Predbežné poradenstvo v oblasti rizika SpringerLink
Zhrnutie
Komplexné diagnostické spracovanie a poradenstvo pred začiatkom tehotenstva môže pomôcť vyhnúť sa rizikám tehotenstva. Predkoncepčné poradenstvo zahŕňa konkrétne aspekty, ktoré majú vplyv na vývoj plodu a priebeh tehotenstva, ako je strava, podpora zdravia, telesná hmotnosť, návyky zdravého životného štýlu, očkovanie, chronické choroby, psychologické, sociálne a rodinné bremená, reakcie na zármutok a čakacia doba medzi dvoma tehotenstvami.
8.1 Predbežné poradenstvo ako opatrenie na podporu zdravia
Zložky pred koncepčného poradenstva a ich význam u žien po spontánnych potratoch a predčasných pôrodoch (na základe Farahi a Zolotor 2013)
Zložky predkoncepčnej konzultácie
Špeciálne aspekty so stupňom dôkazu (SORT)
Význam u žien po spontánnych potratoch, predčasných pôrodoch alebo narodení mŕtveho dieťaťa
Opatrenia na podporu zdravia
Spotreba doplnkov výživy, najmä kyseliny listovej, optimalizácia BMI (2), zohľadnenie spoločenského a partnerského života a pracovnej situácie
Preočkovanie, ak neexistuje ochrana očkovaním, vyhnúť sa infekciám
Stav očkovania proti osýpkam/príušniciam/rubeole, hepatitíde, ovčím kiahňam (C)
Sprievod k odstaveniu, ukončenie návykového správania
individuálne zdravotné riziká
Anamnéza, hodnotenie rodinných chorôb, tendencia k trombóze, detekcia vnútorných chorôb, optimalizácia liečby pred začiatkom tehotenstva
Posúdenie individuálneho rizika opakujúcich sa komplikácií a v prípade potreby preventívne opatrenia
sociálne a psychologické riziká
Dotazovanie na faktory stresu v každodennom živote a vo vzťahu páru, rozpoznávanie duševných chorôb a rizík, stanovenie plánu podpory a konkrétne plánovanie tehotenstva, pôrodu a dojčenia
Skúsenosti s násilím, sociálnym stresom, depresiou
A = spoľahlivé dôkazy dobrej kvality, B = nekonzistentné alebo obmedzené výpovede zo štúdie, C = konsenzus, zvyčajná prax, znalecký posudok, séria prípadov
Poradiť vám môžu gynekologické a všeobecné lekárske praxe. V Nemecku však doteraz nebol uznaný ako zdravotná služba pre ženy bez zdravotných rizík, a preto sa mu nemôže správne účtovať poplatok.
Tehotenská starostlivosť začína pre mnohé aspekty podpory zdravia a prevencie rizík pre matku a dieťa príliš neskoro.
Je dokázané, že život dieťaťa už formujú podmienky v prenatálnom období. Výživový stav, životný štýl, životné a pracovné podmienky tehotnej ženy majú ďalekosiahly vplyv na vývoj plodu a dieťaťa po narodení - a v zmysle „programovania plodu“ na celý ďalší život dieťaťa (kapitola 4). Preventívne opatrenia sa považujú za účinné, ak sa začnú v životnej situácii, ktorá vedie k vysokej miere motivácie k zmenám, takzvanému „učenlivému okamihu“. Platí to najmä pred plánovaným tehotenstvom, ale najmä u žien, ktoré mali neblahý výsledok a ktoré potrebujú cielené plánovanie nového tehotenstva. V nasledujúcom texte sú diskutované dôležité aspekty predkoncepčného poradenstva, ktoré ovplyvňuje mieru potratu, predčasného pôrodu a mŕtveho narodenia.
Iniciatíva Centra pre kontrolu chorôb (CDC) v USA v roku 2006 pevnejšie zakotvila predkoncepčné poradenstvo v lekárskej štruktúre poskytujúcej starostlivosť. V rámci tejto iniciatívy boli definované hlavné ciele podpory zdravia u žien pred tehotenstvom (Johnson et al. 2006):
Hlavné ciele podpory zdravia u žien pred tehotenstvom
Prevzatie individuálnej zodpovednosti za vlastné zdravie počas celého života
Zvyšovanie povedomia o vašom zdraví a premenlivých faktoroch
Informovanie o dôležitosti kontrolných stretnutí a dodržiavanie týchto termínov
Pri identifikácii rizík ponúknite zásahy
Poradenstvo medzi tehotenstvami („koncepčné poradenstvo“)
"Kontrola" pred plánovaným tehotenstvom
Platba preventívnych opatrení zdravotnými poisťovňami pre sociálne znevýhodnené ženy s nízkym príjmom
Programy výskumu zdravotníckych služieb a v oblasti „verejného zdravia“
Zlepšiť kontrolu a hodnotenie zdravia pred otehotnením a zdravia v tehotenstve
Zriadenie vedeckého nástroja na monitorovanie rizík pred a počas tehotenstva („systém monitorovania hodnotenia rizika tehotenstva“, PRAMS)
Systém, pomocou ktorého je možné zhromažďovať spoľahlivé údaje o životnej situácii tehotných žien (PRAMS), existuje v USA od konca 80. rokov. Zaznamenáva sa nielen priebeh tehotenstva, ale s výsledkom tehotenstva súvisia aj sociálne faktory až po skúsenosť s násilím, ako aj predchádzajúce choroby, predchádzajúce antikoncepčné správanie, závislosť a užívanie kyseliny listovej. Na tieto otázky je možné konkrétne odpovedať pomocou týchto databáz.
