Prehľad menopauzy u žien (klimakterické)
Ženy pociťujú stratu funkcie reprodukčného systému v období, keď ich napáda rodina, profesia a spoločnosť a v ktorom sú všetky ostatné orgánové systémy zdravé a efektívne. Špecifické starnutie reprodukčného systému je vyvolané hlavne poklesom životaschopných vaječných buniek vo vaječníku. V čase menopauzy je ovariálna rezerva vyčerpaná 1. Menopauza ako posledné prirodzené menštruačné krvácanie sa stanoví až spätne, potom, čo nasledovala 12-mesačná fáza úplnej amenorey, ktorá sa však týka iba žien bez exogénneho vplyvu hormónov a podobne 2 .
Menopauza môže byť rozdelená do rôznych fáz
V roku 2001 bol v USA navrhnutý systém inscenovania reprodukčného starnutia pri príležitosti seminára Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW) 3, ktorý bol o 10 rokov revidovaný v dielni „2011 STRAW + 10“ 4. Z celkových siedmich stupňov sa tri týkajú reprodukčnej fázy (skorá, optimálna a neskorá), dve menopauzového prechodu (skorá, neskorá) a dve postmenopauzálnej fázy (skorá, neskorá) (obr. 1). V aktualizácii systému nastupovania je neskorá reprodukčná fáza rozdelená do dvoch častí, ktoré sa vyznačujú rozdielmi v koncentráciách hormónov a začiatkom zmien cyklu. Skorá postmenopauza je tiež rozdelená do troch ďalších fáz kvôli zmenám v koncentráciách FSH a estradiolu počas tohto obdobia (obr. 1) 4. .
Hlavnými kritériami pre klasifikáciu sú zmeny v menštruačnom cykle. Ako podporné kritériá je možné použiť endokrinné parametre (FSH, Inhibín B, AMH [= anti-Müllerian hormón]) a počet antrálnych folikulov. Posledné menštruačné krvácanie sa považuje za referenčný bod 0 pre rôzne stupne 4 .
Obrázok 1: Fázy fyziologického reprodukčného starnutia u žien (upravené zo STRAW + 10 4).
Definície
menopauza
Čas poslednej menštruácie kontrolovanej vaječníkom. Stanovenie sa vykonáva spätne po 12 po sebe nasledujúcich mesiacoch bez krvácania (amenorea). Posledné pravidelné krvácanie z maternice kontrolované vaječníkom sa vyskytuje vo veku od 45 do 55 rokov, v priemere okolo 52. roku života .
Predčasná menopauza (predčasná nedostatočnosť vaječníkov, predčasné zlyhanie vaječníkov) je definovaná ako ukončenie alebo veľmi zriedkavý výskyt menštruácie pod 40 rokov a v kombinácii so zvýšenými hladinami FSH 6. Môže k tomu dôjsť prirodzene alebo v dôsledku chemického alebo chirurgického ošetrenia.
V náborovej fáze americkej štúdie o zdraví žien naprieč národom (SWAN), ktorá uskutočnila rozhovory s 11 652 ženami z USA vo veku od 40 do 55 rokov bez známej lekárskej príčiny predčasnej menštruácie, 1, 1% má predčasnú menopauzu (7., chirurgicky indukovanú predčasnú menopauzu je možné očakávať častejšie: Takmer 2 000 (16%) z 12 425 žien, ktoré sa zúčastnili prieskumu v štúdii SWAN, hlásilo menopauzu hlavne v dôsledku hysterektómie, v niektorých prípadoch v súvislosti s Pri ooforektómii sa incidencia líšila medzi etnickými skupinami 8 .
Premenopauza
Tento termín sa používa veľmi odlišne, v. a. v nemčine. Premenopauza spravidla predstavuje reprodukčnú fázu od menarché po začiatok menopauzálneho prechodu Zahrnutie menopauzálneho prechodu, t. H. bežná je celá fáza až do posledného menštruačného krvácania. Menej časté je odvolávať sa na obdobie bezprostredne pred menopauzou.
Perimenopauza
Toto obdobie začína menopauzálnym prechodom, ktorý - charakterizovaný nepravidelnými cyklami - vedie k menopauze a trvá až jeden rok po menopauze (keď došlo k poslednému pravidelnému krvácaniu) 9 .
Prechod v menopauze a s ním aj začiatok perimenopauzy je indikovaný zmenami v dĺžke cyklu 7 alebo viac dní a zvýšenou, ale variabilnou hladinou FSH 3, 4. V subjektívnom vnímaní prevláda v menopauzálnom prechode nepravidelné a celkovo zriedkavejšie, ale silnejšie krvácanie 10 .
Pre neskorý prechod v menopauze sú charakteristické fázy amenorey. Podľa nedávnych výsledkov rozsiahlych pozdĺžnych štúdií s použitím menštruačného kalendára je na indikáciu nástupu neskorej perimenopauzy postačujúci interval 60 a viac dní bez krvácania. Menopauzu možno očakávať v priemere 1–3 roky po začiatku neskorej perimenopauzy 4 .
