PRÍSPEVOK ZVÄČŠENIA CHROMOENDOSKOPIE DO DIAGNOSTIKY GASTRICKEJ ATROFIE, ČASTI

PRÍSPEVOK MAGNIFIKAČNEJ CHROMOENDOSKOPIE V DIAGNÓZE ATROFICKEJ GASTRITÍDY, INTESTINÁLNEJ METAPLÁZY A DYSLÁZIE

príspevok

Danusia ONISOR, Daniela DOBRU,

Galafteon OLTEAN, Alina BOERIU,

Ofelia PASCARENCO, Olga BRUSNIC,

Silvia DRASOVEANU, Simona MOCAN

1 Cl. Gastroenterology, Sp. Cl. Jud Mures

2 Cl. Internal Medicine, Sp. Cl. Jud. of Urgenta Mures

3 Cl. Pathological Anatomy, Sp. Cl. of Urgenta Mures

Rakovina žalúdka zostáva jednou z hlavných príčin úmrtnosti na rakovinu na svete s významnými geografickými, etnickými a sociálno-ekonomickými rozdielmi v distribúcii [2].

Rakovina žalúdka sa delí na dve odlišné patologické entity s rôznymi charakteristikami: difúzna forma a intestinálna forma. Črevná forma je multifaktoriálny proces, ktorého vývoj bol čiastočne objasnený [11]. Postupný model tvorby žalúdočných novotvarov, ktorý vyvinula predovšetkým Kórea a jej spolupracovníci [3], ukazuje, že existuje časová postupnosť premalígnych zmien, ktoré môžu viesť k spoločnému pôsobeniu environmentálnych a stravovacích faktorov na vznik rakoviny žalúdka. črevný typ. Zápal pôvodne spôsobený infekciou Helicobacter Pylori spolu s vystavením faktorom životného prostredia (konzervované mäso, žlčové soli, strava s vysokým obsahom soli) vedie k chronickej aktívnej gastritíde. U niektorých z týchto pacientov bude pokračovať v agresii dráždivých faktorov strata žliazových štruktúr s výskytom atrofickej gastritídy, neskôr intestinálnej metaplázie, dysplázie, skorého karcinómu žalúdka, respektíve pokročilého karcinómu žalúdka.

Atrofická gastritída, intestinálna metaplázia, dysplázia sú žalúdočné preneoplastické lézie; ich rozpoznávanie a správna dispenzarizácia pacientov vedie k zvýšenej detekcii skorých neoplastických lézií.

Cieľom tohto príspevku je zhodnotiť výhody chromoendoskopie so zväčšením v diagnostike premalígnych lézií žalúdka.

M ATERIÁL A METÓDA

Zahrnutí pacienti boli medzi tými, ktorí sa obrátili na Gastroenterologickú kliniku Mures County Clinical Hospital pre dyspeptické výboje, na ktorej bola vykonaná konvenčná endoskopia horného zažívacieho traktu s biopsiou a na ktorej boli histologickým hodnotením biopsií žalúdka zistené preneoplastické lézie.

Z nich boli vybraní pacienti, ktorí sa podrobili zväčšovacej chromoendoskopii. Kritériá výberu pre vykonanie chromoendoskopie so zväčšením boli nasledujúce: výskyt atrofie žalúdka získaný pri konvenčnej endoskopii, histologická diagnóza atrofie a/alebo intestinálna metaplázia (z analýzy biopsií odobratých pri konvenčnej endoskopii). Získal som informovaný súhlas. Pacienti s rôznymi stavmi, ktoré kontraindikujú biopsiu alebo krátkodobú anestéziu propofolom, sú z tejto štúdie vylúčení.

Zväčšovacia endoskopia je vyšetrenie, ktoré umožňuje vyšetrenie detailov sliznice zväčšením obrázka. Použil som endoskop Olympus Gif-Q 160Z, ktorý ponúka 115-násobné zväčšenie pomocou pohyblivého systému šošoviek, čo umožňuje vyšetrenie detailov sliznice (pit-pattern) a vaskulárnej architektúry.

