Prirodzený priebeh patogenézy alkaptonúrie (1–4)
Všeobecné: Medzi klinické nálezy alkaptonúrie patrí tmavé sfarbenie moču vo vzduchu z prítomnosti HGA a BQA, pigmentácia spojivového tkaniva, tiež známa ako ochronóza, a artróza chrbtice a veľkých kĺbov. Je potrebné poznamenať, že množstvo vylúčeného HGA a závažnosť ochorenia sa môžu veľmi líšiť, dokonca aj v rámci rodiny s rovnakými mutáciami. Preto sa verí, že životný štýl, strava a predispozícia na iné choroby majú významný vplyv na priebeh choroby (1 - 4).
AKU napriek tomu neodďaľuje vývoj ani kognitívne poruchy, ani neznižuje očakávanú dĺžku života postihnutých (1)!
Analýza moču: Ako už bolo spomenuté vyššie, AKU je možné identifikovať v dojčenskom veku podľa zmeny farby moču. Rýchlym testom na kvalitatívne potvrdenie je pridanie alkalických roztokov, ako je NaOH, chlorid železitý + NaOH alebo AgNO 3 + NaOH, ktoré všetky urýchľujú odfarbenie moču na niekoľko sekúnd. HGA sa však dá určiť aj kvantitatívne pomocou HPLC, GC-MS/MS, LC-MS/MS. Okrem toho je potrebné vyšetriť moč na prítomnosť obličkových kameňov, pretože u pacientov s AKU sa často tvoria urolitiázy. Ďalej pacienti s AKU čoraz viac vylučujú zosieťovaný telopeptid kolagénu typu I (1 - 6).
Muskuloskeletálny systém: Najbežnejším príznakom je pigmentácia chrupavky s vláknami, napríklad v medzistavcových platničkách alebo kĺbovej chrupke veľkých kĺbov. Pigmentovaná chrupka potom krehne a štiepi fragmenty chrupavky, ktoré vykazujú rádiologicky podobné príznaky ako príznaky skorého nástupu artrózy. Kŕčová chrupavka, krížová kosť a stydká svalovica môžu tiež obsahovať pigmentovanú vláknitú chrupavku. Všetky pigmentované chrupavky sa dajú zistiť pomocou kostného grafu. Okrem toho u pacientov s AKU možno často pozorovať nálezy týkajúce sa šliach, väzov a svalov s príznakmi zhrubnutej Achilovej šľachy, tendinitídy, pretrhnutia Achilovej šľachy, pretrhnutia krížového väzu a natrhnutia svalových vlákien, ktoré je možné diagnostikovať pomocou MRI alebo ultrazvuku (1-4; 7-12).
Kĺby: Ochronotická atropatia je diagnostikovaná u všetkých pacientov s AKU. Symptómy kĺbov zvyčajne postihujú chrbticu ako prvé v 3. dekáde, pričom v klinickej štúdii na NIH hlásilo 49% z 58 pacientov bolesť v bedrovej oblasti pred 30. rokom života a 94% pred 40. rokom života (2; 3) . Bedrové a hrudné príznaky sa zvyčajne vyskytujú pred príznakmi krčných stavcov. Väčšinou je iliakálny kĺb ušetrený. Obmedzenie pohyblivosti chrbtice priamo koreluje so závažnosťou postihnutia. Postihnutí ľudia so zníženým predklonom majú funkčné poruchy a zvýšenú únavu (26). Rádiologické nálezy ukazujú na zúženie a kalcifikáciu medzistavcových platničiek, ankylózu, osteofyty, kyfózu, lordózu a skoliózu. Často sa spomína zníženie výšky s priemerným skrátením o 7,9 cm a rozpätím o 3,8 - 12,7 cm (1 - 4; 8; 12 - 14).
Pokožka a oči: Vo všeobecnosti sa pigmentácia pozoruje až po 30. roku života, aj keď sa stupeň a nástup môžu veľmi líšiť. Najčastejšie sa zisťuje pigmentácia očnej gule a ušnice a farby môžu byť béžové, šedé, zeleno-modré alebo takmer čierne (obrázok 1). Pigmentom však môžu byť postihnuté aj pažia, mosty nosa, líca a ruky. Všeobecne je najviac odfarbená oblasť pokožky, ktorá je vystavená slnku, obsahuje viac potných žliaz alebo leží priamo nad chrupavkou a šľachami. Okrem toho môže pot odfarbiť hnedé oblečenie (2–4; 12).
Obrázok 1:
Ochronotická pigmentácia očných buliev (A) a ušných boltcov (B) v rôznych vekových skupinách pacientov s AKU [na základe Phornputkul et al., 2002 (3)].
Ďalšie postihnuté orgány:
Kardiovaskula: Srdcové nálezy sa zvyčajne vyskytujú v 6. dekáde v dôsledku ochronotickej pigmentácie srdcových chlopní, endokardu, intímnej aorty, koronárnych artérií a krvných ciev (obrázok 2). Môžu viesť k kalcifikácii alebo regurgitácii aortálnej a mitrálnej chlopne a príležitostne k rozšíreniu aorty. Zahustenie srdcových chlopní môže spôsobiť srdcové zlyhanie, ktoré nakoniec vedie k stenóze srdcových chlopní, takže je potrebná výmena srdcových chlopní. Pigmentáciu srdcovej chlopne možno diagnostikovať pomocou echokardiogramu, zatiaľ čo kalcifikáciu koronárnych artérií možno vyšetriť pomocou CT hrudníka (1–4; 7; 12; 14–16).
Obrázok 2:
Ochronóza a stenóza srdcových chlopní u pacienta s AKU [na základe Helliwell et al., 2008 (7)].
Obličkové kamene: Vo veku 64 rokov má 50% všetkých pacientov trpiacich na AKU obličkové kamene (obrázok 3D) (1 - 3).
Kamene prostaty: Čierne kamene prostaty sú pomerne časté u mužov s AKU. V klinickej štúdii malo 8 z 27 mužov vo veku od 31 do 60 rokov kamene v prostate. Priechody týchto kameňov sú mimoriadne bolestivé a často si vyžadujú chirurgické odstránenie (obrázok 3A-C) (1-4).
Obrázok 3:
Reprezentácia prostaty a obličkových kameňov u pacientov s AKU. A, X-ray shows AKU prostate stone; B, CT kameňa prostaty AKU; C, odstránenie kameňa prostaty; D, endoskopický obraz obličkového kameňa AKU. [Založené a upravené autormi Phornputkul et al., 2002 a Gahl, 2007 (3)]
Dýchacie cesty: Silná pigmentácia sa dala zistiť v chrupavke hlasiviek, priedušnice a priedušiek (1; 7; 17; 18).
Vypočutie: Sluch môže byť narušený pigmentáciou bubienka a artropatiou ossicles (1; 2; 4; 12; 19,20).
Iné: Postihnuté môžu byť aj zuby, centrálny nervový systém a endokrinné žľazy (1; 2; 20).
Psychologicky: Medzinárodný prieskum, ktorý uskutočnila spoločnosť AKU Society a Royal Liverpool University Hospital (RLUH), ukázal, že pacienti s AKU sa cítia veľmi izolovaní kvôli zriedkavosti svojej choroby a majú väčšiu podporu zo strany lekárskej starostlivosti, spoločnosti i politikov a sociálna stránka.