Pretrhnutá aneuryzma brušnej aorty

Inventár

Prasknutie aneuryzmy brušnej aorty - súčasný stav

Gawenda, Michael; Brunkwall, Jan

Pozadie: Ruptúra aneuryzmy brušnej aorty (rAAA) s 2 410 prípadmi liečby (v roku 2010 v Nemecku) je stále výzvou. Malo by sa to predpokladať u pacientov (> 50 rokov), ktorí sa sťažujú na bolesti brucha alebo chrbta so súčasným „pulzovaním“ Nádor brucha “. S častou hospitalizáciou v Nemecku (2010) s 12/100 000 obyvateľmi (> 65 rokov) je prasknutie spojené s celkovou úmrtnosťou 80%.

Metóda: S cieľom zdokumentovať súčasné poznatky o rAAA sa po elektronickom výskume v databázach (PubMed, Web of Science, Cochrane Library) uskutočnil výberový prieskum literatúry o kľúčových slovách „aneuryzma brušnej aorty“, „ruptered“, „otvorená oprava“, „endovaskulárna“ s prihliadnutím na angličtinu - a nemecky písaná literatúra do marca 2012. Boli zohľadnené aj pokyny pre klinickú prax Európskej spoločnosti pre vaskulárnu chirurgiu (1).

Výsledky a závery: Súčasné výsledky liečby hovoria v prospech centralizácie starostlivosti v špecializovaných vaskulárnych centrách s implementovanými liečebnými postupmi. Cieľom je zlepšiť výsledky liečby, ktoré sú z hľadiska vysokej úmrtnosti a vysokej perioperačnej chorobnosti celkovo stále neuspokojivé. Zdá sa, že tu zohráva osobitnú úlohu systematické zisťovanie. V literatúre pribúdajú počiatočné náznaky, že endovaskulárna terapia s použitím protéz stentu vedie k zlepšeniu liečby pacientov s rAAA. To, či môžu endovaskulárne techniky skutočne dosiahnuť zlepšenie situácie v zásobovaní, musia preukázať výsledky prebiehajúcich prospektívnych randomizovaných štúdií.

Aneuryzma brušnej aorty (AAA) je dilatácia hlavnej tepny na jej ceste cez brucho. V roku 2000 bolo v nemeckých nemocniciach na asymptomatický nepretrhnutý AAA (ICD 10: I71,4) liečených celkovo 11 697 pacientov; v roku 2010 to bolo 13 586 prípadov. Podiel žien bol 13% (zdroj: Federal Health Reporting, gbe-bund). Počet ošetrení pacientov s ruptúrou AAA (rAAA, ICD 10: I71.3) stúpol z 1 899 prípadov (v roku 2000) na 2 410 prípadov (v roku 2010); podiel žien bol 19% (zdroj: gbe- Federácia). V štatistikách úmrtí pre rAAA v roku 2010 je uvedených celkovo 1 251 úmrtí (muži: ženy = 891: 360) (zdroj: gbe-bund).

Prasknutá aneuryzma brušnej aorty (rAAA) je charakterizovaná dôkazom krvi mimo adventitia rozšírenej steny aorty. Je potrebné odlíšiť voľnú prietrž s prietokom krvi do voľnej peritoneálnej dutiny od krytej prietrž. Strata krvi je menšia, retroperitoneálne tkanivo ohraničuje periaortálny hematóm (obrázok 1) .

Okrem toho existujú podmienky s retroperitoneálnou perforáciou aj v susedných štruktúrach, ako napríklad v dolnej dutej žile (aorto-caval fistula) a v tenkom a hrubom čreve (aorto-enterická fistula). Od prasknutia aneuryzmy sa má odlíšiť takzvaná symptomatická aneuryzma brušnej aorty. V prípade podobnej symptomatológie s bolesťou brucha od mierneho pocitu napätia až po bolesť deštrukcie je nevyhnutné, aby mimo adventitie nebolo možné zistiť žiadnu krv (obrázok 2). .

Vývoj bolesti sa vysvetľuje akútnym rozšírením steny a krvácaním do intravaskulárnej trombózy. Pri diferenciálnej diagnostike musí byť táto bolesť odlíšená od bolesti pri iných brušných ochoreniach (napr. Cholecystitída, divertikulitída, pankreatitída).

