Prediktívne faktory pre priaznivé výsledky pri laparoskopických hysterektómiách; gynekologia

Prediktívne faktory pre priaznivé výsledky pri laparoskopických hysterektómiách

výsledky

Prvým cieľom štúdie bolo analyzovať vplyv niektorých rozhodujúcich faktorov, ako sú strata krvi, prevádzkový čas alebo vedľajšie účinky, na výsledky laparoskopickej hysterektómie. Druhým cieľom bolo odhadnúť účasť chirurgických skúseností na úspechu tohto typu intervencie.

Jednohlasne sa uznáva, že u benígnych patológií, ak zlatý štandard nie je možný, je vaginálna hysterektómia možná, uprednostňuje sa laparoskopická hysterektómia pred abdominálnou hysterektómiou, berúc do úvahy stratu krvi, infekcie rán, hospitalizáciu a obdobie zotavenia. Pacienti tiež uprednostňujú tento typ intervencie z estetických dôvodov a z dôvodov zotavenia.

Implementácia laparoskopickej hysterektómie je však pomalá, vo väčšine krajín predstavuje percento tejto intervencie 6 - 16% všetkých hysterektómií. Tento zákrok sa v mnohých centrách považuje za pokročilý laparoskopický zákrok, ktorý si vyžaduje dlhý čas na prípravu. Štúdie ukazujú, že školenie je ukončené po cykle 30 zásahov, založených hlavne na miere komplikácií a prevádzkovej dobe.

Z dôvodu nedostatku úplných pokynov pre laparoskopickú hysterektómiu existujú rôzne názory na rizikové faktory tohto zákroku. Výsledok operácie mohol byť ovplyvnený hmotnosťou maternice, indexom telesnej hmotnosti a počtom predchádzajúcich brušných zákrokov. Je zrejmé, že na formulovanie rizikových faktorov, ktoré ovplyvňujú výsledok laparoskopických hysterektómií, je potrebných viac dôkazov. Táto štúdia sa snaží posúdiť tie faktory súvisiace s pacientom alebo operátorom, ktoré by ovplyvnili chirurgický výsledok.

Materiály a metódy

Všetci gynekológovia v Holandsku, ktorí vykonávajú laparoskopické hysterektómie, boli požiadaní, aby sa prihlásili do tejto štúdie, a aby zaznamenávali všetky tieto zákroky po dobu 12 po sebe nasledujúcich mesiacov. Pred začiatkom štúdie LapTop! všetci účastníci dostali krátke dotazníky na vyhodnotenie dlhoročných skúseností s laparoskopickou chirurgiou všeobecne a najmä s laparoskopickou hysterektómiou. Súbor charakteristík závislých od pacienta a postupu definovalo šesť gynekológov s rozsiahlymi skúsenosťami s laparoskopickou operáciou.

Okrem dátumu narodenia a indikácie pre laparoskopickú hysterektómiu boli charakteristikami závislými od pacienta: BMI, vek, klasifikácia fyzického stavu podľa Americkej anestéziologickej spoločnosti, počet predchádzajúcich brušných zákrokov a hmotnosť maternice (merané v gramoch na operačnej sále). Medzi funkcie závislé od postupu patrí strata krvi meraná v mililitroch, prevádzkový čas meraný v minútach od prvého rezu do posledného stehu, komplikácie a situácie, keď bola nutná konverzia na laparotómiu. Medzi funkcie závislé od operátora patril počet vykonaných laparoskopických hysterektómií vrátane postupu, ktorý sa má zaznamenať. Okrem toho bol operátor požiadaný, aby uviedol, či bol zákrok vykonaný jedným alebo dvoma gynekológmi. Ak operovali dvaja chirurgovia, boli zaznamenané skúsenosti primárneho chirurga.

Elektronická štúdia bola vykonaná vo formáte PDF, aby sa uľahčila registrácia na operačnej sále. Komplikácie sa zaznamenávali podľa ich typu, závažnosti (či už bola nutná opätovná intervencia alebo nie) a času inštalácie 6-týždňového obdobia po prepustení (koniec teoretického obdobia zaznamenávania komplikácií). Konverzia na laparotómiu bola definovaná ako prechod na otvorenú procedúru po laparoskopickom nástupe.

