Primárna a nemocničná starostlivosť - kazuistika Horúčka v akejsi horskej dráhe
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01729
Zverejnenie: 25.04.2018
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2018; 18 (08): 138-141
Claudia Scheuter a, Jacques Donzé a, nar
Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
a Inselspital, Fakultná nemocnica v Berne, Bern; b člen redakčného tímu
História a prvá pohotovostná konzultácia
Klinicky sa nám horúčkovitá pacientka so stabilnou cirkuláciou (teplota 39,2 ° C) prejavila v mierne zníženom celkovom stave. Auskultácia srdca a pľúc, vyšetrenie brucha a neurostatus boli normálne. Pri obezite II. Stupňa (BMI 37,7 kg/m 2) nebola hmatateľná žiadna cervikálna, axilárna alebo inguinálna lymfadenopatia. Vyrážku opísanú pacientom už nebolo možné vidieť.
Laboratórne testy zistili zvýšenie CRP o 171 mg/l, diskrétnu normochromicko-normocytovú anémiu a diskrétnu lymfopéniu. V CT hrudníka sa zistilo bipulmonárne zníženie priehľadnosti so vzorom prízemného skla a zhrubnutie steny priedušiek. Bola tu tiež zväčšená axilárna pravá lymfatická uzlina (priemer 2 cm), ako aj konglomerát mediastinálnych lymfatických uzlín (veľkosť 7 × 3 cm; obr. 1) a zvýraznené, nezväčšené lymfatické uzliny na oboch stranách.
celá obrazovka Obrázok 1: CT hrudník s konglomerátom mediastinálnych lymfatických uzlín.
komentovať
Vzhľadom na relatívne krátku históriu je infekčný pôvod na prvom mieste v zozname možných diferenciálnych diagnóz. Kašeľ, diskrétna lymfopénia, ako aj zhrubnutie steny priedušiek a zníženie priehľadnosti prízemného skla vo výpočtovej tomografii naznačujú bronchitídu resp. Bronchiolitída. Väčšinou sú vírusového pôvodu. Vyrážka a suchý kašeľ by mohli zodpovedať atypickému zápalu pľúc pri Mycoplasma pneumoniae. V diferenciálnej diagnostike je Stillova choroba dospelého človeka možná kvôli exantému, hoci bez zodpovedajúcej artritídy je to nepravdepodobné.
Ak pacient užíva lieky, je potrebné zvážiť liekovú horúčku. Mediastinálna lymfadenopatia a nešpecifické klinické príznaky tiež naznačujú sarkoid v I. štádiu. Samotná veľkosť konglomerátu mediastinálnych lymfatických uzlín však zvyšuje pravdepodobnosť neoplázie (lymfóm, metastázy do lymfatických uzlín).
Rozšírená anamnéza a 1. hospitalizácia
Pacient bol hospitalizovaný pre ďalšie vyšetrovanie. V anamnéze s tlmočníkom boli popierané dýchavičnosť, bolesti na hrudníku, príznaky nachladnutia, dyzúria, nočné potenie alebo zimnica. Pacient hlásil úbytok hmotnosti o 1 - 2 kg v mesiaci pred hospitalizáciou. Okrem jednej ročnej cesty do Kosova za príbuznými sa neuskutočnili nijaké cesty do zahraničia. Žiadny kontakt so zvieratami, žiadne štípance. Dejiny životného prostredia boli nepriaznivé pre infekčné choroby. Rodinná anamnéza bola normálna. Užívanie nikotínu a alkoholu bolo zamietnuté. Pacient profesionálne pracoval ako upratovač a vo Švajčiarsku žil takmer 20 rokov.
V osobnej anamnéze bola známa arteriálna hypertenzia a intermitentná úzka komplexná tachykardia (s najväčšou pravdepodobnosťou AV nodálna reentry tachykardia), ktoré s amlodipínom resp. Liečba metoprololom bola ukončená.
