital, je prvým chirurgickým zámerom laparoskopia, a ak je to indikované, laparoskopia SILS. Prostredníctvom metódy SILS sa operácia vykonáva prostredníctvom jediného prirodzeného otvoru tela - „pupočnej jazvy“, čím sa v maximálnej možnej miere rešpektuje telesná integrita.
V Rumunsku je Dr. Bogdan Barta chirurgom s najväčšími skúsenosťami s laparoskopiou SILS
Veľký objem operácií znamená skúsenosť a skúsenosť znamená lepšie výsledky pre pacienta. Od roku 2012, keď sa vrátil k lekárskej praxi v Rumunsku, vykonal Dr. Barta v nemocnici Euroclinic Hospital viac ako 850 laparoskopických operácií cez pupok technikou SILS. Je to značný počet zásahov, v porovnaní so skúsenosťami iných tímov v zahraničí. Aj keď sú výhody zrejmé, aj v porovnaní s klasickou laparoskopiou, v Rumunsku existuje niekoľko odborníkov, ktorí sa touto technikou zaoberajú. Zatiaľ je väčšina operácií vykonaných týmto spôsobom určených na odstránenie žlčníka - laparoskopická cholecystektómia SILS, existujú však aj ďalšie indikácie.
Ste prvým chirurgom, ktorý zaviedol v Rumunsku laparoskopický prístup SILS a ako jeden z mála ho praktizuje v našej krajine. Kde ste sa túto techniku naučili a ako sa ďalej rozvíjala/rozširovala, možno aj u nás?
Nie som presvedčený, že som prvý, aj keď je to možné, ale rozhodne verím, že mám vykonaných najväčší počet zákrokov SILS. Videl som túto techniku v Belgicku, kde som pracoval 2 roky a neskôr, v roku 2011, som absolvoval kurz u lekára, ktorý vynašiel špeciálny prístroj na tento postup, Dr. Giovanni Dapri, prístroj, ktorý používam stále, aj keď mám prispôsobil a mierne pozmenil techniku. Je veľmi zaujímavé, že tento chirurg, krátko po kurze, ktorý som absolvoval v Bruseli, bol v tejto súvislosti pozvaný na prednášku na Kongres Rumunskej asociácie pre endoskopickú chirurgiu v Bukurešti. Úprimne som veril, že táto technika sa v Rumunsku stane rutinou v nasledujúcich 5 rokoch. Nebolo to tak.
Napriek zjavným výhodám je metóda v Rumunsku zavedená málo a chirurgovia ju uplatňujú príliš málo. Prečo?
Aj keď je to pre mňa rutinný postup, nebudem tvrdiť, že je to ľahký postup; musíte si zvyknúť, vymaniť sa z pohodlia klasickej laparoskopie s nástrojmi usporiadanými na diaľku a prispôsobiť sa relatívne malému priestoru, pupočnej dierke, aglomeráciou nástrojov a implicitne menej dostatočnými pohybmi. Nemám však vysvetlenie, prečo sa táto metóda v Rumunsku nepoužíva vo väčšej miere.
Ako často sa aplikuje vo Francúzsku, Belgicku - západnej Európe, kde ste sa túto metódu naučili a praktizovali? Je to pravidlo alebo výnimka - pravdepodobne v patológii žlčníka?
Na významných európskych a amerických univerzitách, prinajmenšom z hľadiska biliárnej patológie, existuje veľa príkladov chirurgov, ktorí používajú metódu SILS. Ani tam nejde o rutinný postup, ale rovnako ako u nás to nie je ani tak vzácnosť. Dnes neexistuje medzinárodný chirurgický kongres bez sekcie zameranej na SILS. Existujú aj príklady chirurgov (samozrejme, hovoríme o referenčných centrách, ako je Štrasburg), ktorí rozšírili indikácie postupu SILS pre onkologickú patológiu hrubého čreva a bariatriu.
Ako vidíte budúcnosť SILS v chirurgii?
Všeobecne platí, že chirurgia je oblasť, ktorá nestojí na mieste. Stala sa veľmi závislou od vysoko výkonných zariadení a od toho, ako výrobcovia, samozrejme na návrh chirurgov, prichádzajú s pokročilými technickými návrhmi natrvalo, som pevne presvedčený, že táto technika bude zdokonalená a bude mať technickejšie riešenia. SILS skôr či neskôr vstúpi do obvyklého arzenálu laparoskopického chirurga.