Výskyt asymptomatických aneuryziem brušnej aorty uvádzaných v literatúre sa pohybuje medzi 3,0 a 117,2 na 100 000 osoborokov. Hlásený výskyt prasknutých aneuryziem brušnej aorty sa pohybuje medzi 1 a 21 na 100 000 osoborokov (2). Dokumentované rizikové faktory pre aneuryzmu brušnej aorty možno nájsť vo zvyšujúcom sa veku, mužskom pohlaví (pomer pohlaví 1: 3 až 1: 8), rodinnom výskyte, hypertenzii, zneužívaní nikotínu a hypercholesterolémii (2).

Klinicky sa rAAA predstavuje s klasickou triádou:

Pacient> 50 rokov s bolesťami brucha a/alebo chrbta,
Hypotenzia a
„Pulsatile brušný nádor“.

Na základe selektívneho vyhľadávania literatúry v elektronických databázach (PubMed, Web of Science, Cochrane Library) pre kľúčové slová „aneuryzma brušnej aorty“, „roztrúsená“, „otvorená oprava“, „endovaskulárna“ s prihliadnutím na anglickú a nemeckú literatúru do marca 2012 sú prezentované súčasné poznatky o liečbe rAAA. Osobitná pozornosť sa venovala aktuálne vydaným pokynom Európskej spoločnosti pre cievnu chirurgiu (Pokyny pre klinickú prax Európskej spoločnosti pre cievnu chirurgiu [1]).

V prípade primárnej lekárskej starostlivosti o týchto pacientov vyvstáva otázka, či ísť do najbližšej nemocnice alebo do špecializovaného centra („nemocnica s veľkým objemom“, „vaskulárny chirurg s veľkým objemom“). Zodpovedajúce štúdie z USA, Kanady a Veľkej Británie preukázali signifikantne (p = 0,001) nižšiu úmrtnosť v prípade centralizovanej starostlivosti o pacientov s rAAA v špecializovaných centrách s vysokým počtom prípadov v nemocniciach a vysokou osobnou odbornosťou vykonávajúceho vaskulárneho chirurga (3). Vo Fínsku v rokoch 1996 až 2004 centralizovaná starostlivosť o pacientov s rAAA znížila úmrtnosť o 20% (4).

Po prijatí pacienta na pohotovosť s oznámenou podozrením na diagnózu „rAAA“ by malo urgentné ultrazvukové vyšetrenie na pohotovosti potvrdiť diagnózu alebo vylúčiť iné príčiny. Pacient, ktorý má byť vedený s permisívnou hypotenziou (hodnoty systolického tlaku krvi od 50 do 80 mm Hg), by mal byť, pokiaľ je to možné, podrobený počítačovej tomografii asistovanej kontrastnou látkou. Týmto sa prekonajú všetky pochybnosti o obmedzenej diagnostike ultrazvukom (5) a poskytnú sa spoľahlivé informácie o individuálnej anatómii. Tieto informácie poskytujú základ pre rozhodnutie o type chirurgickej liečby (možnosť otvorenej verzus endovaskulárna liečba). Jednotlivé pracovné skupiny uprednostňujú presun pacienta na operačnú sálu so sonograficky potvrdenou diagnózou rAAA bez ďalšej diagnostiky CT. Odvolávajú sa na dostatočnú možnosť intraoperačného odhadu priemeru a dĺžky pre výber protézy stentu pri zamýšľanom endovaskulárnom zákroku (6).

Koncept permisívnej hypotenzie je založený na experimentoch s akútnym hemoragickým šokom na zvieratách a bol úspešne prenesený do klinickej rutiny polytraumatickej starostlivosti (7). V porovnaní s normotenznými resuscitačnými opatreniami vykazovali zvieratá s permisívnou hypotenziou významne vyššiu pravdepodobnosť prežitia (8). Uplatniteľnosť koncepcie permisívnej hypotenzie sa preukázala pre rAAA (9). Vyhýbanie sa hyper- a normotenzným stavom krvného tlaku by malo zabrániť dislokácii trombov a opakovanému krvácaniu („praskanie zrazeniny“), a tak obmedziť retroperitoneálnu stratu krvi (9). Okrem toho obmedzenie množstva infúzie na minimum znižuje negatívne účinky zriedenia pokožky a následnej hypotermie a koagulopatie (10). Posledné zhrnutie literatúry (1990 až 2009) ďalej ukázalo, že skoré podávanie „čerstvej zmrazenej plazmy“ (FFP) a krvných doštičiek v kombinácii s koncentrátmi červených krviniek u pacientov s hemoragickým šokom bolo spojené s výrazne nižšou úmrtnosťou (11, e1).

