Primárna biliárna cirhóza (idiopatická)

Prehľad

Primárna alebo idiopatická cirhóza je stav charakterizovaný chronickým a progresívnym zápalom pečene. Presná etiológia tohto stavu nie je známa, napriek tomu, že je intenzívne študovaný. V súčasnosti sa predpokladá, že ide o autoimunitné ochorenie.

biliárna cirhóza

Táto patológia je veľmi dôležitá, pretože agresia, ktorú vyvíja na parenchým, je nakoniec komplikovaná žlčovou cholestázou spôsobenou deštrukciou žlčových ciest malého a stredného kalibru.
Tieto zmeny nakoniec vedú k nezvratnému poškodeniu funkcie pečeňových buniek. Pretože cirhóza je posledným štádiom ochorenia, je pojem primárna biliárna cirhóza trochu kontroverzný.

Primárna biliárna cirhóza sa vyskytuje častejšie u žien v piatej dekáde života a príznaky môžu významne zmeniť kvalitu života pacientov a môžu byť dokonca invalidizujúce. Odborníci odhadujú, že asi 90% pacientov sú ženy. Zdá sa, že táto choroba je bežnejšia vo Veľkej Británii a škandinávskych krajinách, jej výskyt sa pohybuje medzi 25 - 15 prípadmi na 100 000 obyvateľov.

Prognózu významne ovplyvňuje klinický vzhľad, výsledky paraklinických vyšetrení pacienta, ako aj samotné poškodenie funkcie pečene. Pacienti môžu zostať dlho bez príznakov, ale ak sa ochorenie začalo a ignoruje sa a liečba sa neuplatní okamžite, môžu pacienti zomrieť maximálne za 10 rokov.

Zostaňte informovaní o vývoji epidémie koronavírusov v Rumunsku! Chráňte sa a chráňte ostatných dodržiavaním preventívnych opatrení odporúčaných úradmi.

Obsah článku

PRÍČINA

Presná príčina tohto stavu zatiaľ nie je známa, existuje však veľa indikácií, ktoré podporujú jeho autoimunitný charakter.

Najdôležitejšie takéto indexy sú reprezentované:
- Existencia abnormalít humorálneho a bunkového imunitného systému (najmä zvýšená koncentrácia Ig M imunoglobulínov);
- Cirkulujúce autoprotilátky, najmä antimitochondriálne a antinukleárne autoprotilátky;
- Tvorba granulómov pečene a lymfatických uzlín (posledné lokalizované hlavne v lokoregionálnych lymfatických uzlinách);
- Asociácia s inými autoimunitnými ochoreniami (autoimunitná tyroiditída, sklerodermia, suchá keratokonjunktivitída, Raynaudove javy).

Aj keď príčina zostáva nejasná, boli identifikované rôzne rizikové faktory, ako napríklad:

1. Genetické pole
Príbuzní 1. stupňa u pacientov s idiopatickou biliárnou cirhózou majú veľmi vysoké riziko vzniku ochorenia.

2. Trvalá infekcia Enterobactericaee
Pacienti s primárnou biliárnou cirhózou majú oveľa vyšší výskyt infekcií močových ciest s gramnegatívnymi zárodkami.

3. Vek a pohlavie
Postihnuté sú najmä ženy vo veku od 40 do 60 rokov.

Patogénny proces je charakterizovaný trvalou deštrukciou malých a stredných žlčových ciest. Po ich zničení sa už nedajú regenerovať alebo je proces ich výmeny neefektívny. Priamym výsledkom deštrukcie kanálikov je narušenie intrahepatálneho toku žlče a zadržiavanie toxických látok, ktoré sa vylučovali žlčou. Ak dôjde k tejto retencii, trpí tým ďalej pečeň, pretože toxické produkty ovplyvňujú aj štruktúru a funkciu hepatocytov.