Po menopauze
Obdobie začínajúce 12 mesiacov po menopauze. Postmenopauza je obdobie od menopauzy a delí sa na rannú a neskorú fázu.
Skorá postmenopauza je opäť rozdelená do troch fáz, z ktorých prvé obdobie zahŕňa jeden rok amenorey, ktorý retrospektívne definuje čas menopauzy. Toto obdobie končí spolu s perimenopauzou. Druhé obdobie skorej postmenopauzy tiež trvá asi rok a zahŕňa posledné veľké zmeny v hladinách FSH a estradiolu, ktoré sa ku koncu tohto obdobia stabilizujú. V tejto fáze sú zvlášť zrejmé menopauzálne príznaky, najmä vazomotorické príznaky. Posledná oblasť rannej postmenopauzy je charakterizovaná stabilnými koncentráciami FSH (vysoké hladiny) a estradiolu (nízke hladiny) a trvá približne 3–6 rokov 4 .
Neskorá postmenopauza je charakterizovaná zvýšeným výskytom somatických ťažkostí, ako je vaginálna suchosť a urogenitálna atrofia. V tejto fáze 4 sú endokrinné funkcie reprodukčného systému vážne obmedzené .
Vyvolaná menopauza
Vstup do menopauzy prostredníctvom bilaterálnej ooforektómie (s hysterektómiou alebo bez nej) alebo deaktivácia funkcie vaječníkov pomocou chemoterapie alebo ožarovania (ožarovania).
Hormonálne zmeny počas menopauzy
FSH (folikuly stimulujúci hormón)
Výsledky štúdie SWAN veľmi dobre odrážajú zmeny v priemerných hodnotách FSH ako funkciu posledného menštruačného krvácania (obr. 2) 12. Dokonca aj v neskorej reprodukčnej fáze, keď sú po prvýkrát pozorované menšie zmeny v menštruačnom cykle (STRAW štádium -3b), možno v skorej folikulárnej fáze pozorovať zvýšené hodnoty FSH. Hodnoty sú však stále veľmi variabilné 4 .
Po vstupe do skorej perimenopauzy sa FSH zvyšuje rovnomernejšie, stále však podlieha výkyvom. S pribúdajúcimi nepravidelnými alebo chýbajúcimi cyklami v neskorej perimenopauze bol dokumentovaný aj silnejší nárast hodnoty FSH. Na základe populačných údajov a dostupných medzinárodných diagnostických štandardov bola definovaná kvantitatívna hodnota pre definíciu neskorého menopauzálneho prechodu. Hodnota ≥ 25 IU/l je charakteristická pre túto fázu, keď sa odoberá vzorka krvi, bez ohľadu na deň cyklu. Na začiatku postmenopauzy dochádza k ďalšiemu miernemu zvýšeniu FSH, kým hodnoty nezostanú konštantné asi po 2 rokoch 4 .
Obrázok 2: Zmeny priemerných hodnôt FSH a estradiolu (E2) v rokoch pred a po nástupe menopauzy (upravené podľa Randolph et al. 2011 12).
Estradiol
V populačnej dlhodobej štúdii 13 sa preukázalo, že priemerné sérové koncentrácie estradiolu zostali stabilné počas ranej perimenopauzy a iba prudko poklesli v neskorej perimenopauze (obr. 2). Aj keď iné hormóny ako FSH 13, LH, progesterón, inhibín B alebo anti-Mülleriánsky hormón naznačujú stratu funkcie vaječníkov na začiatku perimenopauzy 13, 14, 15, zjavne to neplatí pre estradiol, ktorý sa určuje v rannej folikulárnej fáze. Dva roky pred menopauzou sa v rannej folikulárnej fáze stanovili priemerné koncentrácie estradiolu 64,5 pg/ml, ktoré v nasledujúcich 4 rokoch klesli na priemerné hodnoty 21 pg/ml 13 .
Skoršie (6 rokov pred posledným menštruačným krvácaním) zvýšenie sérových hodnôt FSH bolo tiež určené v štúdii SWAN, zatiaľ čo jasný a silný pokles sérových hodnôt estradiolu bol zaznamenaný až asi 2 roky pred začiatkom menopauzy 12. Hladiny oboch hormónov sa ustálili asi 2 roky po poslednom menštruačnom krvácaní.
progesterón
Pri prechode v menopauze sa zvyšuje počet anovulačných cyklov, takže často nedochádza k vylučovaniu progesterónu v luteálnej fáze. To v priemere vedie k zníženej produkcii progesterónu v kombinácii s nižšími hladinami progesterónu. Podľa výsledkov štúdie SWAN dochádza aj k poklesu produkcie mimo štádiá STRAW, čo je významné pri neskorom prechode menopauzou (obr. 3).
Obrázok 3: Priemerné hladiny progesterónu v luteálnej fáze v rôznych reprodukčných fázach v štúdii SWAN (zobrazené ako rámcové grafy s chybovými pruhmi a odľahlými hodnotami) (upravené v dokumentácii Hale et al. 2007 16).