Po prenose na operačnú sálu, najlepšie na takzvanú hybridnú operačnú sálu s možnosťou intraoperačného zobrazenia pre zásobenie endovaskulárnou aneuryzmou, s pokračujúcou permisívnou hypotenziou, je pacient umiestnený na vyhriaty povrch (vyhnutie sa podchladeniu), meranie intraarteriálneho tlaku krvi, vložka nazogastrickej sondy, inštalácia centrálneho venózneho katétra (CVC) a veľkého periférneho venózneho prístupu (ak sa tak ešte nestalo v šokovej miestnosti).

Pooperačný priebeh pacientov s rAAA je charakterizovaný vysokou mierou chorobnosti (tabuľka) .

Intra- a pooperačné krvácanie je významným problémom pacientov s rAAA. Príčinnej koagulopatii je možné predchádzať včasným použitím a substitúciou „čerstvej zmrazenej plazmy“, protrombínového koncentrátu (PPSB) a antifibrinolytík (16). Ak sa po vypnutí aneuryzmy zistí difúzna, nekontrolovateľná tendencia ku krvácaniu, niekedy je ako posledná možnosť užitočné vnútrobrušné tesnenie (tamponáda retroperitona kompaktne umiestnenými sterilnými brušnými tkanivami). Toto je však charakterizované významnou mierou intraabdominálnej infekcie (13, respektíve 18%) v skorej a neskorej fáze (17).

Pooperačné zlyhanie obličiek sa vyskytuje u 26 až 42% pacientov s rAAA. Dialýza, ktorá je nevyhnutná u 11 až 40%, je spojená s mierou úmrtnosti 76 až 89% (18). Táto renálna dysfunkcia je spojená s krížovým zvieraním supracoeliac, krížovým zvieraním> 30 minút, existujúcim poškodením funkcie obličiek, vekom> 80 rokov, peroperačným šokom a syndrómom centrálnej hypovolémie („deklamujúci šok“). Ak je etiológia multifaktoriálna ako celok, infrarenálne krížové zvieranie tiež spôsobuje zníženie prietoku krvi obličkami so znížením rýchlosti glomerulárnej filtrácie a následným znížením tvorby moču. Pravdepodobnou príčinou je stimulácia produkcie renínu prostredníctvom systému renín-angiotenzín alebo sympatického nervového systému (12, 19). Opatrenia na ochranu týchto dysfunkcií obličiek sa doteraz ukázali ako menej úspešné, okrem optimalizácie stavu objemu. Pre žiadnu z použitých látok (manitol, furosemid, fenoldopam, dopamín, popexamín, antagonisty vápnikových kanálov, natriuretický peptid) nebolo možné preukázať účinnosť (12).

Pooperačná ischémia hrubého čreva, ktorá môže siahať od ischémie sliznice po deštrukciu transmurálneho tkaniva, vykazuje vysokú mortalitu (73–100%), ak je nutná resekčná liečba. Príčinami sú perioperačná hypotenzia, retroperitoneálny hematóm, rozdelenie dolnej mezenterickej artérie a zmenená kolateralizácia hornej mezenterickej artérie a/alebo vnútornej iliakálnej artérie. Ak je podozrenie na pooperačnú kolonoskopiu, môže túto komplikáciu odhaliť včas a viesť pacienta k resekčnej liečbe (20). Syndróm brušného kompartmentu (brušný tlak [intravezikálny]> 20 mmHg so súčasnou orgánovou dysfunkciou [renálna dysfunkcia, zvyšujúce sa ventilačné tlaky]) (21, 22) si vyžaduje liečbu brušnej dekompresie (23, 24). Dočasné uzavretie brušnej steny („sieťové uzavretie“, „vákuové asistované uzavretie“) už jednotliví autori obhajujú predovšetkým v prípade otvorenej chirurgickej liečby rAAA (24).

