PRÍDE LIEČEBNÁ TERAPIA RUKAVICE OTVORENÉHO UHLA - telegram telegramu
1% až 2% osôb starších ako 40 rokov trpí glaukómom s otvoreným uhlom, čo je viac ako 90% najbežnejšieho glaukómu („glaukómu“) u dospelých. Frekvencia sa zvyšuje s vekom. Deti vo veku 60 až 70 rokov sú postihnuté až do 5%, deti vo veku nad 80 rokov až 14%.1.2 Príbuzní pacientov s glaukómom, ako aj čiernych Afričanov a Afroameričanov majú zvýšené riziko ochorenia.3 Poškodenie optického nervu s vyprázdnením papily v dôsledku deštrukcie gangliových buniek sietnice a progresívnych obmedzení zorného poľa charakterizuje ochorenie, ktoré môže viesť k slepote. Glaukóm je jednou z najbežnejších príčin nezvratnej slepoty.
Príčina glaukómu nie je dobre pochopená. Zvýšený vnútroočný tlak je jedným z najdôležitejších rizikových faktorov. Tlak však môže byť aj v normálnom rozmedzí (pod 21 mmHg; glaukóm s normálnym tlakom). Naopak, ak je zvýšený vnútroočný tlak, môže chýbať poškodenie glaukómu (izolovaná očná hypertenzia). S rastúcimi hodnotami tlaku sa však riziko zvyšuje. Každý rok sa u 1% pacientov so zvýšeným vnútroočným tlakom vyvinie glaukomatické poškodenie optického nervu.3.10
Chronický glaukóm s otvoreným uhlom až do neskorého štádia ochorenia nevyvoláva žiadne príznaky. Asi 20% pacientov má už pri diagnostike pokročilé straty zorného poľa.1 Neexistuje jednoduchá metóda včasného odhalenia. Samotné meranie vnútroočného tlaku nie je dostatočné na diagnostiku alebo vylúčenie glaukómu. Asi u šestiny pacientov s glaukómom je tlak pod 21 mmHg aj pri viacerých meraniach. Podľa odporúčaní USA je skríning s kombinovanou tonometriou, fundoskopiou, perimetriou atď. Účinnejší, ak je zameraný na vysoko rizikových pacientov (vyšší vek, pozitívna rodinná anamnéza).3
CIEĽ TERAPIE: Cieľom liečby je zastaviť progresiu straty zraku alebo poškodenia zrakového nervu.9 Dostupné možnosti liečby - lieková, laserová alebo chirurgická liečba - sú zamerané na zníženie vnútroočného tlaku. O ich klinickom prínose panuje zhoda, aj keď k dnešnému dňu existujú hlavne nepriame dôkazy: Podľa štúdie v Dánsku v rokoch 1955 až 1987 sa slepota spôsobená glaukómom posunula do vyššieho veku.4 Doterajšie randomizované štúdie, v ktorých sa lieková terapia porovnáva s placebom alebo bez liečby, tiež poukazujú na klinický prínos, sú však príliš malé na definitívne závery.5.6 Princíp liečby podporuje aj nedávno publikovaná randomizovaná štúdia zameraná na glaukóm s normálnym tlakom. Tu sa môže progresia poškodenia glaukómu oddialiť znížením vnútroočného tlaku (pomocou liekov alebo chirurgických opatrení) najmenej o 30% pod počiatočnú hladinu.7.8 V súčasnosti prebieha niekoľko väčších, randomizovaných, dlhodobých štúdií, v ktorých sa porovnávajú lieky na lokálny glaukóm alebo laserová terapia s „ostražitým čakaním“.
