Preventívne opatrenia na zníženie hmotnosti u fínskych dospelých - PDF zadarmo
1 Z Inštitútu pre zdravotnú ekonómiu a klinickú epidemiológiu na Kolínskej univerzite Riaditeľ: univerzitný profesor Dr. med. DR. Sc. (Harvard) K.W. Lauterbach Preventívne opatrenia na zníženie hmotnosti medzi dospelými Fínmi Fínske preventívne programy v kontexte politického rámca Úvodná dizertačná práca zameraná na získanie dôstojnosti doktora rerum medicinalium Vysokej lekárskej fakulty Univerzity v Kolíne, PhD, ktorú predložila Milly Anna Schröer-Günther rodená Schröer z Haren/Ems dňa: 6. mája 2009
2 Vytlačené so súhlasom Lekárskej fakulty Univerzity v Kolíne nad Rýnom, 2009 Tlač: A + M Copy-Druck Haus GmbH, Kolín nad Rýnom
3 Dekan: univerzitný profesor Dr. med. J. Klosterkötter 1. spravodajca: univerzitný profesor Dr. phil. H. Pfaff 2. Spravodajca: univerzitný profesor Dr. med. Vyhlásenie W. Krone Týmto prehlasujem, že som pripravil túto dizertačnú prácu bez zbytočnej pomoci tretích strán a bez použitia iných než uvedených pomôcok; Myšlienky prevzaté priamo alebo nepriamo z externých zdrojov sú takto označené. Pri výbere a hodnotení materiálu ani pri príprave rukopisu som nedostal nijakú podporu. Na intelektuálnej produkcii tohto diela sa nepodieľali nijakí ďalší ľudia. Najmä som nevyhľadal pomoc doktorského poradcu. Tretie strany odo mňa priamo ani nepriamo nedostali žiadne peňažné výhody za prácu súvisiacu s obsahom predloženej dizertačnej práce. Doteraz som dizertačnú prácu v rovnakej alebo podobnej podobe nepredložil skúšobnému orgánu v Nemecku ani v zahraničí. Kolín nad Rýnom, Milly Anna Schröer-Günther
4 Údaje, z ktorých vychádza táto práca, som si určil a vyhodnotil sám na Inštitúte pre ekonomiku zdravia a klinickú epidemiológiu Fakultnej nemocnice v Kolíne nad Rýnom.
5 Obsah 1 Úvod Všeobecný problém Stav vedeckého výskumu hodnotenia preventívnych opatrení Ciele a otázky Metóda a štruktúra Teória Koncepcie prevencie a podpory zdravia Úvod Formy prevencie Vzťah medzi prevenciou a podporou zdravia Predbežný záver: prevencia a podpora zdravia Vyhodnotenie intervencií v oblasti prevencie a podpory zdravia Definícia pojmov Dôkaz- založená na medicíne (EbM) Podpora zdravia založená na dôkazoch (EbGF) Liečba založená na dôkazoch verzus podpora zdravia založená na dôkazoch Kvalita v prevencii a podpore zdravia Lekárske princípy: nadváha a obezita Definície Etiológia Patogenéza Prevencia a prevencia komorbidity vo Fínsku Prevalencia a náklady na nadváhu a obezitu Fínske štruktúry zdravotnej starostlivosti. 35
6 Úvod Preventívna politika vo Fínsku Metodický prístup Systematický prehľad a nový vývoj Prieskum databázy: Výber vyhľadávacích nástrojov a stratégia vyhľadávania Kritériá začlenenia a vylúčenia Hodnotenie štúdií Kvalitatívne rozhovory odborníkov Vytvorenie príručky rozhovorov Informácie o expertoch Situácia rozhovoru Metóda hodnotenia Proces hodnotenia Dodatočný výskum Výskum: skóre v oblasti EbM Výskum: Severná Karélia Výsledky projektu: Systematický prehľad Výsledky výskumu Kvalita hodnotených štúdií Kvalita návrhu štúdie Kvalita intervencie Zhrnutie: Poradie kvality Reprezentácie hodnotených štúdií Výsledky: Kvalitatívne odborné rozhovory Tvorba kategórie Fínsko ako vzor v oblasti prevencie Deficity v oblasti prevencie vo Fínsku Návrhy na zlepšenie Budúcnosť fínskej preventívnej politiky Vzťah finančných investícií k úspechu preventívnych programov Das Projekt Severná Karelia Spolupráca medzi politikou prevencie, praxou a vedou
