Prevencia v oblasti kostného trávenia osteoporóza - PDF na stiahnutie zadarmo

1 Sympózium Nadácie Paula Martiniho 2008 Princípy a perspektívy drogovej prevencie Prevencia v oblasti kostry/trávenia: osteoporóza Prof. Dr. Univerzita Gerda Glaeskeho v Brémach, Centrum pre sociálnu politiku (ZeS)

osteoporóza

3 Základné úvodné poznámky, podľa A. Melander et al., 2007 Cieľ všetkých terapií: prínos pre pacienta je možné posúdiť individuálne Áno: vyliečenie: napr. Penicilín proti substitúcii anginy tonzillaris: napr. Úľava od inzulínu pri cukrovke 1. typu: napr. Morfín pri silnej bolesti Možno individuálne posúdiť Nie: Prevencia: napr. Antihypertenzíva proti infarktu myokardu Preukázať alebo vyvrátiť preventívny prínos u jednotlivého pacienta je podľa definície nemožné - neviete, čo sa stane zajtra! Vyvarujte sa predpovedí, najmä pokiaľ ide o budúcnosť! K. Valentín

4 Základné úvodné poznámky, podľa A. Melander et al., 2007 Účinnosť s RCT Počet potrebných na liečbu (NNT) za plánovaných a obmedzených (umelých) podmienok; V praxi to väčšinou nie je možné dosiahnuť (strata účinnosti) Prevencia: Lieky pre všetkých, ktorí vyžadujú takéto opatrenie: Počet dopadov na chorobu (DIN) Počet ľudí so správnou indikáciou (liečení + neliečení), ktorí sú nevyhnutní na zabránenie udalosti (NNT to DIN) Dopad preventívnej liečby z hľadiska verejného zdravia: Počet dopadov na obyvateľstvo (PIN): napr. Počet obyvateľov v spádovej oblasti lekára, aby sa zabránilo udalosti prostredníctvom prevencie

5 Základné predbežné poznámky, podľa A. Melander et al., 2007 PIN = pomer medzi DIN (počet dopadov chorôb) a podielom populácie so správnou indikáciou, ktorú môže lekár dosiahnuť vhodnou liečbou. Príklad: vyhýbanie sa infarktu myokardu (napr. Na základe ALLHATU) ): NNT z RCT za rok 100 (profylaxia reinfarktu) V praxi sa dosahuje 50%: DIN = 100 x 100/50 = 200 Účinok na verejné zdravie možno očakávať, ak bude rizikovej populácii podaná indikovaná liečba. Napr. Prevalencia 5%: PIN = 200 x 100/5 = po NNT z RCT, 100 pacientov, v skutočnosti 200, aby sa zabránilo opätovnému infarktu, sa má preventívne liečiť na základe populácie, aby sa zabránilo infarktu

6 Nadmerné, - nedostatočné zásobovanie a nesprávne zásobovanie. Nedostatočné zásobovanie: čiastočné alebo úplné odmietnutie služby napriek uznanej potrebe. Nadmerné zásobovanie: zásobovanie nad rámec potrieb. Nesprávne zásobovanie: zásobovanie, ktoré spôsobuje škody, ktorým sa dá vyhnúť., 2006)

7 Osteoporóza ako rozšírené ochorenie súvisiace s verejným zdravím Prevalencia rastie s vekom (kompresia chorobnosti prostredníctvom prevencie ako stratégie?) 7,1% žien vo veku 45-54 rokov, 17,1% medzi 65-74 rokov a 1,7% mužov . 2,8% Nová situácia podľa súčasného hodnotenia rizika hormonálnej liečby v menopauze (predchádzajúca prevencia) Najdôležitejší cieľ v liečbe osteoporózy: vyhýbanie sa zlomeninám, všetky zlomeniny približne Pa, ťažké zlomeniny približne Pa (incident), napr. Zlomeniny krčku stehennej kosti: 61% doma, 100% musia byť liečení v nemocnici, 82% chodí na rehabilitácie, po jednom roku žije 65% opäť doma, 17% zomiera, 18% naďalej potrebuje starostlivosť