Prekážka v vylučovaní žlče po dlhú dobu spôsobuje cirhózu pečene. To zase môže viesť k radu ďalších chorôb a komplikácií, z ktorých najzávažnejšia je hepatocelulárny karcinóm.

príznaky

Príznaky začínajú postupne. Idiopatická biliárna cirhóza nemá žiadne násilné alebo veľmi sugestívne (špecifické) prejavy, ale skôr systémové a všeobecné zmeny.

Medzi najbežnejšie patria:
- Bolesť brucha, najmä v pravom hypochondriu alebo v celom pravom brušnom boku;
- Hepatomegália (vyskytuje sa u 25% pacientov);
- xanthelasma;
- Žltačka (objaví sa na 10%);
- steatorea;
- Asténia;
- svrbenie;
- Suché syndrómy (xeroftalmia, xerostómia).

Špecialisti z nich sa domnievajú, že asténia a svrbenie patria k najbežnejším a stálym.

Asténia sa vyskytuje u viac ako 70% pacientov a je zvyčajne prvým príznakom, ktorý upúta ich pozornosť. Môže to byť veľmi dôležité a spôsobí to, že pacient zníži svoje každodenné činnosti. Vďaka tomu klesá jeho výkonnosť a skôr či neskôr ide k lekárovi, aby diagnostikoval a zahájil špecializovanú liečbu. V niektorých prípadoch môže byť asténia spojená s depresívnou alebo obsedantno-kompulzívnou poruchou.

Príčina asténie v klinickom obraze pacientov s primárnou biliárnou cirhózou nie je úplne objasnená, odborníci sa však domnievajú, že je to spôsobené narušením nictemerálneho rytmu, ktorý sa pri tomto ochorení vyskytuje (pacient má nespavosť a počas dňa je trvale ospalý). Neexistuje však žiadna korelácia medzi závažnosťou únavy a rozsahom pečeňového patogénu.

Svrbenie je príznak, ktorý sa vyskytuje u 55% pacientov a v 10% prípadov je veľmi intenzívny a spôsobuje poškriabanie lézií, ktoré sa môžu superinfikovať, čo vedie k rozvoju infekcií a lokoregionálnych komplikácií.

Paraklinický obraz pri autoimunitných ochoreniach pečene

Vydávanie lekárskych výnimiek z hodín telesnej a športovej výchovy pre žiakov a študentov

Ako vám pomôžu lekárnici, keď čelíte zdravotným problémom?

Paraklinické vyšetrovania

Z pacientov s primárnou biliárnou cirhózou je približne 25% diagnostikovaných po rutinných vyšetreniach, ktoré sa vykonávajú buď na diagnostiku iných chorôb, alebo na základe každoročného lekárskeho vyšetrenia.

Ak však má pacient príznaky, ktoré určujú jeho prezentáciu lekárovi, vyšetrovanie sa začína anamnézou, ktorá sa musí sústrediť na otázky o nástupe symptómov, ich povahe a vývoji v čase a potom musí byť pacient fyzicky vyšetrený.

Výsledky získané fyzikálnym vyšetrením závisia od vývojového štádia ochorenia. V počiatočných štádiách nedochádza k žiadnym významným alebo špecifickým zmenám v tele, ale s progresiou ochorenia sa vyskytujú kožné zmeny, odreniny, xantelazmy a určité príznaky niektorých ochorení pečene, ako sú:
- hepatomegália;
- Hyperpigmentácia kože a slizníc;
- splenomegália;
- Žltačka kože;
- Stigmy chronickej cirhózy: palmárny erytém, ascites, periférny edém, úbytok svalovej hmoty.

Paraklinické vyšetrenia vykonávané na pacientoch sa riadia informáciami obsiahnutými v anaméze a všeobecnom fyzikálnom vyšetrení a pozostávajú z:

1. Prieskumy pečene
Môžu sa vyskytnúť zvýšené hladiny pečeňových enzýmov AST a ALT, ako aj gamaglutamyltranspeptidázy a alkalickej fosfatázy.