7 Úvod 5.8 Praktické príklady úspešnej spolupráce medzi politikou prevencie a vedou Diskusia a záver Metodické obmedzenia Kvalita koncepcie štúdie Kvalita intervencie Prevencia vo Fínsku Odporúčania pre Nemecko Záver Zhrnutie Bibliografia Zoznam obrázkov Zoznam tabuliek Príloha Životopis
8 Úvod Skratky Skratka Vysvetlenie Pracovná skupina AGA pre obezitu detí a dospievajúcich BMI Index telesnej hmotnosti BZgA Federálne stredisko pre výchovu k zdraviu DIMDI Inštitút pre lekársku dokumentáciu a informácie EbM Medicína založená na dôkazoch EbGF Podpora zdravia založená na dôkazoch ECOG Európska skupina pre detskú obezitu FIOH Fínsky inštitút pre zdravie pri práci KHK Koronárne choroby srdca KiGGS Prieskum zdravia detí a dospievajúcich KTL Kansanterveyslaitos, Helsinki Fínsko (= Národný inštitút verejného zdravia) NKP Projekt Severnej Karélie NNC Valtion ravitsemusneuvottelukunta (= Národná rada pre výživu) Fínsko (RCT Randomizovaná kontrolovaná skúška STAKES TUTKES SOSIA = Národné výskumné a vývojové centrum pre blahobyt a zdravie) UKK UKK-Instituutti, Tampere Fínsko (= Inštitút pre výskum podpory zdravia), WHO Svetová zdravotnícka organizácia (= Svetová zdravotnícka organizácia) ZB Med Nemecká ústredná knižnica k pre liek 4
16 Úvod Na toto nadväzujú kapitoly s výsledkami (kapitola 4 a kapitola 5). V kapitole 4 sú najskôr predstavené výsledky výskumu. Potom sa predstaví hodnotená kvalita, ktorá sa rozdelí podľa kvality návrhu štúdie a kvality intervencie. Na záver je uvedený podrobný opis fínskych štúdií. Kapitola 5 sa zaoberá prezentáciou výsledkov kvalitatívnych odborných rozhovorov. Najprv sú uvedené kategórie, ktoré vyplynuli z rozhovorov. Ďalšie vysvetlenie výsledkov je štruktúrované podľa rozvinutých kategórií. Výsledky oboch kapitol spolu súvisia a sú diskutované v nasledujúcej diskusii (kapitola 6). Na konci práce sú teoretické základy, metodický postup, výsledky a diskusia zhrnuté v kapitole 7. 12
21 Teória Obrázok 2: Modely vzťahu medzi prevenciou a podporou zdravia (vlastná ilustrácia založená na [93, s. 31] Legenda: GF = podpora zdravia; Pr. = Model prevencie substitúcie Podpora zdravia s posilňovaním kompetencií v oblasti osobného a sociálneho zdravia, kontrastuje s prevenciou, ktorá súvisí s kategóriami rizikových faktorov, choroby a jednotlivca [73, S.] Na základe Antonovského [5] a Charty Ottawy [205] je deficitný model prevencie nahradený podporným modelom podpory zdravia [91, P. 184]. Na tomto základe existujú zásadne odlišné formy intervencie s rôznymi princípmi fungovania [72]. Model integrácie Ďalším modelom alokácie podpory a prevencie zdravia je popísaný nasledovne: 17