Lymfadenopatia sa interpretovala ako reaktívna v kontexte vírusovej infekcie dolných dýchacích ciest a antibiotická terapia sa zastavila. Infekčné a reumatické sérológie (HIV, CMV, EBV, ANA, ANCA, reumatoidný faktor) boli negatívne, bola zistená iba asymptomatická bakteriúria (Escherichia coli s aktivitou ESBL). CT brucha vykázalo iba nešpecifické zvýšenie retroperitoneálnych lymfatických uzlín normálnej veľkosti bez známok lymfoproliveratívneho ochorenia alebo splenomegálie. Počas hospitalizácie bol pacient vždy afebrilný. CRP spontánne ustúpil na 60 mg/l. Na tretí deň hospitalizácie pacientka, keď sa jej úplne vrátila pohoda, tlačila na prepustenie domov. Dohodlo sa klinické a počítačové tomografické sledovanie do šiestich týždňov.
komentovať
Vírusová bronchitída ako príčina lymfadenopatie takého rozsahu sa zdá byť dosť nepravdepodobná. Pretože sa klinika spontánne zlepšila bez antibiotickej liečby, je bakteriálna príčina veľmi nepravdepodobná. Detekcia Escherichia coli produkujúcej ESBL v kultúre moču je pravdepodobne spôsobená predtým podanými antibiotikami a pri absencii klinických dôkazov nemá žiadnu chorobnú hodnotu (kolonizáciu). Kosovo je vysoko rizikovou krajinou z hľadiska nozokomiálnych nákaz a multirezistentných zárodkov [1, 2]. Je preto tiež možné, že si pacient získal zárodok počas pobytu na tomto mieste.
Ďalšia urgentná prezentácia 30 dní po opustení nemocnice
Pokiaľ mala pacientka 30 dní po prvom odchode z nemocnice ďalšiu horúčku až do 40 ° C, išla nezávisle na našu pohotovosť. Kašeľ, bolesť v krku, dyzúria, dyspnoe, bolesť na hrudníku, zmeny vo vyprázdňovaní, strata hmotnosti alebo použitie nových liekov boli odmietnuté.
Na otázku pacientka uviedla, že od posledného pobytu v nemocnici opakovane pociťovala subfebrilné teploty s pocitom chladu. Nameraná teplota bola maximálne 37,6 ° C. Klinicky sa horúčkovitá, kardiopulmonálne kompenzovaná pacientka prejavila v mierne zníženom celkovom stave. Fyzikálne vyšetrenie neodhalilo žiadne významné nálezy týkajúce sa zamerania infekcie alebo neoplázie. Laboratórna analýza preukázala zvýšený CRP a normochromicko-normocytovú anémiu (tab. 1). CT hrudníka sa opakovalo a v porovnaní s predchádzajúcim vyšetrením vykazovalo u pacienta mediastinálnu a axilárnu lymfadenopatiu, ako aj príznaky bronchitídy/bronchiolitídy.
| Stôl 1: Laboratórne výsledky pacienta. | |||
| 1. Hospitalizácia | 2. Hospitalizácia | ||
| Laboratórne parametre | odkaz | deň 1 | deň 1 |
| CRP (mg/l) | celá obrazovka Obrázok 2: Teplotná krivka 2. hospitalizácie. | ||
Krvné kultúry a sérológie (Coxiella burnetii, toxoplazmóza, Brucella, Lues, Bartonella, hepatitída B a C) odobraté pri prijatí neposkytli žiadny dôkaz o akútnej infekcii; piperacilín-tazobaktám bol zastavený. Nasledovala symptomatická antipyretická liečba.
Bronchoskopia s BAL (bronchoalveolárna laváž) ukázala normálny endoluminálny nález, žiadny dôkaz o choroboplodných zárodkoch a žiadne malígne bunky alebo granulómy v cytológii infarktových lymfatických uzlín získaných pomocou EBUS-TBNA (endobronchiálna, ultrazvukom kontrolovaná, transbronchiálna aspirácia ihlou).
Nakoniec sa urobila mediastinoskopia s biopsiou lymfatických uzlín. Histológia preukázala narušenú architektúru s rozptýlenými jedno- a viacjadrovými atypickými bunkami a okolitým zmiešaným bunkovým infiltrátom, pozostávajúcim z histiocytov, eozinofilných granulocytov a plazmatických buniek, ako aj bohatých reaktívnych T lymfocytov (CD3). Atypické bunky vykazovali silnú imunohistochemickú pozitivitu na CD30 a CD15 so slabou až strednou pozitivitou na Pax5. Dôkaz pozitivity pri EBV in situ hybridizácii (EBER).
