Primárna a nemocničná starostlivosť - aktualizácia podvýživy
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2019.10133
Zverejnenie: 2. októbra 2019
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2019; 19 (10): 320-323
Selina Bernet a, Laurence Genton b, Claudia Krieger c, Philipp Schütz a
Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
kantonálna nemocnica Aarau; b Univerzitná nemocnica v Ženeve; c Kantonsspital St. Gallen
Podvýživa je bežná a narastajúci problém rastúcej polymorbídnej staršej populácie. V nasledujúcom texte by sme chceli prediskutovať niekoľko bodov týkajúcich sa podvýživy a zaoberať sa špeciálnou formou - syndrómom krátkeho čreva. Chceli by sme tiež stručne predstaviť nové zaujímavé koncepty týkajúce sa úlohy mikrobiómu pri podvýžive.
Niektoré zásady podvýživy
Až 30% pacientov v stacionárnom prostredí má zvýšené riziko podvýživy [1], a preto sa podvýživa stala dôležitou témou v stacionárnom prostredí. Postihnutí sú najmä polymorbídni pacienti, ktorí sú často náchylní kvôli svojej imobilizácii a chronickému priebehu ochorenia.
Aké sú patofyziologické príčiny podvýživy?
Čo znamená podvýživa pre pacientov?
Podvýživa je spojená so zlými výsledkami (dlhšie pobyty v nemocnici, vyššia miera hospitalizácií, nižšia kvalita života) a s vyšším rizikom infekcií a úmrtnosti [1, 3–5]. Prevencia podvýživy alebo jej liečba čo najlepšie má preto zásadný význam.
Používanie výživovej terapie sa zdá byť intuitívne správne. Z patofyziologického hľadiska však existujú rôzne náznaky, že príliš rýchla korekcia nadmernou výživou v akútnej fáze ochorenia môže byť tiež škodlivá („nadmerné kŕmenie“).
V roku 2016 skupina expertov vyvinula výživový algoritmus, ktorý je možné použiť v klinickom prostredí a ktorý vychádza predovšetkým z fyziologických hľadísk (obr. 1) [6].
celá obrazovka Obrázok 1: Adaptovaný algoritmus podľa konsenzu skupiny odborníkov [6]. Odtlačené od Bounoure L, et al. Detekcia a liečba hospitalizovaných pacientov s rizikom podvýživy: Navrhované postupy založené na validovaných pokynoch. Výživa. 2016; 32 (7-8): 790-8., So súhlasom Elseviera.
V prvom rade je dôležité identifikovať rizikových pacientov. Možným nástrojom skríningu je skóre nutričných rizík (NRS 2002; www.ksa.ch/sites/default/files/cms/edm/pocketguide/appendix/14_nutritional_risk_score_n_kondrup.pdf), ktoré meria vek pacienta, stav výživy a závažnosť ochorenia Zahŕňa chorobu. Ak je skóre zvýšené, existuje riziko podvýživy. V interdisciplinárnom tíme sa diskutuje o potrebe individuálnej nutričnej terapie. Potom sa nutričná terapia stupňuje po etapách podľa algoritmu v závislosti od úspechu. Jednotlivé liečebné ciele sú definované podľa závažnosti ochorenia.
Podvýživa je často výsledkom rôznych faktorov, ktoré sa stretávajú u chronicky chorých pacientov. Existujú však aj špecifické klinické obrazy, ktoré môžu viesť k poruche resorpcie v čreve a - ak nie sú správne liečené - k podvýžive, ako je syndróm krátkeho čreva.
Syndróm krátkeho čreva - konkrétny príklad podvýživy
Syndróm krátkeho čreva popisuje formu zlyhania čreva, ktorá môže vyplynúť z príslušného skrátenia čreva (napr. Po operácii). Podľa Nemeckej spoločnosti pre výživovú medicínu (DGEM) je zlyhanie čreva definované ako neschopnosť udržiavať bielkovinovú, energetickú, tekutinovú a mikroživinovú rovnováhu v dôsledku obmedzenej resorpčnej kapacity čreva. Z hľadiska rozsahu črevného zlyhania, ako aj pre príslušné plánovanie terapie je rozhodujúce, koľko zostávajúceho čreva je stále funkčných.
U ľudí absorpcia výživných látok a vitamínov prebieha takmer výlučne v tenkom čreve (2/3 jejuna, 1/3 ileum), v hrubom čreve sa voda odvádza hlavne zo stále veľmi tekutej stolice. Po chirurgickej resekcii alebo funkčnej strate tenkého čreva (napr. V dôsledku nádoru alebo črevnej ischémie) nastáva nedostatok výživných látok a dehydratácia - dve potenciálne smrteľné komplikácie. Môžu sa vyskytnúť aj chologické hnačky, tučné stolice so stratou vitamínov rozpustných v tukoch, obličkové kamene a osteoporóza. Dĺžka zostávajúceho tenkého čreva po operácii umožňuje vyvodiť závery o potrebnej nutričnej terapii. Ak je zvyšné tenké črevo dlhé 1 m a je zachovaná kontinuita hrubého čreva, pacient zvyčajne nepotrebuje dlhodobú parenterálnu výživovú terapiu.