37 Teória Obrázok 3: Podiel ľudí s nadváhou v 27 krajinách EÚ (vlastné zastúpenie) Údaje: Medzinárodná asociácia pre štúdium obezity (IASO) (údaje sú zaokrúhlené) V porovnaní s 27 krajinami EÚ je podiel obezity medzi fínskymi Ženy (13,52%) na devätnástom mieste, a teda pod priemerom (16,58%). Na 14,93% je podiel eadipóznych mužov v Európe sedemnásty (priemer 17,14%). V európskom porovnaní je podiel obezity u oboch pohlaví hlboko pod priemerom. Obrázok 4: Podiel obéznych ľudí v 27 krajinách EÚ (vlastná ilustrácia) Zdroj údajov: Medzinárodná asociácia pre štúdium obezity (IASO) (uvedené čísla sú zaokrúhlené) Popísané miery prevalencie sa vždy vzťahujú na celkovú populáciu vo Fínsku. Sociálne slabé skupiny majú vyššiu pravdepodobnosť nadváhy a obezity a mali by sa brať do úvahy osobitne [124, 131]. Obrázok 5 ukazuje, že v skupine žien s nízkou úrovňou vzdelania stúpla prevalencia nadváhy a obezity vo Fínsku v posledných rokoch nad priemerom
38 teórie pribudlo. Trend nadváhy a obezity v triedach s vysokou úrovňou vzdelania však zostal konštantný. Obrázok 5: BMI pre fínske ženy v súvislosti s úrovňou vzdelania 9 (vlastný zdroj ilustračných údajov: [22, s. 12] Ak si nevšimneme ťažkosti s presným výpočtom nákladov spôsobených nadváhou a obezitou, napr. Ktorá metóda je pre výpočet správna?, alebo ak sa zohľadnia aj nepriame náklady atď., sú ročné náklady (vrátane komorbidít) vo Fínsku približne. Podiel Fínska na celkových výdavkoch na zdravotnú starostlivosť je výrazne vyšší ako svetový priemer. Iba USA sú vyššie na úrovni 4,8%. Krajiny ako Veľká Británia a Francúzsko, každá s 1,5%, majú nižšie náklady [144]. V Nemecku sú celkové náklady na obezitu sa odhaduje na 0,2% HDP, a teda 1,7% celkových výdavkov na zdravotníctvo [16] .9 Publikácia [21] neukazuje, ako Obr. ng je presne definované. 34
42 Teória Marketing potravín Vo Fínsku je reklama nezdravých výrobkov zameraná hlavne na deti obmedzená. V roku 2005 vydala Národná potravinová rada odporúčanie týkajúce sa marketingu potravín pre deti. Krátko pred týmto odporúčaním sa reťazce rýchleho občerstvenia dobrovoľne zdržali reklamy na svoje jedlo počas vysielacích časov detí [133, s. 70f.]. Valtion ravitsemusneuvottelukunta (Národná rada pre výživu) V roku 1954 bola založená Národná rada pre výživu (NNC) ako hlavný vládny orgán. Medzi úlohy NNC patrí podpora politiky zameranej na výživu a vydávanie výživových odporúčaní. NNC je združenie odborníkov: spotrebiteľov, organizácií z oblasti podpory zdravia a spoločného stravovania, zástupcov potravinárskeho priemyslu a poľnohospodárskeho sektoru. Zástupcovia NNC sa obmieňajú každé tri roky. NNC v pravidelných intervaloch zverejňuje stravovacie odporúčania pre fínsku populáciu. NKM získava finančnú podporu od ministerstva zdravotníctva a sociálnych vecí. Posledné výživové odporúčania sú z roku 2005 a sú založené na The Severské výživové odporúčania z roku 2004 [145]. 38
58 Metodický prístup Výskum: Projekt Severná Karelia Kapitola 6.4 pojednáva o výsledkoch kvalitatívnych odborných rozhovorov. Na zistenie vplyvu projektu Severná Karélia na ďalšie preventívne projekty bol potrebný ďalší výskum v PubMed. Hľadané pojmy boli: Projekt North Karelia, Fínsko a ischemická choroba srdca. 54