Chromoendoskopia spočíva v aplikácii farbiva na povrch žalúdočnej sliznice: metylénovej modrej alebo kyseliny octovej. Po nanesení na povrch sliznice mukolytický prostriedok (N acetylcysteín) som pomocou katéterového spreja naniesol farbivo, 10-20 ml metylénovej modrej, počkal som 3 minúty, potom som farbivo umyl. Toto farbivo je absorbované oblasťami s intestinálnou metapláziou, čo uľahčuje ich identifikáciu.

Zväčšovacie endoskopické vyšetrenie umožnilo identifikáciu zmien jamkovej štruktúry jamiek a odber cielených biopsií z týchto oblastí.

Bioptické fragmenty boli fixované v 10% pufrovanom formalíne, spracované špecifickými histopatologickými technikami a zahrnuté do parafínových blokov. Pre parafínové bloky sa pre každý prípad uskutočnili najmenej 2 úrovne rezu, takto získané rezy sa zafarbili hematoxylínom eozínom. Na identifikáciu helicobacter pylori sa v obidvoch prípadoch uskutočnilo Giemsovo farbenie a na identifikáciu intestinálnej metaplázie alciánske krokové farbenie pH 2,5. V prípadoch s dyspláziou sa imunoznačenie uskutočnilo pre ki 67.

Zaznamenali sa demografické údaje pacientov: vek, pohlavie, pôvod, osobná a dedičná anamnéza (najmä tie, ktoré súvisia s poruchami žalúdka) a užívanie drog (nesteroidné protizápalové lieky, antibiotiká a inhibítory protónovej pumpy).

Použili sme chí-kvadrát test na porovnanie dvoch metód vyšetrovania a uvažovali sme s hodnotou p menšou ako 0,05, ktorá svedčí o štatistickej významnosti výsledkov.

Z 34 pacientov bolo 20 (58,82%) mužov a 14 (41,17%) žien, 27 (79,41%) bolo z mestských oblastí a 7 (20,58%) bolo z vidieka. Helicobacter pylori bol identifikovaný u 30 (88,23%) týchto pacientov pri histopatologickom vyšetrení.

Analyzovali sme zväčšením dva odlišné endoskopické aspekty na úrovni žalúdočnej sliznice: vzhľad otvorov žalúdočných žliaz a architektúru subepiteliálnej kapilárnej siete a zhromažďovanie venulov zo submukózy. Po identifikácii oblastí modifikovanej sliznice na konvenčnej endoskopii sme zväčšením analyzovali najmä tieto oblasti aj susedné oblasti. U toho istého pacienta sme teda získali niekoľko oblastí s rôznymi vzormi jamiek.

Aspekt endoskopie so zväčšením atrofickej gastritídy je charakterizovaný nedostatkom subepiteliálnej kapilárnej siete a zvýraznením zhromažďujúcich sa venúl zo submukózy. Oblasti s intestinálnou metapláziou zachytávajú metylénovú modrú, po odstránení prebytočného roztoku zreteľne ohraničujú oblasti, ktoré ich chytajú. Modifikácie mikrociev a variácie ich kalibru, ako aj detekcia nepravidelného vzoru jamiek zodpovedali oblastiam sliznice s dyspláziou.

V niektorých situáciách boli premalígne lézie izolované (intestinálna metaplázia a atrofia žalúdka), v iných situáciách boli histologickým vyšetrením vykonaných biopsií zistené sprievodné lézie (atrofia, intestinálna metaplázia, dysplázia).

Na konvenčnej endoskopii 34 vyšetrených pacientov sme zistili atrofickú gastritídu s rôznou topografickou polohou. Odobrali sme 83 biopsií, s priemerom 2,44 biopsie na pacienta. Histologické vyšetrenie kusov získaných konvenčnou endoskopiou horného zažívacieho traktu odhalilo: atrofickú gastritídu v 31 (91,17%) prípadoch s antrálnou lokalizáciou 21 (61,73%), telesnú 20 (58,82%). Z nich 10 (29,41%) malo pangastritídu. Pri intestinálnej metaplázii bolo 28 (2,36%) s antrálnym umiestnením 14 (41,17%), telesných 12 (35,29%). Nemal som žiadne prípady miernej dysplázie.