Výhľad: Úloha mikrobiómu a transplantátov stolice ako terapeutických možností?
Celý náš mikrobióm tvorí asi 1 kg telesnej hmotnosti a nachádza sa v celom čreve, predovšetkým v hrubom čreve. V črevách máme asi toľko baktérií, koľko má naše telo buniek [8]. Nie je preto prekvapením, že tieto látky hrajú v našej strave hlavnú úlohu. Aj keď bola úloha mikrobiómu v obezite dobre preštudovaná, v súčasnosti existujú nové zaujímavé poznatky o podvýžive.
V poľnohospodárskych vedách sa pro a antibiotiká po celé desaťročia používajú na optimalizáciu rastu hospodárskych zvierat. Štúdia Smith a kol. [9] skúmali vývoj hmotnosti myší, ktoré dostali transplantáciu stolice z podvyživených malawských dvojčiat, v porovnaní s myšami, ktoré dostali stolicu od dvojčiat s normálnou hmotnosťou. Zistilo sa, že u myší, ktoré dostávali výkaly podvyživeného dvojčaťa, sa vyvinula podvýživa pri rovnakej diéte. U kontrolnej skupiny s výkalmi normálne váženého dvojčaťa sa nevyvinula podvýživa.
Blanton a kol. [10] tiež uznali, že pridanie piatich kmeňov baktérií u podvyživených myší môže zvýšiť svalovú hmotu a hmotnosť. Z toho sa dá odvodiť, že zmeny v zložení našich črevných baktérií majú rozhodujúci vplyv na náš výživový stav.
Štúdie na ľuďoch preukázali, že u pacientov s normálnou hmotnosťou je v porovnaní s obéznymi a anorektikmi zmenené zloženie a diverzita črevných baktérií [11–15].
Takže použitie pro a antibiotík môže tiež zlepšiť výživovú situáciu človeka?
To chceli ukázať rôzne kontrolované randomizované štúdie u detí [16–18]. Výsledky boli protichodné a pri používaní antibiotík na priberanie nebolo možné pozorovať žiadny účinok. Použitie prípravku Synbiotic 2000 Forte (kombinácia baktérií a prebiotík podporujúcich rast baktérií) na výživovú terapiu tiež nepreukázalo žiadny účinok [19].
Čo však s transplantáciou stolice, ktorá už bola úspešná aj na myšom modeli?
Dôkazy o transplantácii stolice pri rekurentných klostridiálnych infekciách a pri liečbe Crohnovej choroby boli preukázané v rôznych štúdiách [20–22]. Liečba základnej choroby tiež viedla k zlepšeniu podvýživy a prírastku hmotnosti.
Pokiaľ ide o liečbu podvýživy pri iných ochoreniach, klinické údaje zatiaľ chýbajú.
Aj keď situácia zo štúdie nie je doposiaľ jasná, mikrobióm určite hrá dôležitú úlohu v našom výživovom stave. Ako presne možno túto skutočnosť terapeuticky využiť v budúcnosti, sa, dúfajme, ukáže v budúcich štúdiách - sme zvedaví!
záver pre prax
• Mnoho pacientov v klinických zariadeniach má zvýšené riziko podvýživy. Na identifikáciu týchto pacientov je dôležitý systematický skríning.
• Mali by sa hľadať liečiteľné príčiny a ak je to vhodné, mala by sa zaviesť nutričná terapia. Tu môže byť užitočný terapeutický algoritmus.
• V prípade špecifických porúch v čreve, napríklad syndrómu krátkeho čreva, je na zabezpečenie správnych terapeutických krokov dôležité patofyziologické porozumenie. Zostávajúca dĺžka čreva má prognosticky najväčší význam.
• Nové údaje o zvieratách a ľuďoch ukazujú, že mikrobióm pravdepodobne bude hrať úlohu pri podvýžive. Zmena mikrobiómu prostredníctvom cielených transplantácií stolice a používania profylaktík a antibiotík sú zaujímavým potenciálnym novým terapeutickým prístupom.
Úvery
Korešpondenčná adresa
Prof. Dr. med. Philipp Schütz
Primár všeobecného interného a urgentného lekárstva
Kantonálna nemocnica Aarau AG
Tellstrasse 25
CH-5001 Aarau
philipp.schuetz [at] ksa.ch
literatúry
1 polia S, et al. Asociácia rizika výživy a nepriaznivých lekárskych výsledkov u rôznych populácií lekárskych stacionárov. Výživa. 2015; 31 (11-12): 1385-93.
