Prinzmetalova angína (vazospastická angína)

Variant s angínou Prinzmetal, vazospastická angína alebo vazospastická angína je špeciálna forma nestabilnej angíny spôsobenej koronárnym kŕčom, ktorá spôsobuje akútnu transmurálnu ischémiu s prechodnými zmenami EKG.

Akútny koronárny kŕč je to náhla dočasná kontrakcia s určitým miestom v myokarde zodpovedajúcim koronárnej artérii. Spazmus spomaľuje alebo zastavuje prietok krvi tepnami a zbavuje srdce O2 a živín.
Kŕč sa môže vyskytnúť v tepnách, ktoré sa javia ako normálne alebo sa kalcifikovali kvôli ateroskleróze. Spazmus koronárnych artérií je príčinou srdcovej ischémie a postihuje približne 4 zo 100 000 ľudí a 2% pacientov s angínou.

Kŕč môže byť tichý bez príznakov alebo sa môže vyskytnúť u ľudí so stabilnou alebo nestabilnou angínou. Zvyčajne sa javí ako variant angíny pectoris, typu retrosternálnej bolesti, ktorá je zrejme spôsobená endotelovou dysfunkciou, patologickým stavom, v ktorom sa koronárne artérie môžu javiť ako normálne, ale nefungujú optimálne.

Dlhodobý kŕč môže dokonca spôsobiť infarkt myokardu.

Faktory, ktoré vyvolávajú koronárny kŕč, sú: konzumácia alkoholu, silné emócie, vystavenie chladu a lieky, ktoré spôsobujú vazokonstrikciu.
Spotreba kokaín a fajčenie môže spôsobiť silný koronárny kŕč zvýšením srdcového pôrodu. U mnohých ľudí môže dôjsť k angíne bez akejkoľvek zjavnej príčiny.

Hlavným príznakom je pokojová angína, spontánna, intenzívna, predĺžená (10 - 15 minút), vyskytujúce sa v prvé ranné hodiny, prípadne s pevným harmonogramom. Úspešnosť sa zvyčajne udržiava. Ďalšími sprievodnými znakmi a prejavmi sú: tlak na hrudníku, pazúry, dusenie, drvenie. Bolesť je silná a môžu vyžarovať do krku, pliec alebo paží.
Dotknutá osoba môže stratí vedomie.

Testy potrebné na diagnostiku koronárneho spazmu zahŕňajú: koronárna angiografia a EKG-the.

Cieľom liečby vazospastickej angíny je kontrola bolesti a prevencia infarktu myokardu. nitroglycerín je hlavný vazodilatátor používaný pri variante angíny pectoris. Calciumblocantele sú mimoriadne účinné pri variante s angínou oproti stabilnej angíne. Kombinácia s dusičnanmi je prospešná. Môžu sa kombinovať dva blokátory vápnika.

Prognóza pacientov je priaznivá. Miera trojročného prežitia sa pohybuje medzi 84 - 98%. Úmrtnosť a úmrtnosť závisia od príčinného aterosklerotického ochorenia. Pacienti bez 70% stenózy majú 93% jednoročné prežitie, zatiaľ čo pacienti s koronárnym multivaskulárnym aterosklerotickým ochorením a variantnou angínou majú iba 65% pravdepodobnosť prežitia za jeden rok.

Patogenéza Prinzmetalovej angíny

Variant angíny je určené kŕč ohniskovej koronárnej artérie a a všeobecná abnormalita koronárnych artérií. Ohniskové kŕče tepien sa zvyčajne vyskytujú v mieste stenózy alebo v jeho susedstve. Veľký počet pacientov má normálny koronárny angiogram, aj keď majú dôkazy o aterosklerotickom ochorení preukázané ultrazvukovým intravaskulárnym vyšetrením.

Oxid dusnatý je silný endoteliálny relaxačný faktor zodpovedný za udržiavanie koronárnych artérií v štádiu relatívnej vazodilatácie. Oxid dusnatý sa syntetizuje lokálne z aminokyseliny L-arginín a katalyzuje sa syntetázou oxidu dusnatého. Oxid dusnatý je tiež zodpovedný za inhibíciu adhézie, aktivácie a agregácie krvných doštičiek. Aktivované krvné doštičky sú zodpovedné za uvoľňovanie silných vazokonstrikčných faktorov vrátane tromboxánu A.

Dysfunkcia syntázy oxidu dusnatého a znížená biologická dostupnosť oxidu dusnatého môže mať za následok znížený bazálny vaskulárny tonus, vazokonstrikciu, vazospazmus a aktiváciu, agregáciu a adhéziu krvných doštičiek so sekundárnym uvoľňovaním vazokonstrikčných faktorov.