INDIKÁCIA: Liečba je indikovaná na glaukóm so zvýšeným alebo normálnym vnútroočným tlakom. Pacientom s izolovanou očnou hypertenziou bez zistiteľného poškodenia glaukómu sa liečba odporúča iba v prípade, že existuje vysoké riziko vzniku glaukómu, napr. Ak sú hodnoty veľmi vysoké alebo ak existuje podozrivá rodinná anamnéza.10
CIEĽOVÝ TLAK: Výsledky štúdie naznačujú, že čím viac sa zníži vnútroočný tlak, tým efektívnejšie sa poškodenie glaukómu oneskorí. Americká spoločnosť pre oftalmológiu odporúča spočiatku znížiť tlak o 20 až 30%. V závislosti od závažnosti poškodenia optického nervu, úrovne tlaku alebo rýchlosti progresie ochorenia je opodstatnené väčšie zníženie tlaku.3 Zdá sa, že citlivosť optického nervu rastie s progresiou ochorenia.11 Preto čím ďalej glaukóm postupuje, tým nižší by mal byť počiatočný cieľový tlak.3 Ak choroba postupuje pod terapeuticky dosiahnutý tlak, je potrebné skontrolovať liečbu a zamerať sa na nový cieľový tlak, ktorý by mal byť minimálne o 15% nižší ako predchádzajúci priemerný tlak.3
LIEČEBNÁ TERAPIA: Ako prvý liečebný krok sa všeobecne odporúča lokálna lieková terapia.9 Používajú sa na to betablokátory, cholinergiká, sympatomimetiká, inhibítory karboanhydrázy a prostaglandíny. Liečba jednou látkou môže dlhodobo znížiť vnútroočný tlak asi o 20% až 25%.2 Nie sú dostatočné dôkazy o „neuro-“ alebo „vazoprotektívnych“ účinkoch, o ktorých sa diskutuje predovšetkým v súvislosti s novšími liekmi na glaukóm. Nájdeme iba randomizované štúdie s klinickými cieľmi pre betablokátory. Dlhodobé ošetrenie vonkajšími látkami môže spôsobiť senzibilizáciu, ktorá môže smerovať aj proti konzervačným látkam (napr. Benzalkóniumchlorid). K dispozícii sú jednodávkové prípravky bez konzervantov, ktoré sú však veľmi drahé (pozri rámček).
Berú sa do úvahy prostriedky prvej voľby Kvapky betablokátorov. Znižujú vnútroočný tlak znížením tvorby komorovej vody. Väčšina zážitkov leží Timolol (CHIBRO-TIMOPTOL et al.), Čo predstavuje asi 40% predpísaných denných dávok.12 Dlhodobé randomizované štúdie o drogovej prevencii poškodenia glaukómu sa uskutočňovali hlavne s timololom.5.6 Existujú aj lacné generiká.
Podľa recenzie sa novším beta blokátorom kvapky páčia Levobunolol (VISTAGAN LIQUIFILM) žiadne výhody oproti timololu.13 V randomizovanom dlhodobom porovnaní má timolol tendenciu byť lepší ako relatívne selektívny beta-1 z hľadiska znižovania tlaku a účinnosti zachovania zorného poľa. Betaxolol (BETOPTIMA).14
Beta-blokátory podporujú suché oči, znižujú citlivosť rohovky a spôsobujú bodkovú keratitídu. Betaxolol- Kvapky horia obzvlášť často po instilácii (viac ako 50%).15 Z Metipranolol (BETAMANN) neodporujeme. Tento betablokátor môže spôsobiť zápal v oku, najmä v mihalniciach (uveitída).13 Vo Veľkej Británii bol preto koncentrovanejší prípravok (0,6%) z trhu stiahnutý začiatkom 90. rokov (a-t 1991; č. 1: 7).
Aj po lokálnej aplikácii môžu mať betablokátory systémové, najmä bronchopulmonálne, kardiovaskulárne a centrálne nervové účinky. Preto sú kontraindikované pri obštrukčných ochoreniach dýchacích ciest, bradykardii, AV blokovaní a srdcovom zlyhaní. Akútne astmatické záchvaty boli tiež opísané v súvislosti s betaxololom (porovnaj a-t 1986; č. 5: 35-6).16 Rovnako ako u všetkých topických liekov na glaukóm, absorpciu do krvi je možné znížiť zatvorením očí alebo tlakom na slzný kanál po instilácii.