Stanovila sa diagnóza klasického Hodgkinovho lymfómu s interfolikulárnym rastovým vzorom. Po dokončení stagingových vyšetrení (vrátane punkcie kostnej drene) bola podaná chemoterapia so 6 stupňami eskalovaného BEACOPP. Ďalší priebeh bol priaznivý, počiatočné príznaky a lymfadenopatia sa pri chemoterapii úplne zmenšili.
komentovať
Pacient má druhýkrát horúčku, ktorá pretrváva> 3 týždne a bez rozsiahlych vyšetrení bez príčiny, čo zodpovedá definícii „horúčky neznámeho pôvodu“ [3]. Bližšie preskúmanie teplotnej krivky nášho pacienta odhalí typický vzorec horúčky Pel-Ebstein. Horúčka Pel-Ebstein je definovaná ako vysoká horúčka po dobu jedného až dvoch týždňov, po ktorej nasleduje afebrilné obdobie jedného až dvoch týždňov [4]. Prerušovaná horúčka, ktorá sa často vyskytuje večer, sa vyskytuje u približne 35% pacientov s Hodgkinovou chorobou, klasická Pel-Ebsteinova horúčka je menej častá s frekvenciou 5–15% [5].
EBUS-TBNA s cytológiou často nie je vhodná na diagnostiku lymfómu, pretože hodnotenie architektúry lymfatických uzlín je rozhodujúce pre klasifikáciu do podtypov lymfómu. V jednej štúdii bola senzitivita a špecificita EBUS-TBNA v lymfóme iba 57% a 100% [6]. V inej štúdii bola EBUS-TBNA schopná určiť diagnózu a podtyp lymfómu iba u 67% pacientov [7]. Okrem toho je v cytológii často k dispozícii príliš málo materiálu na ďalšie analýzy (napr. Prietokovú cytometriu, molekulárne genetické analýzy).
Spätne veľa aspektov kliniky naznačilo diagnózu Hodgkinovho lymfómu: zvýšená alkalická fosfatáza, svrbenie, typická horúčka Pel-Ebstein a úbytok hmotnosti. Okrem toho sa vek pacienta 54 rokov blíži k 2. píku bimodálnej vekovej distribúcie pri Hodgkinovej chorobe (1. vrchol 15–34 rokov, 2. vrchol 55 rokov).
Vezmite si domov správu
- V prípade opakovanej horúčky nejasnej príčiny je nevyhnutná podrobná anamnéza a dokumentácia časového priebehu horúčky, aby sa zúžila pôvodne široká diferenciálna diagnóza a vykonalo sa racionálne vyšetrenie.
- V prípade vysokých prerušovaných záchvatov horúčky s intervalom bez horúčky je potrebné zvážiť horúčku Pel-Ebstein v súvislosti s Hodgkinovou chorobou.
- Ak existuje podozrenie na lymfóm, diagnóza by sa mala stanoviť pomocou biopsie tkaniva, ktorá poskytuje dostatok materiálu pre rôzne analýzy. Diagnostickou metódou je preto excízia celej lymfatickej uzliny alebo veľkorysá excízna biopsia lymfatických uzlín.
Korešpondenčná adresa
DR. med. Claudia Scheuter
Inselspital
Fakultná nemocnica v Berne
Freiburgstrasse
CH-3010 Bern
claudia.scheuter [at] insel.ch
literatúry
1 Raka L, Zoutman D, Mulliqi G, Krasniqi S, Dedushaj I, Raka N a kol. Prevalencia nozokomiálnych nákaz vo vysoko rizikových jednotkách v univerzitnom klinickom centre v Kosove. Kontrola infekcií a nemocničná epidemiológia. 2006; 27 (4): 421-3.
2 Raka L, Mulliqi G, Dedushaj I, Krasniqi S, Gjergji T, Krasniqi A a kol. Popieranie, médiá a vytrvalosť pri kontrole infekcie v Kosove. Medzinárodný vestník kontroly infekcie. 2009; 5 (1).
3 Petersdorf RG, Beeson PB. Horúčka nevysvetliteľného pôvodu: správa o 100 prípadoch. Medicína (Baltimore). 1961; 40: 1-30.
4 von Ebstein, W. Chronická recidivujúca horúčka, nové infekčné ochorenie. Berlínska klinika Wochnschr. 1887; 24: 565-6.
5 Reimann HA. Pravidelná (Pel-Ebsteinova) horúčka lymfómov. Annals of Clinical & Laboratory Science. 1977; 7 (1): 1-5.
6 Steinfort DP, Conron M, Tsui A, Pasricha SR, Renwick WE, Antippa P a kol. Endobronchiálna aspirácia transbronchiálnej ihly vedená ultrazvukom na hodnotenie podozrenia na lymfóm. J Thorac Oncol. 2010; 5 (6): 804-9.
7 Grosu HB, Iliesiu M, Caraway NP, Medeiros LJ, Lei X, Jimenez CA a kol. Endobronchiálny ultrazvuk - riadená aspirácia transbronchiálnej ihly na diagnostiku a subtypizáciu lymfómu. Ann Am Thorac Soc. 2015; 12 (9): 1336-44.
Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/