Zvýšené hladiny LDL v sére, najmä oxidovaná forma je zodpovedná za zníženie produkcie oxidu dusnatého znížením regulácie NO syntetázy a oxidačnou inaktiváciou NO voľnými radikálmi O2.
Koronárny kŕč pri vazospastickej angíne sa vyskytuje v mieste alebo v blízkosti aterosklerotickej stenózy na endoteli s mastnými pruhmi alebo vláknitým plakom.

Rizikové faktory pre angínu Prinzmetal

Medzi faktory, ktoré môžu vyvolať variantný záchvat angíny, patria:
- vysoký vek, agregácia rodín prostredníctvom polygénnosti, ako aj bežné kulinárske návyky
- stravovacie faktory: nadmerný kalorický príjem, spotreba tvrdej vody
- obezita
- fajčenie
- sedavý životný štýl, emocionálny a profesionálny stres
- diabetes mellitus, hyperurikémia, dyslipidémia
- vysoký krvný tlak, ktorý zvyšuje koronárny parietálny stres.

Spojenie troch hlavných rizikových faktorov (hypertenzia, cukrovka, hypercholesterolémia) chorobnosť sa zvyšuje šesťkrát v porovnaní s jedincami s jediným rizikovým faktorom.

príznaky a symptómy

Variant s angínou začína od odpočinok, spontánny, s epizódami, ktoré majú cirkadiánny cyklus, väčšina kríz sa objaví ráno skoro. Bolesť je silná a môže byť spojená s palpitácie alebo synkopa sekundárne k arytmiám. Niektorí pacienti môžu mať zmenený vaskulárny tonus a sú prítomní príznaky migrény a Raynaudov fenomén.

Môže byť spojené s závažné komorové arytmie, náhla smrť (5-10% prípadov) alebo vývoj smerom k akútny infarkt myokardu (20%). Rizikové faktory sú často nepodstatné. Podávaný nitroglycerín je často účinný.

Angina pectoris u pacientov s variantom angíny pectoris sa zvyčajne popisuje ako retrosternálny tlak s ožarovanie krku, pravého ramena alebo ruky.

Odlíšenie nestabilnej od variantnej angíny je ťažké a vyžaduje si špeciálne vyšetrenia vrátane koronárna angiografia. Diferenciácia je ľubovoľná, pretože vazospazmus je príčinou a dôsledkom prasknutia aterómového plaku a trombózy koronárnych artérií u pacienta s nestabilnou angínou pectoris a mnoho pacientov s variantnou angínou má obštrukčné ochorenie koronárnych artérií.

Absencia rizikových faktorov pre aterosklerotické ochorenie koronárnych artérií naznačuje variantnú angínu pectoris, hoci fajčenie je častým rizikovým faktorom pre oba klinické syndrómy a je hlásené u mnohých pacientov s variantnou angínou pectoris.

Vyšetrenie srdca pri auskultácii je normálne, aj keď sa dá auskultovať Hluk Z4 a mitrálna regurgitácia počas epizód. tachykardia alebo bradykardia môžu sprevádzať epizódy dlhotrvajúcej retrosternálnej bolesti, najmä s eleváciou segmentu ST.

Infarkt myokardu je variantnou komplikáciou pre angínu. Typicky sa vyvíja v oblasti zodpovedajúcej elektrokardiografickej lokalizácii zmien, ku ktorým došlo pri primárnych záchvatoch angíny. Toto umiestnenie naznačuje teóriu, že vazospazmus koronárnych artérií je primárnym mechanizmom.

Výskyt závisí od diagnostických kritérií, je však až 30%. Výskyt a prognóza pacientov s vazospastickou angínou pectoris a infarktom myokardu sa zdajú byť spojené so závažnosťou koronárnej aterosklerotickej stenózy.

Synkopa a presynkopa sú príznaky, ktoré sú často spojené s variantnou angínou pectoris a sú spôsobené výraznými arytmiami, ktoré spôsobujú hemodynamické poruchy. Nárast o výskyt náhlej srdcovej smrti, ventrikulárna tachykardia, ventrikulárna fibrilácia a úplná atrioventrikulárna blokáda počas epizód variantu s angínou a ischémie myokardu.

Riziko náhlej smrti je asi 2% a je častejšie u pacientov s multivaskulárnym spazmom a závažnými arytmiami počas záchvatov angíny.