60 Výsledky: Systematické preskúmanie Tabuľka 8 zobrazuje počet prístupov v desiatich vybraných databázach po každom jednotlivom kroku vyhľadávania. Po zadaní hľadaných výrazov bolo nájdených celkom 302 prístupov. Tabuľka 8: Výsledky hľadania v 10 databázach Prístupy k databázam po kroku vyhľadávania # 1 zásahy po kroku vyhľadávania # 2 zásahy po kroku vyhľadávania # 3 zásahy po kroku vyhľadávania # 4 Amed Biosis Cochrane Library Embase Embase Alert Globálne zdravie Medline (od roku 1950) PsychInfo SocialSciSearch Somed Celkom Databázový výskum Ručný výskum 40 Spolu (Databáza + ručný výskum) 342 Okrem databázového prieskumu bolo možné prostredníctvom ručného prieskumu nájsť 40 zásahov. Z celkového počtu 342 prístupov bolo 172 zásahov zahodených po prezretí názvu alebo abstraktu (pozri obrázok 6). Prostredníctvom ZBMed bolo obstaraných 170 publikácií. Po ich preštudovaní bolo treba z dôvodu kritérií zahrnutia a vylúčenia zlikvidovať ďalších 160 štúdií. Desať štúdií splnilo kritériá na systematické preskúmanie a bolo ich možné zahrnúť do analýzy. 56
62 Výsledky: Systematická hodnotiaca štúdia zistila pozitívny účinok u mužov, ale nie u žien. 58
63 Výsledky: Systematický prehľad Tabuľka 9: Prezentácia kvality návrhu štúdie Autor Puska P a kol. [159] Jalkanen L a kol. [82] Vanninen E a kol. [192] Fogelholm M. a kol. [52] Stenius-Aarniala B a kol. [182] Ketola E a kol. [89] Borg P a kol. [20] Kastarinen MJ [87] Kaukua J a kol. [88] Lindström J a kol. [114] Porovnanie intervenčnej/kontrolnej skupiny Výpočet výkonu Rok Výskumná otázka Popísaná randomizácia Hodnotiaci postup Popis Štatistická metóda Validácia Merací postup Opis koncového bodu 1988 Nie Áno Nie Nie Podľa protokolu Áno Nie Áno 2, Áno Nie Áno Nie Podľa protokolu Áno Nie Áno 3, Áno Nie Nie Nie ITT Áno Nie Muži: áno Ženy: nevýznamné 2000 áno áno nie nie podľa protokolu áno nie nevýznamné 2000 nie áno áno nie podľa protokolu áno nie áno 3, nie nie áno áno podľa protokolu áno nie nevýznamné 3, áno áno nie nie podľa protokolu č. Nie je významné 2, Áno Nie Áno Nie ITT Áno Nie Áno Nie Áno Áno Nie ITT Áno Nie Áno Áno inde Áno Nie Podľa protokolu Áno Áno Áno 5 Kvalitatívne poradie 3 3,5 59
64 Výsledky: Systematický prehľad Obrázok 7 zobrazuje podrobne frekvencie kvalitatívnych znakov návrhu štúdie. V šiestich štúdiách je uvedená definovaná otázka, cieľ alebo hypotéza. Päť štúdií popisuje ich randomizačný postup. Jedna štúdia popisuje randomizáciu v inej publikácii, a preto získala bod kvality. V šiestich zo štúdií je možné priame porovnanie intervenčnej a kontrolnej skupiny. V ôsmich hodnotených štúdiách chýba výpočet výkonu. Podrobný opis použitých štatistických metód je uvedený v deviatich štúdiách. Použité metódy merania nie sú validované v deviatich štúdiách. Sedem z desiatich štúdií používa analýzu podľa protokolu. Obrázok 7: Znázornenie kvality návrhu štúdie (vlastné znázornenie) Legenda: Informácie o kvalite sa zobrazujú ako odstupňované 100% stĺpce. Čísla v stĺpcoch označujú počet štúdií, ktoré vyhovujú kritériám kvality. 60