Strata krvi, operačný čas a komplikácie boli považované za rozhodujúce faktory priaznivých výsledkov laparoskopických hysterektómií a tieto výsledky korelovali so skúsenosťami chirurga a boli korigované na hmotnosť maternice, BMI, vek, klasifikáciu American Anesthesia Society, predchádzajúcu operáciu brucha, typ hysterektómie laparoskopická (laparoskopicky asistovaná vaginálna hysterektómia, medzisúčet laparoskopická hysterektómia, totálna laparoskopická hysterektómia) a počet chirurgov, ktorí operáciu vykonali.

Tabuľka 1. Charakteristiky závislé od pacienta a postupu pre každý typ laparoskopickej HT

Tabuľky 2, 3 a 4 ukazujú všetky charakteristiky závislé od pacienta a postupu (BMI, vek, klasifikácia podľa Americkej anestéziologickej spoločnosti, predchádzajúca operácia brucha, hmotnosť maternice, typ vykonanej laparoskopickej hysterektómie a prítomnosť jedného alebo dvoch chirurgov pri operácii)., identifikácia vplyvu každej premennej na úspešnosť intervencie a zdôraznenie dôležitosti straty krvi pod 200 ml, prevádzkovej doby pod 120 minút a nedostatku komplikácií. Premenné, ktoré znižovali mieru podpriemerných strát krvi (menej ako 200 ml), boli ťažšia maternica (OR 0,70), zvýšený BMI (OR 0,77) a laparoskopicky asistovaná vaginálna hysterektómia namiesto celkovej (OR 0,46). Premenné, ktoré znižovali pravdepodobnosť, že operačný čas bude nižší ako priemer, boli ťažšia maternica (OR 0,66) a laparoskopická hysterektómia, ktorú vykonali dvaja chirurgovia namiesto jedného (OR 0,55). Premennými, ktoré znižovali mieru výkonu bez komplikácií, boli maternica so zvýšenou hmotnosťou (OR 0,84) a predchádzajúce brušné operácie (OR 0,55).

Pomer šancí
Charakteristika postupu
Laparoskopicky asistovaná vaginálna HT (vs. celková laparoskopická HT) 0,46 0,001
Medzisúčet laparoskopická HT (vs. celková laparoskopická HT) 1,04 0,810
2 chirurgovia (vs 1) 1.21 0,413
Charakteristiky pacienta
Vek (prírastky/rok) 1,00 0,599
Hmotnosť maternice (prírastok/100 g) 0,7 2) 0,77 2) 0,92 0,242
ASA 2 (proti ASA 1) 0,95 0,792
ASA 3 (proti ASA 1) 0,40 0,078
Žiadne predchádzajúce abd operácie
1 (vs nula) 0,90 0,538
2 (vs nula) 0,94 0,798
3 alebo viac (vs nula) 0,55 0,122

Tabuľka 3. Vplyv každej premennej na chirurgický úspech počas operačného času kratšieho ako 120 minút

Pomer šancí
Charakteristika postupu
Laparoskopicky asistovaná vaginálna HT (vs. celková laparoskopická HT) 0,88 0,705
Medzisúčet laparoskopická HT (vs. celková laparoskopická HT) 1,67 0,089
2 chirurgovia (vs 1) 1,08 0,820
Charakteristiky pacienta
Vek (prírastky/rok) 1,00 0,772
Hmotnosť maternice (prírastok/100 g) 0,84 2) 1,08 0,522
ASA 2 (proti ASA 1) 0,97 0,911
ASA 3 (proti ASA 1) 0,31 0,092
Žiadne predchádzajúce abd operácie
1 (vs nula) 0,55 0,020
2 (vs nula) 1.21 0,704
3 alebo viac (vs nula) 0,30 0,017

Tabuľka 4. Vplyv každej premennej na úspešnosť chirurgického zákroku v prípade komplikácií