Diagnostické

Laboratórne štúdie zahŕňajú kompletný krvný obraz, zlú biochémiu a lipidový profil na vylúčenie infekcie, primárnu dysfunkciu krvných doštičiek, zlyhanie obličiek, hyperglykémiu, nerovnováhu elektrolytov a dyslipidémiu. Stanovenie srdcových enzýmov je dôležité pri podozrení na okamžitý infarkt myokardu.

Elektrokardiogram.
Infractoidné zmeny (elevácia ST s nekrózou Q vlny alebo bez nej s poruchami repolarizácie alebo bez nich), ktoré sa objavia a zmiznú s bolesťou.

Holterov monitoring odhaľuje tiché epizódy subepikardiálneho poškodenia - elevácia ST.

Cvičenie EKG ukazuje:
- typické zvýšenie ST v tretine prípadov
- významné ST podúrovne v jednej tretine prípadov s pridruženou koronárnou aterosklerózou
- v tretine prípadov normálne.

Potvrdenie diagnózy vazospastickej angíny sa dosahuje reprodukciou krízy a zmien EKG v ergonovínovom teste, ktoré vyvolávajú koronárny kŕč. Test sa vykonáva opatrne, v progresívnych dávkach a za monitorovania EKG, pričom sa na zmiernenie krízy použije nitroglycerín intravenóznou alebo intrakoronárnou injekciou.

ergonovín je námeľový alkaloid, ktorý stimuluje alfa-adrenergné a serotonergné receptory. Jeho použitie spôsobuje priamy konstrikčný účinok na hladké svalstvo ciev.

Účinky skúšky:
- pozitívny, keď dôjde k angínovej bolesti
- po vyrovnaní ST s Q vlnou nekrózy alebo bez nej
- koronárna angiografia zmenšenie koronárneho priemeru najmenej o 30%, čo svedčí o koronárnom kŕči
- falošne pozitívne výsledky, keď dôjde k bolesti na hrudníku bez zmien EKG a koronárnych angiografií.

Zobrazovacie štúdie.

Koronárna angiografia je štandardným kritériom na diagnostiku angíny pectoris, variantom spojeným s klinickým syndrómom angíny pectoris v pokoji s prechodnou nerovnosťou ST. Ohniskový kŕč proximálnej časti hlavnej koronárnej artérie, ktorému nepredchádza zvýšenie srdcovej frekvencie alebo krvného tlaku, ale po ktorom nasleduje bolesť v angíne, elevácia ST a ventrikulárna dysfunkcia, sú patognomické.

Arteriálna koronárna angiografia ukazuje koronárne aterosklerotické ochorenie u mnohých pacientov. Kŕč sa vyskytuje 1 cm od zjavnej angiografickej obštrukcie. Ak sa u pacienta s anginou pectoris a eleváciou ST nezistil žiadny dôkaz aterosklerotického ochorenia, pravdepodobnou diagnózou je variant s angínou pectoris.

Odlišná diagnóza je spôsobený nasledujúcimi chorobami: akútny infarkt myokardu, tichá ischémia, stabilná a nestabilná angína pectoris, bolesť na hrudníku z iných príčin: pneumotorax, pneumónia, pleuréza, pálenie záhy, perforovaný vred, radikulitída.

Liečba

Lekárska terapia.

Spočiatku to zahrnuje podávanie sublingválneho alebo intravenózneho nitroglycerínu a perorálneho blokátora vápnika.

Calciumblocantele.
Všetky blokátory vápnika sú mimoriadne účinné pri vazospastickej angíne, najlepšie pri maximálnej tolerovanej dávke. Spojenie s dusičnanmi je prospešné, mechanizmus účinku je odlišný. Môžu byť tiež spojené dva blokátory vápnika z rôznych podtried: dihydropyrín a verapamil alebo diltiazem.

Náhle vysadenie môže mať za následok nifedipín a verapamil, nie však diltiazem. Dlhodobé podávanie blokátorov vápnika zlepšuje dlhodobú prognózu.

Mechanizmus účinku zahrnuje relaxáciu hladkého svalstva a produkciu koronárnej vazodilatácie, ktorá zlepší váš príjem O2 v myokarde. Príklady blokátorov vápnika sú: nifedipín, amlodipín, verapamil, diltiazem.

dusičnany.
Účinnosť dusičnanov pri vazospastickej angíne sa vysvetľuje výlučne vazodilatáciou spastických koronárnych ciev, nie zlepšením príjmu O2 v myokarde. Je spojená s tým, keď blokátory vápnika nekontrolujú príznaky.

Pôsobia priamym ovplyvnením vazodilatácie nezávislej od endotelu. V dôsledku toho klesá spotreba O2 v myokarde. Dusičnany pôsobia ako exogénny zdroj oxidu dusnatého, ktorý spôsobuje relaxáciu hladkého svalstva koronárnych ciev, s miernymi inhibičnými účinkami na agregáciu krvných doštičiek a trombózu.