8 7,8 milióna ľudí vo veku> 50 rokov (26% populácie) trpí osteoporózou v Nemecku (2003) [%] pacientov s osteoporózou jo jo jo 75+ jo 9,7% u mužov (n = 1 321 672) 25,8% u všetci (n = 7 803 758) 39,0% u žien (n = 6 482 086) 47% 59% 7% 11% mužov 16% 23% žien Zdroj: Häussler, Gothe, Mangiapane, Glaeske, Pientka, Felsenberg, Dtsch. Ärzteblatt Zväzok 103, vydanie 39, 2006:

9 Ktoré lieky sa používajú na liečbu pacientov? [%] pacientov liečených na osteoporózu. 90% (n = 7 020 637) 17% (n = 1 306 894) 10% (n = 743 727) 8% (n = 601 931) 2% 2% (n = 128 599) 1% (n = 183 102) (n = 88 086) 0 % (n = 8,155) 22% (n = 1 692 281) východisková hodnota analgetík (vápnik a/alebo vitamín D) bisfosfonáty hormonálna liečba fluorid kalcitonín SERM anaboliká akékoľvek lieky bez analgetík

10 Iba 46% z n = pacientov s monoterapiou dostávalo základnú liečbu [%] pacientov s osteoporózou liečených monoterapiou 46% (n = 268 000) 30% (n = 176,027) 10% (n = 56,972) 8% (n = 45,527) 3% (n = 17,334) 2% (n = 11,368) 1% (n = 4,045) východisková hodnota (vápnik a/alebo vitamíny) bisfosfonáty hormonálna liečba fluorid SERM kalcitonínové anaboliká

11 Náklady na liečbu osteoporózy u D sú vo výške 5,4 miliárd (2003) miliónov% u všetkých lôžkových pacientov% rehabilitácie 233 4% ambulantných pacientov * 232 4% liekov% fyzikálnej terapie * 169 3% zdravotníckych pomôcok * 73 1% Ošetrovateľstvo %% * prírastkové náklady

12 Vysvetlenie spotreby podľa skupín liekov 90% pacientov s osteoporózou dostáva analgetiká (symptomatická liečba). Bisfosfonáty (zlatý štandard) tvoria iba 10% predpisu. Vyvarovanie sa ďalších prestávok Vápnik a vitamín D sú vhodné na prevenciu a na podporu liečby osteoporózy. Vitamín D je nevyhnutný. pre absorpciu vápnika z čreva (67% pacientov je nedostatočne zásobených; (Lim et al., 2005: definované ako 25 (OH) D3) hladina 13 vitamínu D (kalcitriol) je preventívne nevyhnutná, pretože najmä u žien už hormonálne prípravky netrvajú dlhšie Mali by ste používať čas, staršie ženy by mali byť menej vystavené slnečnému žiareniu potrebnému na tvorbu vitamínu D a používať krémy na ochranu proti slnečnému žiareniu. Vitamín D je nedostatočne dostupný v potravinách (na rozdiel od vápnika), s vekom klesá schopnosť pokožky syntetizovať vitamín D denný príjem nie je implementovaný dostatočne opatrne, riziko zlomeniny m koreluje s hladinou vitamínu D3

14 Zníženie rizika zlomeniny pomocou IE Vitamín D denne Zlomeniny bedrového kĺbu Nevertebrálne zlomeniny Porovnanie vitamínu D Porovnanie vitamínu D Chapuy a kol., 2002 a Chapuy a kol., 1994 b Trivedi a kol., 2003 c Pooled Pfeifer a kol., 2000 d Chapuy a kol. al, 2002 a Chapuy a kol., 1994 b Dawson-Hughes a kol., 1997 b Trivedi a kol., 2003 c 26% 23% Súhrnné relatívne riziko (95% CI) CI = interval spoľahlivosti 24 mesiacov; b 36 mesiacov; c 60 mo; d 12 mesiacov Podľa Bischoff-Ferrari HA a kol. JAMA. 2005; 293:, Obr. Po krúžkoch, relatívne riziko (95% CI)