Ak vezmeme do úvahy, že asi 50% pacientov s rAAA zomrie pred tým, ako sa dostanú do nemocnice (25), asi 25% pacientov, ktorí sa dostanú do nemocnice nažive, zomrie pred uskutočnením terapie (25) a asi 40% pacientov operovaných pomocou rAAA (25), celková letalita je okolo 80% (25). Zdá sa, že táto úmrtnosť sa za posledných päť desaťročí zlepšila iba nepatrne (zníženie peroperačnej úmrtnosti o 3,5% za desať rokov) (26). U mužov s rAAA existuje desaťpercentná výhoda prežitia (27).

Celkové neuspokojivé výsledky liečby pacientov s rAAA znamenajú otázku možného zlepšenia. Môžu byť zobrazené dva spôsoby:

Najprv vyvstáva otázka, či skríning môže posunúť rýchlosť rAAA v prospech elektívnej aneuryzmy s lepšími výsledkami liečby (e3).
Po druhé, je otázne, či endovaskulárna liečba, ktorá sa osvedčila pri elektívnej liečbe asymptomatickej AAA, môže zlepšiť liečbu rAAA.

Eckstein a spoluautori dokázali na prvú otázku pozitívne odpovedať v recenznom článku v Deutsches Дrzteblatt (29). Pomocou medzinárodných štúdií vo Veľkej Británii, Austrálii a Dánsku preukázali, že systematický ultrazvukový skríning (muži,> 65 rokov) môže znížiť mieru AAA v strednom (3–5 rokoch) a dlhodobom (7–15 rokoch) súvisiacich úmrtí sa významne zvyšuje miera plánovaného chirurgického zákroku AAA a miera urgentného chirurgického zákroku významne klesá (29–31). Počet testovaných osôb, ktoré sa mali vyšetriť na prevenciu smrti špecifickej pre dané ochorenie, bol 350 (NNS, „počet potrebný na skríning“), čo je hlboko pod počtom pre mamografiu (NNS 1 000–2 000), kolonoskopiu (NNS 862) a Hдmoccult (NNS 808) (32).

Zatiaľ čo sa endovaskulárna liečba aneuryzmy brušnej aorty ukázala ako úspešná terapeutická metóda na voliteľnú liečbu asymptomatických aneuryziem brušnej aorty po prvých publikáciách (e4 - e6) (33–35), po prvom použití rAAA v roku 1994 existujú náznaky v minulosti. v literatúre, že táto terapeutická metóda by mohla tiež ukázať výhody pre rAAA (36). Vďaka anatómii sa iba 60% (18–83%) pacientov s rAAA javí ako endovaskulárne liečiteľných (1). Metóda čelí ďalšiemu obmedzeniu z dôvodu vysokých logistických, vybavovacích a personálnych výdavkov, ktoré je však možné prekonať miestnou implementáciou multidisciplinárneho interprofesionálneho protokolu rAAA (37).

RAAA naďalej predstavuje výzvu. Výsledky hovoria v prospech centralizácie starostlivosti. Cieľom je zlepšiť výsledky liečby, ktoré sú celkovo stále neuspokojivé. Zdá sa, že tu zohráva osobitnú úlohu systematické zisťovanie. Budúce štúdie musia preukázať, do akej miery môžu endovaskulárne techniky zlepšiť situáciu v zásobovaní.

Autori vyhlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Rukopisné dáta
Prevzaté: 7. marca 2012, prijatá revidovaná verzia: 6. júna 2012

Adresa autora
Prof. Dr. med. Michael Gawenda
Senior konzultant na klinike pre vaskulárnu chirurgiu
Srdcové centrum, Univerzitná klinika v Kolíne
Univerzita v Kolíne nad Rýnom
Kerpener Strasse 62
50937 Kolín nad Rýnom
[email protected]

Ako citovať
Gawenda M, Brunkwall J: Ruptúra aneuryzmy brušnej aorty - súčasný stav.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (43): 727-32.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0727