Cholinergici sa používajú na liečbu glaukómu viac ako 100 rokov. Hlavným predstaviteľom je Pilokarpín (SPERSACARPIN a kol.). Zvyšuje odtok komorovej vody a znižuje vnútroočný tlak asi o 25%. Pilokarpín sa musí instilovať trikrát až štyrikrát denne. Dá sa dobre kombinovať s betablokátormi.
Cholinergiká sťahujú zrenicu (mióza) a tým zhoršujú adaptáciu v tme (jaskyňa: jazda autom). Spazmus ciliárnych svalov vedie k krátkozrakosti, najmä u mladých ľudí! Miotiká môžu podporovať zakalenie šošovky a veľmi zriedka spôsobiť odlúčenie sietnice. Systémové nežiaduce účinky sa pri zvyčajných dávkach pri glaukóme s otvoreným uhlom považujú za zriedkavé. Miotiká môžu spôsobiť nevoľnosť, vracanie a hnačky, tachykardiu, zvýšený krvný tlak a bronchospazmus. Ten dlhší Carbachol (ISOPTO-CARBACHOL atď.) Je menej dobre tolerovaný ako pilokarpín s podobným rozsahom porúch.17
Sympatomimetiká znížiť vnútroočný tlak znížením tvorby komorovej vody a zvýšením jej odtoku. V porovnaní s alfa-2-selektívnymi látkami ako napr Klonidín (ISOGLAUCON et al.) Má prekurzor adrenalínu Dipivefrin (GLAUCOTHIL et al.) Stratil význam.
Zatiaľ čo pri Dipivefríne možno očakávať systémové účinky adrenalínu, ako je zvýšenie krvného tlaku a tachykardia, agonisty alfa-2 znižujú krvný tlak a srdcovú frekvenciu. Klonidín, ktorý ľahko preniká cez hematoencefalickú bariéru kvôli svojim lipofilným vlastnostiam, je často spájaný so systémovými účinkami, ako je sedácia, hypotenzia a bradykardia. Či už tá novšia, tiež lipofilná Brimonidín (ALPHAGAN; a-t 1998; č. 3: 30-1) ponúka relevantnú výhodu, pokiaľ ide o systémové účinky, nie je isté. V nerandomizovanej kontrolovanej štúdii sa 41% používateľov brimonidínu sťažovalo na systémové účinky, často nápadne ospalé.15 Popísaná je aj psychóza.18
Agonisty Alfa-2 sú lokálne imunogénne. V štúdiách s brimonidínom prerušilo užívanie lieku 7% až 15% z dôvodu alergických reakcií.19 Po dlhodobom používaní je popísaná predná uveitída so zlepšením po prerušení liečby a pozitívnou opätovnou expozíciou.19 Klonidínový variant apraklonidín (IOPIDÍN) vyvoláva alergické reakcie až v 50% prípadov a je schválený iba ako krátkodobá doplnková liečba kvôli tachyfylaxii.
Inhibítory karboanhydrázy škrtiť vylučovanie komorového moku. Okrem systémových inhibítorov karboanhydrázy existujú od polovice 90. rokov Acetazolamid (DIAMOX a ďalšie) miestne použiteľné Dorzolamid (TRUSOPT; a-t 1996; č. 1: 2-3), tiež od roku 2000 Brinzolamid (AZOPT; a-t 2000; 31: 52). Dva lokálne inhibítory karboanhydrázy sú schválené ako prísady k betablokátorom. Môžu sa použiť na monoterapiu, iba ak betablokátory nie sú účinné alebo sú kontraindikované.
Dorzolamid je často lokálne zle tolerovaný s pálením a pichaním po instilácii u každej tretej osoby, povrchovou bodkovou keratitídou u 10% až 15%, alergickými reakciami u 10% a rozmazaným videním, slzami, suchosťou alebo fotofóbiou v 1% až 5%. 25% sa sťažuje na horkú chuť po použití.20 Podľa predchádzajúcich údajov sa zdá, že brinzolamid súvisí s očnou intoleranciou rovnako často ako dorzolamid.