15 Zníženie rizika pádov prostredníctvom primárnej analýzy vitamínu D pomer šancí (95% CI) porovnávacia látka s vitamínom D Pfeifer a kol., 2000 (n = 137) 0,47 () Bischoff a kol., 2003 (n = 122) 0,68 () Gallagher a kol. al, 2001 (n = 246) 0,53 () Dukas a kol., 2004 (n = 378) 0,69 () Graafmans a kol., 1996 (n = 354) 0,91 () Spoločný (neopravený) (n = 1237) 0,69 ( ) Zhromaždené (opravené) (n = 1237) 0,78 () 22% CI = interval spoľahlivosti, mapovanie podľa krúžkov, pomer šancí

16 Predpoklady pre drogovú prevenciu? Vitamín D je dobre tolerovaný vitamín, vysoké dávky sú tiež dobre tolerované (až do IU/deň) (kalcitriol) Iba 25 (OH) D3 hladín> 88 ng/ml (200 nmol/l) môže viesť k hyperkalcémii, by bolo viac ako IU Vit D/deň. V tomto ohľade možno predpokladať dobrú znášanlivosť (predpoklad liekovej prevencie ako pri jóde alebo kyseline listovej). Vitamín D sa považuje za aktívnu zložku so širokým terapeutickým rozsahom, preto sa odporúča aj v pokyne DVO (IE/deň účinnosti prevencie ako opatrenie mimo indikovanej liečby.?

17 pacientov s rizikovými faktormi? Ľudia s nedostatočným prísunom vitamínu D a stravovacími návykmi s nízkym alebo žiadnym obsahom vápnika Zlomeniny matky Svalový stav Zníženie veľkosti tela (odchýlka> 4 cm) Čas plodnosti u žien (nástup menopauzy pred dosiahnutím veku 45 rokov) Podváha (BMI 18 pacientov s rizikovými faktormi? Šesť rizikových faktorov u mužov okrem kostnej denzity na stehennej kosti (Lewis et al, 2007) užívajúcich tricyklické antidepresíva prevládajúce zlomeniny nehybnosť v zmysle nemožnosti absolvovania krátkeho testu chôdze spadá za posledný rok vo veku nad 80 rokov a depresia bez ohľadu na požitie antidepresív Aj u žien si dávajte pozor na lieky, ktoré povzbudzujú pády (niektoré antihypertenzíva (ortostatické poruchy), sedatíva, hypnotiká atď.)

19 pacientov s rizikovými faktormi? A náklady na vitamín D? Okolo 0,05 0,10 eura na deň, t. J. Okolo 36,50 eura ročne S približne 8 miliónmi pacientov okolo 300 miliónov eur, náklady na predpísané lieky okolo 800 miliónov, celkové náklady 5,4 miliardy eur Avšak: vitamín D nemôže nahradiť celkové náklady sám, ale pravdepodobne ich znížiť. Problém zostáva: Ako možno nájsť tých správnych pre primárnu prevenciu alebo vitamín D pre všetkých starších ľudí? Na druhej strane by sa malo zabrániť opakovaniu zlomenín pomocou dôslednej a účinnej terapie, ktorá je v súlade s pokynmi (lieky, vrátane chráničov bedrového kĺbu), ako aj pomocou výživových a cvičebných odporúčaní.

20 pacientov s osteoporózou (OP) s Morbi RSA 2 x diagnóza ročne, chronická, 183 DDD Finančné alokácie na terapie, aby sa zabránilo ďalším prestávkam, nie na všeobecnú prevenciu napr. 52-ročná žena, zdravá ročná žena s menopom. Alokácia OP Morbi Stále sa financuje prevencia, aj keď tých 36,50 by stálo za to, aby sa u 52-ročných ľudí nerozvinula osteoporóza (zisk 990 eur). Koľko z nich však treba liečiť, aby sa zabránilo pádu alebo chorobe? Stále efektívny pri prevalencii 10%? Naliehavo je potrebný výskum v oblasti drogovej prevencie

21 Výzva. Nielen na terapiu, ale aj na prevenciu!