Potom sme vykonali chromoendoskopiu so zväčšením a odobrali cielené biopsie z oblastí s upraveným vzorom jamiek. Odobrali sme teda 163 biopsií s priemerom 4,79 biopsií na pacienta. Nakoniec histologická analýza zdôraznila nasledujúce lézie: atrofická gastritída 33 (97,05%) prípadov s nasledujúcim umiestnením: antrál 24 (70,58%), telesné 27 (79,41%). Z nich 16 (47,05%) bolo s pangastritídou. Črevná metaplázia bola zistená na antrálnej úrovni 25 (3,52%) a telesná 29 (85,29%).

Pokiaľ ide o atrofickú gastritídu, histopatologické výsledky získané po vykonaní EDS a EMF boli konzistentné na antrálnej úrovni v 21 prípadoch a 20 prípadov na úrovni tela. CEM tiež zistil ďalšie 3 prípady antrálnej GA a 7 prípadov telesnej GA, čo korelovalo s ostatnými údajmi, čo viedlo k zisteniu, že na úrovni tela existuje štatisticky významný rozdiel v detekcii premalígnych lézií (p = 0,0072) (obrázok 1).

Obrázok 1 - Súlad týkajúci sa diagnostiky atrofickej gastritídy pomocou EDS, respektíve EMF

V prípade intestinálnej metaplázie na antrálnej úrovni boli 2 vyšetrenia zhodné v 14 prípadoch a v 10 prípadoch sa IM zistil iba pri EMF (p = 0,0325). Na telesnej úrovni boli 2 vyšetrovania zhodné pre 10 prípadov; v 15 prípadoch sa IM zistil iba na EMF a v 2 prípadoch sa IM zistil na EDS, pričom sa nezistil vo výsledkoch biopsií odobratých na EMF. EMF sa však ukázala byť efektívnejšou pri detekcii IM na antrálnej úrovni (p = 0,0325), ako aj na úrovni tela (p = 0,028), a to v dôsledku odberu cielených biopsií zo zachytávajúcich oblastí s tubulárnym vzorom jamiek (obrázok 2). ).

V tejto štúdii bol pri biopsii odobratej EMF zistený iba jeden prípad miernej dysplázie.

Obrázok 2 - Súlad týkajúci sa diagnostiky intestinálnej metaplázie pomocou EDS, respektíve EMF

Včasné zistenie rakoviny žalúdka vedie k lepšej prognóze týchto pacientov [5]. Preto je dôležité uznanie a zavedenie systému dohľadu nad preneoplastickými léziami žalúdka. Pretože premalígne žalúdočné lézie sú multifokálne a môžu sa vyskytovať na zjavne normálnej sliznici, nie je rozpoznanie týchto lézií konvenčnými metódami ľahké. Horná zažívacia endoskopia vo veľkej miere identifikuje atrofickú gastritídu, ale nezistí ďalšie 2 premalígne lézie: intestinálnu metapláziu a dyspláziu. S rovnakými ťažkosťami sa stretávame, ak je potrebné zmapovať žalúdočnú sliznicu, aby sa zistil rozsah lézií [6,7]. Preto bol EMF navrhnutý ako užitočná metóda na detekciu a sledovanie premalígnych lézií žalúdka [2].

Normálny vzhľad žalúdočnej sliznice detegovaný na chromomoendoskopii so zväčšením prvýkrát popísali Yagi [8] a Yao [9] a zmeny intestinálnej metaplázie a dysplázie popísali Dinis-Ribeiro et al [4].

Chromoendoskopia je pomerne jednoduchá technika, pri ktorej sa pomocou metylénovej modrej zvýrazňujú zmeny na žalúdočnej sliznici. Tieto modifikácie skúmané so zväčšením umožňujú odber cielených biopsií z oblastí s príslušnými modifikáciami, aby sa čo najpresnejšie stanovila histopatologická diagnóza.

V štúdii zverejnenej v roku 2009 Tagliavi et al. Uskutočnenej na 33 pacientoch preukázali, že pri diagnostike IM je chromomoendoskopia jednoznačne lepšia ako EDS [10].