Rovnako ako acetazolamid, dva lokálne inhibítory karboanhydrázy majú tiež sulfónamidovú štruktúru. Alergické reakcie vrátane útlmu kostnej drene, ktoré sú známe po acetazolamide, sú v zásade možné aj po topickej aplikácii. Existuje alergia na sulfónamidové alergie. U dorzolamidu bola opísaná závažná imunogénna trombocytopénia.21. deň Očakávajú sa tiež systémové dôsledky inhibície karboanhydrázy: Po liečbe dorzolamidom sa vyskytli obličkové kamene, ako aj strata hmotnosti, depresia a demencia so zlepšením po ukončení liečby.22,23
Nový princíp liečby je Deriváty prostaglandínu F2a Latanoprost (XALATAN; a-t 1997; č. 8: 82-3) a Travoprost (TRAVATAN). Oba sú povolené iba ako rezervné fondy. Vlastné prostaglandíny v tele tiež pôsobia ako mediátory zápalu v oku a zvyšujú odtok komorovej vody na inak nedôležitej uveosklerálnej ceste.2 Latanoprost, ktorý sa užíva raz denne večer, znižuje vnútroočný tlak podobný alebo o niečo lepšie ako timolol. V kombinácii s kvapkami z iných skupín účinných látok sa zdá, že má aditívny účinok.
Latanoprost je spájaný so značnými lokálnymi rušivými účinkami. 20% až 40% pacientov sa sťažuje na pálenie, pichanie alebo zvýšené slzenie po instilácii. 3% až 15% reagujú s hyperémiou spojovky. Rozmazané videnie, bolesť očí, pocit cudzieho telesa alebo keratitída sú opísané v 1% až 22%.17
Správy o zápaloch očí pribúdajú. Podľa retrospektívnej štúdie sa u 1% používateľov vyvinula predná uveitída, s anamnézou uveitídy dokonca 3 (23%) z 13.24 Opakovaná keratitída vyvolaná herpes simplex bola opísaná už niekoľkokrát, pričom niektoré sa zlepšia až po ukončení liečby latanoprostom.25 Môže sa vyvinúť makulárny edém, najmä u predisponovaných pacientov, napríklad po operácii šošovky.26 Bol tiež opísaný edém optického disku.27 Latanoprost zvyšuje pigmentáciu dúhovky pravdepodobne nezvratne u každého tretieho používateľa. Najmä oči zmiešanej farby stmavnú (jaskynná jednostranná terapia). Môže to viesť k hypertrichóze mihalníc a zvýšeniu pigmentácie mihalníc a viečok.
Pod latanoprostom sa dnes tiež popisuje astma a silné migrénové bolesti hlavy.28,29 U 73-ročného muža s ochorením koronárnych artérií sa vyvinula angina pectoris do hodiny po instilácii, ktorá sa po prerušení liečby zlepšila a po pokusoch o opakovanú expozíciu sa objavila niekoľkokrát. Je známe, že prostaglandín F2a má vazokonstrikčné účinky.30 Americká agentúra pre lieky má obavy z kardiovaskulárnych príhod a úmrtí latanoprostu.31
Publikované údaje o dostupných údajoch od konca roku 2001 Travoprost sú riedke. Zdá sa, že znižuje vnútroočný tlak podobne ako latanoprost. Ako je opísané v prípade latanoprostu, je opísaná hyperpigmentácia oka, hyperémia a zápal oka. V správe EPAR * Európska agentúra pre lieky výslovne namieta proti schváleniu travoprostu ako lieku prvej voľby, pretože rovnako ako latanoprost je miestne horšie tolerovaný ako timolol a dlhodobé účinky takého mediátora zápalu nie sú známe. 32
KOMBINÁCIE A SYSTÉMOVÁ TERAPIA: V randomizovanom dlhodobom porovnaní lokálnych betablokátorov sa 43% pacientov s timololom dokázalo vystačiť s monoterapiou počas siedmich rokov, v porovnaní s 29% s betaxololom.14 Ak ošetrenie jednou látkou nie je dostatočné, je možné pridať druhý prostriedok. Beta blokátory sú vhodné pre kombinácie, pretože pôsobia ako prísada do všetkých ostatných skupín látok.33 Cena fixných kombinácií je niekedy ľubovoľná: fixná kombinácia timololu a pilokarpínu (TIMPILO atď.) Je nákladnejšia ako kombinácia jednotlivých zložiek, fixná kombinácia dorzolamidu a timololu (COSOPT) je lacnejšia ako samotný dorzolamid.