2. Stanovenie hladiny cholesterolu a lipoproteínov
Vyzerajú vysoko, najmä frakcia HDL (lipoproteíny s vysokou hustotou).

3. Vyšetrovanie markerov zápalu
Môže sa zvýšiť rýchlosť sedimentácie červených krviniek (ESR), fibrinogénu a PCR.

4. Imunitné testy so stanovením autoprotilátok
Pre idiopatickú biliárnu cirhózu je špecifická prítomnosť antimitochondriálnych autoprotilátok. Vyskytujú sa u viac ako 90 - 95% pacientov. Sú to protilátky namierené proti rôznym zložkám hepatocytov, hlavne proti mitochondriám. Môžu sa tiež vyskytnúť antinukleárne protilátky (približne 50% pacientov je pozitívnych).

5. Zobrazovacie vyšetrenia
Môžu sa vykonať na vylúčenie iných príčin obštrukcie žlčových ciest. Predstavujú ich hlavne ultrazvuk, počítačová tomografia (CT) a nukleárna rezonancia (MRI).

Pre diferenciálnu diagnostiku sú veľmi dôležité aj paraklinické analýzy a vyšetrenia. Zahŕňa choroby ako: autoimunitná hepatitída, primárna sklerotizujúca cholangitída, sarkoidóza, obštrukcia žlčových ciest.

Je potrebné stanoviť jednoznačnú diagnózu pri primárnej biliárnej cirhóze a potvrdiť ju perkutánnou alebo laparoskopickou biopsiou pečene. Po analýze fragmentu tkaniva je možné s určitosťou určiť, že ide o idiopatickú biliárnu cirhózu, ochorenie je možné zinscenovať a vyhodnotiť prognózu pacienta.

Z histopatologického hľadiska je primárna biliárna cirhóza charakterizovaná nesupuratívnou deštruktívnou cholangitídou malých interlobulárnych žlčovodov, lymfocytárnou infiltráciou a výskytom periduktálnych granulómov. Fibróza a cirhóza pečene sa tiež objavujú v neskorých štádiách s nevratnou úpravou pečeňovej funkčnej architektúry.

Po biopsii sa stanoví vývojové štádium ochorenia, ktoré je veľmi dôležité pri určovaní prognózy pacienta.


Primárna biliárna cirhóza má 4 vývojové stupne:

1. etapa - je charakterizovaná abnormalitami žlčových ciest.
2. etapa - má periduktálnu fibrózu (okolo vývodov).
3. etapa - je prítomných mnohopočetné vláknité septa a aktívny zápalový proces.
4. etapa - objavia sa vláknité uzliny, zápal je v rôznych štádiách vývoja a nakoniec dôjde k cirhóze.

S progresiou ochorenia do cirhózy môže dôjsť k zvýšeniu bilirubínu, predĺženiu protrombínového času a zníženiu koncentrácie albumínu. Neustály rast a udržiavanie bilirubínu je veľmi užitočným ukazovateľom pri transplantácii pečene.

Liečba

Primárna biliárna cirhóza zatiaľ nemá konkrétnu liečbu. Terapia má zabezpečiť úľavu od príznakov a zabrániť (alebo spomaliť) vývoj choroby a výskyt komplikácií.

Najdôležitejším liekom používaným na prevenciu komplikácií je kyselina ursodeoxycholová. Zdá sa, že u pacientov s ochorením diagnostikovaným v počiatočných štádiách sa tomuto lieku podarilo spomaliť vývoj a zlepšil klinický aj paraklinický obraz. Účinnosť lieku je však diskutabilná, ak sa podáva v pokročilých štádiách (cirhóza).

Medzi ďalšie lieky používané na liečbu idiopatickej biliárnej cirhózy patria:

1. Imunosupresíva
Inhibujú imunitné reakcie, ktoré sprostredkovávajú patogénny proces

2. Metotrexát
Zdá sa, že zlepšuje vývoj choroby. Je kontraindikovaný u pacientov s anamnézou alebo aktívnym požívaním alkoholu, so syndrómami zlyhania pečene a imodificiencie, ako aj u pacientov so zlyhaním obličiek a krvnými dyskráziami (anémia, trombocytopénia, leukopénia, hypoplázia kostnej drene). Liečba má byť starostlivo sledovaná, pretože táto zlúčenina má značnú toxicitu pre obličky, hematologické, gastrointestinálne pľúcne a nervové systémy.