Analýzou vplyvu chirurgických skúseností (počet predtým vykonaných laparoskopických hysterektómií) na úspešný zákrok (strata krvi menej ako 200 ml, doba prevádzky menej ako 120 minút, žiadne komplikácie) sme zistili hodnoty P = 0,048 pre stratu krvi, P = 0,036 pre komplikácie a P = 0,2 (štatisticky nevýznamné) pre prevádzkový čas. Navyše objem chirurgického zákroku (počet laparoskopických hysterektómií vykonaných na jedného chirurga počas sledovaného obdobia) významne nepredpovedal úspešnosť zákrokov. Hodnoty P boli P = 0,2 pre stratu krvi pod 200 ml, P = 0,85 pre prevádzkový čas pod 120 minút a P = 0,49 pre komplikácie.

Pozorovalo sa, že niektorí chirurgovia majú lepšie schopnosti ako iní; toto bolo definované ako faktor chirurgickej schopnosti. Pre dvoch náhodne vybraných chirurgov sa vypočítalo OR = 1,67 pre stratu krvi pod 200 ml, OR = 3,60 pre operačný čas a OR = 1,00 pre komplikácie (nezistili sa významné rozdiely vo faktore chirurgickej schopnosti) z hľadiska komplikácií).

Po úprave všetkých premenných sa pravdepodobnosť úspešného zásahu zvýšila na 125 operácií.

Táto perspektívna mnohorozmerná analýza ukazuje, že chirurgické skúsenosti sú prediktívnym faktorom pre úspech laparoskopickej hysterektómie, najmä pokiaľ ide o stratu krvi a mieru komplikácií. Prekvapivo však úspech nezávisí od objemu operácie (počet procedúr vykonaných počas štúdie).

Rizikové faktory, ako je zvýšenie hmotnosti maternice, zvýšenie BMI a vykonanie laparoskopicky asistovanej vaginálnej hysterektómie (namiesto medzisúčtu alebo celkovej laparoskopickej hysterektómie) zvýšili mieru straty krvi. Zdá sa, že operácia s dvoma chirurgmi predlžuje operačný čas a riziko komplikácií je vyššie v prípade predchádzajúcich brušných operácií.

Táto štúdia ukazuje významné zlepšenie úspešnosti intervencie, najmä pokiaľ ide o stratu krvi a komplikácie, a to aj po 30 intervenciách považovaných za nevyhnutné na dosiahnutie potrebnej kompetencie. Bolo identifikované významné zlepšenie až do počtu 125 intervencií vykonaných z hľadiska straty krvi pod 200 ml. Okrem toho sa pozoroval faktor chirurgickej schopnosti nezávislý od skúseností, preto by kompetencia v laparoskopickej hysterektómii nemala vychádzať iba z počtu zákrokov, ktoré chirurg predtým vykonal.

Na druhej strane cvičenie významne ovplyvňuje výsledok, pokiaľ ide o stratu krvi a mieru komplikácií a zanedbateľné trvanie operácie, tieto výsledky sa líšia od výsledkov iných štúdií. V porovnaní s inými štúdiami bola priemerná pozorovaná strata krvi vyššia. Jedným z vysvetlení by bolo, že ďalšie štúdie sú založené na pozorovaniach od jedného centra alebo operátora. Tieto výsledky odrážajú populačný odhad straty krvi.

Napriek korekcii na rizikové faktory, typ vykonanej laparoskopickej hysterektómie a túto operáciu vykonanú jedným alebo dvoma operátormi, v tejto štúdii ovplyvňuje faktor chirurgickej schopnosti úspešnosť intervencie stratou krvi (OR 1,67) a prevádzkovým časom (OR 3 6).
Hlavným záverom štúdie je odhad jednotlivých kriviek učenia porovnaním jednotlivých výsledkov a komplikácií s národnou alebo dokonca medzinárodnou kohortou. Dôraz sa teda kladie na tie chirurgické zručnosti, ktoré zaručia bezpečný zásah u pacienta podstupujúceho laparoskopickú hysterektómiu.