2 polia S, et al. Odhaľovanie súvislosti medzi podvýživou a nepriaznivými klinickými výsledkami: Asociácia akútnych a chronických opatrení proti podvýžive s krvnými biomarkermi z rôznych - patofyziologických stavov. Ann Nutr Metab. 2016; 68 (3): 164-72.
3 Villet S a kol. Negatívny vplyv hypokalorického stravovania a energetickej rovnováhy na klinické výsledky u pacientov na JIS. Clin Nutr. 2005; 24 (4): 502-9.
4 Casaer MP a kol. Včasná a neskorá parenterálna výživa u kriticky chorých dospelých. N Engl J Med. 2011; 365 (6): 506-17.
5 Lim SL a kol. Podvýživa a jej vplyv na náklady na hospitalizáciu, dĺžku pobytu, readmisiu a 3-ročnú úmrtnosť. Clin Nutr. 2012; 31 (3): 345-50.
6 Bounoure L a kol. Detekcia a liečba hospitalizovaných pacientov s rizikom podvýživy: Navrhované postupy na základe validovaných pokynov. Výživa. 2016; 32 (7-8): 790-8.
7 Matarese LE. Výživa a optimalizácia tekutín pre pacientov so syndrómom krátkeho čreva. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013; 37 (2): 161-70.
8 Sender R, Fuchs S, Milo R. Sme skutočne veľmi početní? Prehodnotenie pomeru bakteriálnych a hostiteľských buniek u ľudí. Bunka. 2016; 164 (3): 337-40.
9 Smith MI a kol. Dobré mikrobiómy malawských dvojíc, ktoré sú nezhodné pre kwashiorkor. Veda. 2013; 339 (6119): 548-54.
10 Blanton LV a kol. Črevné baktérie, ktoré zabraňujú poškodeniu rastu prenášaného mikrobiotou z podvyživených detí. Veda. 2016; 351 (6275).
11 Genton L, Cani PD, Schrenzel J. Zmeny črevnej bariéry a črevnej mikrobioty pri obmedzení potravy, potravinovej deprivácii a plytvaní energiou bielkovín. Clin Nutr. 2015; 34 (3): 341-9.
12 Tremaroli V, Kovatcheva-Datchary P, Backhed F. Úloha črevnej mikrobioty pri získavaní energie? Nuž. 2010; 59 (12): 1589-90.
13 Ley RE a kol. Mikrobiálna ekológia: ľudské črevné mikróby spojené s obezitou. Príroda. 2006; 444 (7122): 1022-3.
14 Turnbaugh PJ a kol. Črevný mikrobióm spojený s obezitou so zvýšenou kapacitou na zber energie. Príroda. 2006; 444 (7122): 1027-31.
15 Gordon JI a kol. Ľudská črevná mikrobiota a podvýživa. Sci Transl Med. 2012; 4 (137): 137ps12.
16 Berkley JA a kol. Denná profylaxia kotrimoxazolom na prevenciu úmrtnosti u detí s komplikovanou závažnou akútnou podvýživou: multicentrická, dvojito zaslepená, randomizovaná placebom kontrolovaná štúdia. Lancet Glob Health. 2016; 4 (7): e464–73.
17 Trehan I a kol. Antibiotiká ako súčasť liečby závažnej akútnej podvýživy. N Engl J Med. 2013; 368 (5): 425-35.
18 Isanaka S a kol. Rutinný amoxicilín na nekomplikovanú ťažkú akútnu podvýživu u detí. N Engl J Med. 2016; 374 (5): 444-53.
19 Kerac M a kol. Probiotiká a prebiotiká na liečbu akútnej podvýživy (štúdia PRONUT): dvojito zaslepená randomizovaná kontrolovaná štúdia účinnosti v Malawi. Lancet. 2009; 374 (9684): 136-44.
20 Cui B a kol. Transplantácia fekálnej mikroflóry do stredu čreva pri refraktérnej Crohnovej chorobe: výsledky skúšok bezpečnosti, uskutočniteľnosti a účinnosti. J Gastroenterol Hepatol. 2015; 30 (1): 51-8.
21 Ehlermann P, Dosch AO, Katus HA. Prenos stolice darcu pre opakujúce sa hnačky spojené s Clostridium difficile pri transplantácii srdca. J Transplantácia srdca do srdca. 2014; 33 (5): 551-3.
22 Alang N, Kelly CR. Prírastok hmotnosti po transplantácii fekálnych mikroorganizmov. Otvoriť fórum Infect Dis. 2015; 2 (1): ofv004
Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/