65 Výsledky: Systematické hodnotenie Kvalita intervencie Okrem kvality koncepcie štúdie sa v štúdiách skúmala aj kvalita intervencie. Maximálny počet bodov bol 8 bodov kvality (pozri tabuľku 10). Intervencia, ktorú Puska P et al [159], dosiahla 6 z možných 8 bodov (75%) za kvalitu intervencie. Intervencia Lindströma J. et al [114] dosiahla 5 kvalitatívnych bodov (62,5%), a je preto na druhom mieste. Intervencia Fogelholm M. et al [52] a Borg P et al [20] získala 4 (50%) možných bodov kvality. Dva zásahy, Vanninen E et al [192] a Kastarinen MJ et al [87], každý s 3 bodmi (37,5%), je na treťom mieste v hodnotení kvality. Intervencie Ketola E a kol. [89] a Kaukua J a kol. [88] dosiahli 2 (25%) možnej kvality intervencie. Hodnotenie tiež ukázalo, že intervencia Steniusa-Aarnialu B a kol. [182] dosiahla kvalitatívny bod 8 možných bodov (12,5%). Okrem toho intervencia Jalkanena L et al [82] nezískala žiadne z požadovaných kritérií kvality. 61
66 Výsledky: Systematické preskúmanie Tabuľka 10: Prezentácia kvality intervencie Autor Rok Dôkazy vopred Žiadna odpoveď Puska P et al. [159] Jalkanen L a kol. [82] Vanninen E a kol. [192] Fogelholm M a kol. [52] Stenius-Aarniala B a kol. [182] Ketola E a kol. [89] Borg P a kol. [20] Kastarinen MJ [87] Kaukua J a kol. [88] Lindström J a kol. [114] 1988 Áno Žiadne informácie 1991 Žiadne informácie Žiadne informácie 1992 Nie Žiadne informácie 2000 Žiadne informácie Žiadne informácie 2000 Nie Žiadne informácie 2001 Nie Žiadne informácie 2002 Nie Žiadne informácie 2002 Nie Žiadne informácie 2002 Áno Žiadne informácie 2003 Áno Žiadne informácie Kontext so zahrnutou účasťou Multiplikátory zmocnenia Analýza potrieb Riadenie projektu Projektová dokumentácia a hodnotenie Áno Áno Áno Áno Áno Ne odpoveď 6 Nie Nie Nie Odpoveď Bez odpovede 0 Áno Áno Nie Nie Áno Bez odpovede 3 Áno Áno Nie Áno Áno Nie Odpoveď 4 Nie Bez odpovede Nie odpoveď Nie Áno Žiadne Informácie 1 Nie Áno Nie Nie Áno Nie Informácie 2 Informácie Áno Áno Nie Áno Áno Nie 4 Áno Áno Nie Nie Áno Nie 3 Áno Informácie Žiadne informácie Áno Áno Informácie Žiadne Žiadne Nie Informácie 2 Informácie Informácie áno Áno Nie informácie 5 Kvalitatívne poradie 62
67 Výsledky: Systematický prehľad Obrázok 8 podrobne popisuje frekvencie kvalitatívnych znakov intervencie. Prezentovaných je celkovo osem ukazovateľov kvality. Tri štúdie zohľadňovali dôkazy z literatúry alebo iného projektu. V žiadnej z hodnotených štúdií neboli informácie o účasti cieľovej skupiny na vývoji, plánovaní a implementácii koncepcie (= účasť). Osem z desiatich štúdií stanovilo počas intervencie cielené riadenie projektu. Na intervencii sa podieľali multiplikátory v siedmich štúdiách. Sedem štúdií integruje koncept zmocnenia. Analýza potrieb na začiatku intervencie sa uskutočnila iba v jednom prípade. Obrázok 8: Znázornenie kvality intervencií (vlastné zastúpenie) Legenda: Informácie o kvalite sa zobrazujú ako odstupňované 100% stĺpce. Čísla v stĺpcoch označujú počet štúdií, ktoré vyhovujú kritériám kvality. 63