Ako sa objavila metóda SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery)?
SILS alebo laparoskopická chirurgia pomocou jediného pupočníkového rezu sa objavili na pozadí prirodzeného vývoja chirurgického zákroku, ktorý chcel čo najviac rešpektovať telesnú integritu. Spočiatku boli z túžby po čo najmenšej invazívnosti navrhnuté zákroky NOTES (endoskopická chirurgia s otvorom v ústach), ktorých cieľom bolo vykonať rôzne resekcie vnútrobrušných orgánov bez brušného rezu; nástroje boli zavedené do transorálneho brucha, ako pri endoskopii hornej časti tráviaceho traktu, pomocou rezu urobeného v žalúdku, alebo transvaginálneho rezu cez pošvu, posledná možnosť je samozrejme možná iba u žien.
Tieto metódy chirurgovia neschválili, pretože predstavovali pre pacienta neprijateľné riziká a vyžadovali veľmi komplikované vybavenie a namáhavú techniku. Na pozadí tohto zlyhania, ale pri zachovaní konceptu NOTES, sa objavil tento návrh - SILS, aby sa laparoskopické nástroje zavádzali iba cez pupok, túto dieru, ktorá bola, skôr ako sme sa narodili, skutočnou dierou, kadiaľ prechádzala pupočná šnúra. Túto dieru dokonca nazývame „pupočná jazva“ a pre mňa je to ideálne miesto na prístup do brušnej dutiny.
Aké sú výhody SILS - v porovnaní so štandardnou laparoskopickou chirurgiou a možno klasickou otvorenou chirurgiou?
Výhodou je práve čo najväčšie dodržiavanie telesnej integrity; veľmi malý rez v pupku vám dnes umožňuje vykonávať operácie, ktoré sa v klasickej verzii robili veľmi veľkými rezmi - nezabudnite na nepekný a komplikovaný pravý subkostálny rez - s dlhými hospitalizáciami alebo ktoré sa v klasickej laparoskopickej verzii robia o 3 -4 alebo viac rezov 5 alebo 10 mm.
Najväčšia výhoda tohto minimálne invazívneho laparoskopického zákroku, ktorý sa netýka iba estetickej zložky, ktorú vysoko oceňujú nielen mladí, ale aj aktívni ľudia, spočíva v mimoriadne rýchlom pooperačnom zotavení. Pacient operovaný počas dopoludnia sa zmobilizuje, naje a verí, že najmenej 75% z nich by mohlo byť v ten istý večer prepustených. Pacienti s operáciou SILS sú zatiaľ prepustení 2. deň po operácii. Pooperačne nie sú potrebné žiadne väčšie lieky proti bolesti alebo iným symptómom a keďže je človek schopný sa pooperačne rýchlo mobilizovať, všetky funkcie tela sa po operácii, ktorá je, chtiac či nechtiac, stresujúca, rýchlejšie normalizujú. pre telo. Rýchla sociálna reintegrácia pacienta je tiež dôležitým prínosom intervencie v čase, keď je práca často dôležitejšia ako zdravie.
Aké zákroky sa vykonávajú laparoskopickou metódou SILS?
Hlavnou indikáciou je laparoskopická cholecystektómia SILS - odstránenie žlčníka, a to pri chronických formách žlčových kameňov aj pri komplikovaných formách s akútnou cholecystitídou. V nemocnici Euroclinic týmto zákrokom bežne liečim obe stavy.
Ďalej vykonávame apendektómiu SILS, cystektómiu vaječníkov, sterilizáciu vajíčkovodov, intraabdominálne biopsie, resekcie pooperačných zrastov, pretože ide o zákroky, ktoré sú pre tento typ prístupu veľmi vhodné.
A v neposlednom rade používame na diagnostické účely laparoskopiu SILS, pokiaľ je to indikované.
Koľko percent z 850 druhov laparoskopických operácií znamenali rôzne typy zásahov?
Viac ako 95% prípadov predstavovala laparoskopická cholecystektómia SILS, chronická aj akútna. Zvyšok je daný vyššie uvedenými patológiami.
Vysvetlite techniku laparoskopickej cholecystektómie SILS, z ktorej v podstate pozostáva?