Areia M a kol. v Gastrointest Endosc v roku 2008 predstavuje výsledky prospektívnej štúdie uskutočnenej na 42 pacientoch so záverom, že EMC má senzitivitu 76% a špecificitu 89% na detekciu IM, respektíve na detekciu dysplázie 100% senzitivitu a špecificitu 99% [2].

V roku 2007 Anagnostopulos GK et al predstavili výsledky štúdie uskutočnenej na 95 pacientoch, ktorá ukazuje, že pri detekcii atrofie tela je citlivosť EMF 90% a špecificita 96% [1].

1. Horná zažívacia endoskopia nedokáže diagnostikovať a rozlíšiť tieto 3 premalígne lézie: atrofická gastritída, intestinálna metaplázia, dysplázia.

2. Chromoendoskopia so zväčšením zlepšuje detekciu intestinálnej metaplázie a dysplázie.

3. Táto endoskopická metóda umožňuje detekciu rôznych oblastí so zmenenou otcovskou pittovou modifikáciou a odber cielených biopsií.

Oznámenie: Tento príspevok je vypracovaný v rámci Sektorového operačného programu pre rozvoj ľudských zdrojov (SOP ĽZ), ktorý je financovaný z Európskeho sociálneho fondu a vlády Rumunska zmluvou č. HRD/89/1,5/S/607

1. Areia M, Amaro P, Dinis-Ribeiro M, Cipriano MA, Marinho C a kol. Externá validácia klasifikácie pre chromoendoskopiu so zväčšením metylénovou modrou u premalígnych žalúdočných lézií. Gastrointestinálna endoskopia 2008; 67 (7): 1011-1018

2. Sleisenger a Fortran's: Choroby gastrointestinálneho traktu a pečene, 8. vydanie, 2006 Saunders, An Imprint of Elsevier: 1139-1146

3. Kórea P: Karcinogenéza žalúdka u ľudí: viacstupňový a multifaktoriálny proces - prvá cena americkej spoločnosti pre rakovinu prednáška o epidemiológii a prevencii rakoviny. Cancer Res 1992; 15 (52): 6375-6740

4. Denis-Ribeiro M. Chromoendoskopia na včasnú diagnostiku rakoviny žalúdka. Eur J Gastroentero Hepatol 2006; 18: 831-8.

5. Dinis-Ribeiro M, Lopes C, da Costa-Pereira A a kol. Model sledovania pre pacientov s atrofickou gastritídou a intestinálnou metapláziou. J Clin Pathol 2004; 57: 177-82

6. Pasechnikov VD, Chukov SZ, Kotelevets SM a kol. Možnosť neinvazívnej diagnostiky prekanceróznych zmien žalúdočnej sliznice. Svet J Gastroenterol 2004; 1: 10–21

7. Yagi K. Endoskopické znaky a zväčšené endoskopické pohľady na korpus v žalúdku Helicobacter pylori- negatív. Tráviaca endoskopia 2001; 13: S34-5

8. Yao K, Oishi T. Mikrogastroskopické nálezy mikrovaskulárnej architektúry sliznice vizualizované zväčšovacou endoskopiou. Tráviaca endoskopia 2001; 13: S27-33

9. Dinis-Ribeiro M, da Costa-Pereira A, Lopes C, Lara-Santos L, Guilherme M. a kol. Zväčšovacia chromoendoskopia na diagnostiku intestinálnej metaplázie a dysplázie žalúdka. Gastrointestinálna endoskopia 2003; 57 (4): 498-504)

10. SA Taghavi, členovia ME, A Eshraghian, SM Dehghani, L Hamidpour, F Khademalhoseini. Porovnanie chromoendoskopie a konvenčnej endoskopie pri detekcii premalígnych lézií žalúdka. Can J Gastroenterol 2009; 23 (2): 105-108.

11. Anagnostopoulos GK, Yao K, Kaye P a kol. Endoskopia so zväčšením s vysokým rozlíšením dokáže spoľahlivo identifikovať normálnu žalúdočnú sliznicu, gastritídu spojenú s Helicobacter pylori a žalúdočnú atrofiu. Endoskopia 2007; 39: 202-207.