V prípade veľmi vysokých hodnôt tlaku je možné v krátkom čase zvážiť aj systémovú terapiu, napríklad premostením až do operácie. Manitol i.v. (OSMOFUNDIN et al.) A systémový inhibítor karboanhydrázy acetazolamid i.v. (DIAMOX).
NELIEČIVÉ OPATRENIA: Chirurgická (trabekulektómia) alebo laserová (trabekuloplastika) liečba sa všeobecne považuje za liečbu druhej línie. Podľa americkej štúdie sa etnický pôvod javí ako rozhodujúci faktor pre postup po zlyhaní liekovej terapie: Afroameričanom prospieva úvodná laserová terapia, po ktorej nasleduje chirurgický zákrok, zatiaľ čo u bielych Američanov sa zdá, že začať s chirurgickým zákrokom.34 V jednej štúdii je trabekulektómia spojená s významne zvýšeným rizikom katarakty.7.8
Liekom prvej voľby na liečbu glaukómu s otvoreným uhlom je topický betablokátor timolol (CHIBRO-TIMOPTOL atď.). Novší potomkovia nemajú preukázané výhody. Betaxolol (BETOPTIMA) má slabší účinok. Lokálne betablokátory, vrátane tých, ktoré sú relatívne selektívne k beta-1, sú kontraindikované pri obštrukčných ochoreniach dýchacích ciest, bradykardii, AV bloku a srdcovom zlyhaní.
Osvedčený cholinergný pilokarpín (PILOMANN a kol.) Je stále jedným z liekov, ktoré by sa mali vyskúšať ako prvé. Z dôvodu vizuálnych porúch a kŕčov riasiniek môže byť prijatie problémom. Pilokarpín sa dá dobre kombinovať s timololom.
Alfa-2 agonista klonidín (ISOGLAUCON a kol.) Často spôsobuje systémové účinky. Môže sa považovať za alternatívu, ak nemožno použiť prostriedky prvej voľby. Výhody nového drahého brimonidínu (ALPHAGAN) neboli preukázané.
Lokálne aktívne inhibítory karboanhydrázy dorzolamid (TRUSOPT) a brinzolamid (AZOPT) sú vyhradené pre nízky stupeň testovania a častú lokálnu intoleranciu. Dajú sa očakávať systémové imunogénne a metabolické nežiaduce účinky, ktoré sú teraz tiež opísané pri liečbe dorzolamidom.
Deriváty prostaglandínu latanoprost (XALATAN) a travoprost (TRAVATAN) sú spojené so značnými lokálnymi interferenčnými účinkami. Dôkazy o zápaloch očí počas používania sa zvyšujú. S latanoprostom boli teraz popísané pľúcne a kardiovaskulárne komplikácie. Dlhodobá bezpečnosť fondov nie je zvládnuteľná. Sú to teda zdroje z poslednej rezervy.
EPAR = Európska verejná hodnotiaca správa. Zoznam správ EPAR na: http://www.emea.eu.int/htms/human/epar/ a-zepar.htm; Aktuálne správy EPAR na domovskej stránke EMEA (http: // www. Emea. Eu. Int /) v časti „Čo je nové“ a tam v časti „Novo publikované“
Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.