Po prerezaní kože, striktne pri pupku, pripravte priestor nad svalom, urobte balón (zavedenie CO2 do brušnej dutiny) a vložte optický trokar (cez ktorý uvidím, pomocou fotoaparátu, vnútrobrušný) a 2 pracovné nástroje ktoré mi umožňujú vykonať zásah - tieto 2 nástroje sú konkrétne nástroje, zakrivené, nie rovné, čo dáva šancu rešpektovať do istej miery princíp triangulácie. Po excízii žlčníka sa za rovnakých technických a bezpečnostných podmienok ako v klasickej laparoskopii žlčník odstráni otvorom, do ktorého sa vložila komora do brušnej dutiny, a po uzavretí/zašití týchto malých svalových defektov sa pupok zotaví vrátane jeho konkávnosti pomocou a vlastný zákrok, a neskôr sa mi na tejto úrovni podarí „skryť“ pooperačnú jazvu.
SILS sa môže aplikovať aj pri resekcii nádoru?
Teoreticky áno. V praxi je to veľmi komplikované, pretože napríklad na resekciu nádoru hrubého čreva, ktorú obvykle vykonávam laparoskopiou, je potrebných minimálne 4 - 5 pracovných výmen, teda nástrojov umiestnených na rôznych miestach brucha; ak by sme operovali metódou SILS, znamenalo by to aglomeráciu nástrojov cez jediný otvor. Existujú návrhy tohto typu od západných chirurgov pre kolektómie SILS alebo bariatrické intervencie SILS. Uvidí sa v budúcnosti, či sa tieto návrhy dajú vo veľkej miere uplatniť v praxi.
SILS sa tiež vykonáva na diagnostické účely?
Áno, aj v ére veľmi pokročilých zobrazovacích testov (CT, MRI, PET-CT atď.) Stále existujú situácie, v ktorých sa nám nepodarí dosiahnuť diagnózu bez ohľadu na to, koľko vyšetrení vykonáme. Príkladom je syndróm bolesti brucha nešpecifikovanej etiológie, kde má laparoskopia veľmi dobrú diagnostickú hodnotu a neskôr samozrejme aj terapeutickú.
SILS veľmi dobre reaguje na túto potrebu dosiahnuť diagnózu, pri ktorej neinvazívne vyšetrenia zlyhali, a môže súčasne poskytnúť chirurgické riešenie s minimálnym poškodením pacienta.
Ako vyzerá jazva po operácii SILS?
Ak sa niekoľko týždňov po operácii, keď dôjde k úplnému vyliečeniu, niekto pozrie na bruško pacienta, ktorý bol operovaný pomocou SILS, neuvedomí si, že podstúpil operáciu. Jazva je prakticky skrytá v konkávnosti pupka a zvyčajne nepresahuje jeho okraje.
Ako reagujú pacienti po operácii SILS, prípadne keď vidia, ako sa cítia, ako vyzerá jazva atď.
Pacientov tento návrh, ktorý predložia pred operáciou, samozrejme teší, ale sú veľmi prekvapení a spokojní, keď zistili, že všetko, čo sme im povedali na predoperačnej konzultácii, súvisí s výskytom pupka a variantom zotavenia skutočne pooperačnom vývoji.
Aké sú limity metódy? Keď sa nedá použiť alebo sa k nemu nesmie priblížiť?
Obmedzenia metódy sú dané skutočnosťou, že SILS nerešpektuje štandardný princíp klasickej laparoskopickej chirurgie, a to princíp triangulácie. Boli sme naučení, že 3 alebo 4 trokary/nástroje, ktoré vložíme do brucha, aby sme mohli pracovať zvonku, ako v balóne, musia byť umiestnené podľa vrcholov trojuholníka. Teoreticky cez jednu dieru nemôžete pracovať s 3-4 dlhými klasickými nástrojmi.
Procedúru preto nemožno použiť, keď potrebujete mať nástroje na mnohých častiach brucha, napríklad pri laparoskopickej onkologickej chirurgii. V biliárnej chirurgii sa nemôžete uchýliť k SILS, ak musíte preskúmať žlčovod, a v urgentnej chirurgii by mal SILS používať iba ten, kto má špeciálne skúsenosti s SILS.
Aké sú riziká?