Napríklad analýza v niektorých štátoch USA ukázala, že pomerne málo žien až do roku 2011 naďalej využívalo ponuku predkoncepčného poradenstva (32%). Ženy s neplánovaným tehotenstvom a nedostatkom poistenia túto ponuku nevyužili (Williams et al. 2011). Pretože ženy, ktoré žijú v zložitých sociálnych podmienkach, majú väčšiu pravdepodobnosť neplánovaného tehotenstva, majú menej preventívnych lekárskych prehliadok a celkovo majú vyššie riziká pre priebeh tehotenstva, bolo by z hľadiska zdravotnej politiky obzvlášť rozumné zaviesť pravidelné poradenstvo pred otehotnením.
8.2 Výnimočné rady týkajúce sa jednotlivých aspektov týkajúcich sa rizika potratu
8.2.1 Výnimočné rady týkajúce sa potravinových doplnkov a náhrady vitamínov
Taktiež nie sú k dispozícii dostatočné údaje o možnom znížení predčasnej pôrodnosti prostredníctvom prekoncepcie substitúcie kyselinou listovou. Prospektívna kohortná štúdia z Nórska, v ktorej bolo vyšetrených viac ako 66 000 žien, nezistila žiadny ochranný účinok na predčasný pôrod z predsudku substitúciou kyselinou listovou a príjmom vitamínov (Sengpiel et al. 2014). Súčasné hodnotenie monitorovania rizika tehotenstva v USA (PRAMS) ukazuje, že napriek existujúcim odporúčaniam iba 30% žien užívalo kyselinu listovú každý mesiac pred začiatkom tehotenstva (Bixenstine et al. 2015). Najmä u mladých a nevydatých žien sa zdá byť potrebné opakovať zmienku o pravidelnom prekoncepcii kyseliny listovej.
Výživové doplnky a vitamíny sa teraz v Nemecku veľkoryso odporúčajú ženám, ktoré chcú mať deti a sú tehotné. Zdá sa, že substitúcia jodidom, železom a vitamínom D má zmysel pred a počas tehotenstva, ale štúdie o znížení rizika potratov nie sú k dispozícii. Nie je jasné, či a kedy by sa malo so substitúciou začať, predsudok. Metaanalýzy substitúcie vitamínov C a E počas tehotenstva nenachádzajú nijaké vedecké dôkazy týkajúce sa znižovania komplikácií v tehotenstve (Rumbold et al. 2015), takže sa dá predpokladať, že ani preventívne podávanie nemá preventívne účinky.
Aj keď údaje o minimalizácii rizika nie sú jednoznačné, je možné preukázať, že po predkoncepčnom poradenstve sa preukázalo, že sa zvyšuje podiel žien, ktoré počas tehotenstva užívajú doplnky výživy a zaoberajú sa zdravotnými aspektmi vedome (Williams et al. 2011).
8.2.2 Výnimočné rady týkajúce sa optimalizácie hmotnosti
Diétne odporúčania môžu z dlhodobého hľadiska zlepšiť rôzne zdravotné aspekty. Predovšetkým riziko vzniku arteriálnej hypertenzie alebo cukrovky možno znížiť optimalizáciou predtým zvýšeného BMI. Najlepším odporúčaním je začleniť vyváženú stravu a pravidelné cvičenie do každodenného života.
Podváha matiek aj nadváha až obezita majú následky na plodnosť a priebeh tehotenstva (Dean et al. 2014). Súvislosti medzi podváhou matky a nízkou pôrodnou hmotnosťou sú obzvlášť zreteľné s RR 1,64 (95% CI 1,22–2,21) alebo predčasným pôrodom s RR 1,32 (95% CI 1,22–1,43). Pri nadváhe a obezite sa preukázala jasná súvislosť s gestačným diabetom, predčasným pôrodom, vaginálnym chirurgickým pôrodom a „fetálnym utrpením“ počas pôrodu.
Ak sa opatrenia na zníženie hmotnosti uskutočnia až po nástupe tehotenstva, nemožno dosiahnuť zlepšenie v priebehu tehotenstva (Ronnberg et Nilsson. 2010). Z toho vyplýva potreba optimalizácie hmotnosti pred nástupom tehotenstva. Napríklad iba koncepčne je možné naplánovať chirurgický zákrok v prípade extrémnej obezity, ktorá v metaanalýzach viedla k významnému zníženiu gestačného diabetu a makrozomie u dieťaťa (ACOG Commitee 2013).
8.2.3 Predbežné poradenstvo v oblasti sociálnej a rodinnej záťaže
Psychické, sociálne a rodinné stresové situácie majú vplyv na priebeh tehotenstva a riziká. Aj keď je ťažké identifikovať jednotlivé sociálne faktory ako riziko v multifaktoriálnej genéze komplikácií, má zmysel pýtať sa na sociálny stres v každodennom živote v predkoncepčnom poradenstve. Možnými nástrojmi na hodnotenie a poradenstvo ženám v súvislosti so sociálnymi rizikovými faktormi sú jednoduché otvorené otázky, pomocou ktorých je možné zaznamenať finančnú situáciu, životné podmienky, rodinné konflikty, partnerské konflikty a skúsenosti s násilím (Goeckenjan et al. 2009):