3. KortikosteroidyOdstraňuje príznaky a zlepšuje biologický profil pacienta. Odporúča sa prednison, ale je potrebné sa vyhnúť liečbe kortikosteroidmi, ak má pacient už lézie poškriabané s rizikom vírusovej, plesňovej a bakteriálnej superinfekcie, pretože tieto látky významne znižujú schopnosť tela bojovať proti infekciám bez ohľadu na etiologické činidlo.

Veľmi dôležitou etapou liečby je zmiernenie a odstránenie svrbenia, pretože môže spôsobiť značné komplikácie. V mnohých prípadoch je svrbenie refraktérne na liečbu a výrazne znižuje kvalitu života pacienta. Lieky prvej voľby sú antihistaminiká, najmä v počiatočných štádiách a najmä pri stredne náchylnom svrbení. Mali by sa však používať opatrne u pacientov so zjavnou cirhózou a sprievodnými znakmi encefalopatie, pretože tieto látky môžu ďalej znižovať nervové funkcie.

Ďalšie lieky užitočné v boji proti svrbeniu sú:

Špecialisti tiež odporúčajú, najmä ženám po menopauze, a všetkým pacientom všeobecne, mať aktívnejší život, pravidelne cvičiť, aby sa zabránilo osteoporóze.

Poraďte sa s odborníkom

Pacientom sa odporúča, aby vyhľadali pomoc a radu odborníka, ak spozorujú príznaky a príznaky ochorenia pečene: bolesť v pravom boku, zmena farby kože a slizníc (ich žltnutie), opakované krvácanie.
Pacienti s nešpecifickými príznakmi by sa tiež mali poradiť s odborníkom:
- strata váhy;
- asténia, chronická únava;
- plytvanie svalmi;
- duševný zmätok;
- hemateméza (zvracanie s krvou), melena;
- svrbenie (ktoré nemá iné príčiny a nezmizne rýchlo alebo sa nezlepší jednoduchou liečbou).

komplikácie

Cirhóza môže nakoniec vyžadovať transplantáciu pečene. Bez nej môžu pacienti dokonca zomrieť, pretože sa nenávratne stratia funkcie pečene.

Ďalšie komplikácie môžu zahŕňať:
- Opakované krvácanie;
- Hepatálna encefalopatia;
- Hydroelektrolytické nerovnováhy;
- Renálna insuficiencia alebo renálna tubulárna acidóza (v dôsledku výskytu peritubulárnych usadenín medi);
- malabsorpcia;
- podvýživa;
- Osteodystrofia a osteoporóza (vyskytuje sa u 1/3 pacientov);
- Hypercholesterolémia a hyperlipidémia (vyskytujú sa u 85% pacientov);
- Hypotyreóza, vaskulitída, autoimunitná trombocytopénia;
- Hepatocelulárny karcinóm - vyskytuje sa u približne 6% pacientov s progresívnou cirhózou, neliečenými alebo agresívnymi formami.

prognóza

Prognóza pacientov s diagnostikovanou primárnou biliárnou cirhózou je vyhradená. Ak sa nezačne správna liečba, väčšina pacientov má indikáciu na transplantáciu pečene asi za 7 rokov. V súčasnosti možno prognózu hodnotiť podľa určitých skóre a indexov, ale aj v závislosti od hladiny sérového bilirubínu.
Usudzuje sa, že ak sa bilirubín udržiava na konštantnej hodnote nad 2 mg/dl, miera prežitia nepresahuje 4 a pol roka. Ak je vyššia ako 6 mg/dl, miera prežitia je okolo 2 rokov a ak prekročí 10 mg/dl, pacient nemá očakávanú dĺžku života viac ako rok a pol.