Príklady použitých dusičnanov sú: nitroglycerín, izosorbidmononitrát, izosotbiddinitrát.

beta blokátory.
Odozva na betablokátory je premenlivá:
- prípady angíny spojené s koronárnymi léziami majú úžitok z liečby betablokátormi
- v iných prípadoch môže neselektívna beta-blokáda viesť k ochoreniu koronárnych artérií sprostredkovanému alfa a k zhoršeniu záchvatov. Môže byť užitočný prazosín a alfa-blokátor.

Antiagregačná terapia.

Aspirín vo vysokých dávkach môže zvýšiť frekvenciu vazospastických záchvatov, pretože inhibuje syntézu prostaglandínov, ktoré sú koronárne dilatátory. V malých dávkach sú indikované protidoštičkové látky 75 - 250 mg/deň. Je opodstatnené podávať aspirín iba v prípade spojenia s obštrukčnými aterosklerotickými léziami.

Strava.
Pretože ateroskleróza je častá u pacientov s variantnou angínou pectoris, je užitočná diétna terapia pre dyslipidémiu.

Boj proti dysplipidémii prostredníctvom:
- vyhýbajte sa potravinám s vysokým obsahom cholesterolu: mozog, pečeň, obličky, maslo, kyslá smotana, masť, vajcia, čokoláda
- vyhýbajte sa nadmernému kalorickému príjmu: rafinované cukry, nasýtené tuky, alkohol.

Odvykanie od fajčenia je dôležitým krokom v liečbe variantu s angínou. Väčšina pacientov sú fajčiari, okamžité, úplné a definitívne vysadenie je základným terapeutickým opatrením a môže umožniť postupné znižovanie až do prerušenia liečby (za 12 mesiacov).

Chirurgická liečba.

Perkutánna koronárna revaskularizácia a koronárny bypass môžu byť užitočné u pacientov so zmiešanými prejavmi, vrátane pokojovej a námahovej angíny, s proximálnym postihnutím hlavnej koronárnej artérie.

Transluminálna perkutánna angioplastika (APTL).
APTL je revaskularizačná technika, ktorej princíp spočíva v pretvorení koronárneho lúmenu v prípade ateromatóznych lézií.
Je kontraindikovaný u pacientov s ťažkou dysfunkciou ľavej komory s 50% ejekčnou frakciou kmeňa ľavej koronárnej artérie.
- proximálna stenóza> 70% ľavého potomka
- trivaskulárne ochorenie
- multivaskulárna stenóza> 50% a porucha funkcie ľavej komory.

Perioperačná úmrtnosť je 2,4%, vyššia v prípade dysfunkcie ľavej komory, veku> 65 rokov a umiestnenia na ľavej koronárnej artérii. 5-ročné prežitie je 90%.

prognóza

Prognóza pacientov s vazospastickou angínou je priaznivá. Miera 3-ročného prežitia je 84-98% a 3-ročné prežitie bez infarktu myokardu je 63-98%.

Dlhodobý záchvat angíny môže viesť k ventrikulárnej arytmii, infarktu myokardu, blokovaniu srdca a náhlej smrti. Úmrtnosť závisí od stupňa aterosklerotického poškodenia koronárnych ciev. Pacienti bez 70% stenózy majú ročné prežitie 93%, zatiaľ čo pacienti s multivaskulárnym aterosklerotickým poškodením a variantom s angínou majú jednoročné prežitie iba 65%.

Pacienti, u ktorých sa počas epizód angíny vyskytnú závažné arytmie a u ktorých sa preukáže znížená ejekčná frakcia komory, sú vystavení riziku okamžitej smrti.

Prechodný ischemický záchvat
Akútna reumatoidná artritída - RAA
Stabilná angina pectoris
Infarkt myokardu
Zástava srdca
Trikuspidálna atrézia
Komorové extrasystoly
Komorová tachykardia
Fibrilácia komôr
arytmia
Rizikové faktory kardiovaskulárnych chorôb
Transplantácia srdca
Tipy na zdravie srdca
Srdce

Podrobne vám predstavíme, aké sú charakteristiky bolesti na hrudníku v dôsledku srdcových chorôb, a odpovieme vám.

Palpitácie sú nepríjemné pocity v dôsledku náhleho uvedomenia si tlkotu srdca, možno rýchlejšie.

Predchádzajúci výskum ukázal, že psychický stres má negatívny vplyv na zdravie srdca. a .