Riziká sú veľmi malé, pretože najhoršou „vecou“, ktorá sa môže stať, je zaviesť ďalšie trokary/nástroje, tj „prejsť“ na klasickú laparoskopiu. Ak sme predtým, keď sme robili klasické laparoskopické operácie, ktoré nefungovali, museli sme prevádzať, „otvárať“ pacienta, dnes v SILS konverzia spočíva iba v prechode na klasickú laparoskopiu, teda na operáciu niekoľkými minirezmi.
Minimálny nedostatok, povedal by som - podľa mojich skúseností sú extrémne zriedkavé prípady, keď potrebujem prejsť zo SILS na klasickú laparoskopiu. Niekedy je potrebné nechať odtok, aby ste boli svedkami toho, čo sa stane po operácii, a potom urobím ďalší 3-4 mm rez, kde je vložená odtoková trubica.
Ak vezmeme do úvahy výhody a obmedzenia metódy SILS, ak ju porovnáme s klasickou laparoskopickou chirurgiou a otvorenou chirurgiou, na úrovni pacienta na stupnici od 1 do 10, kde by každá sedela.?
Je veľmi ťažké odpovedať. Som subjektívny. Pracujem toľko rokov v súkromnom prostredí a stále sa snažím byť pri svojom chirurgickom prístupe čo najmenej invazívny, aby som našim pacientom ponúkol to, čo chcú - kozmetické výsledky, rýchle zotavenie, minimálne komplikácie, krátka hospitalizácia atď. - Zmenil som svoju chirurgickú mentalitu. Pre mňa je prvým zámerom laparoskopický prístup, a pokiaľ je to možné, laparoskopia SILS. Pripúšťam, že to nie je vždy možné - najlepším príkladom sú pacienti, ktorí prichádzajú s „nízkymi“ črevnými obštrukciami, pri ktorých musíte navrhnúť klasickú operáciu, a to hneď od začiatku.
Aby som odpovedal na otázku, realita je taká, že som 7 rokov odvtedy, čo som sa vrátil do krajiny, neoperoval žiadny žlčník (chronický ani akútny), okrem laparoskopického vyšetrenia. Dnes som sa teda nemohol odvolať na otvorenú operáciu. Stále počúvame poznámky chirurgov ako „išlo o akútnu cholecystitídu, išiel som priamo do otvoreného priestoru; nešlo by to do laparoskopie “, čo je pre mňa nepredstaviteľný aspekt. Viem, že existujú určité predpojaté myšlienky a mnoho chirurgov, ktorí pracujú iba vo verejných nemocniciach, verí v súkromnom prostredí, že liečia iba jednoduché prípady a že „iba v štáte“ sa operujú zložité prípady ... Boli by veľmi prekvapení, keby sledovali patológiu, ktorú liečime.
Ako teraz oceňujete rozhodnutie vrátiť sa pracovať do Rumunska? Aké sú výhody tohto rozhodnutia? Ale mínusy?
Neľutujem, že som sa vrátil pracovať do Rumunska. Zmena mentality presahujúca zdokonalenie chirurgických schopností bola najdôležitejším doplnkom skúseností v zahraničí. Inými slovami, túžba poskytnúť chirurgickému pacientovi najvýkonnejšiu metódu, ktorá bola v tom čase k dispozícii, sa pre mňa stala takmer obsedantným cieľom. Podarilo sa mi rozvinúť moje počiatočné projekty, možno nie tak rýchlo, ako by som si prial, ale každopádne súkromné lekárske prostredie, kde pôsobím dodnes, ma permanentne podporovalo a ponúkalo mi všetok potrebný technologický komfort.
Nevýhody, myslím si, že len málo, skôr súvisia s tým, že nie sú správne uprostred udalostí, ak to môžem povedať. Úprimne povedané, presný čas v chirurgii uvádzajú západní chirurgovia, a aj keď často chodím na kurzy alebo konferencie do zahraničia, 7 rokov po mojom návrate mám pocit, že nastáva priepasť. Moji pacienti si však môžu byť istí: nestratil som nadšenie, s ktorým som sa vrátil, a vždy mám projekty, na ktorých pracujem a ktoré realizujem v ich prospech.
Rozhovor uskutočnila Delia Budurca, Hlavný lekársky redaktor