Prištítna telieska scintigrafia Lekárske postupy

Prištítna telieska scintigrafia sa stalo dôležitým vyšetrením pri predoperačnom hodnotení pacientov s klinickou hyperparatyreózou. Klinická diagnóza sa pripisuje zvýšenému sérovému vápniku, zníženému sérovému fosforu a zvýšeným hladinám paratyroidného hormónu.

telieska

Cieľ Prištítna telieska scintigrafia je na presnú lokalizáciu hyperfunkčných prištítnych teliesok. Toto sa vykonáva pred operáciou, čo umožňuje chirurgovi vykonať minimálne invazívny chirurgický zákrok.
Je potrebné poznať základné pojmy týkajúce sa anatómie, fyziológie a patofyziológie prištítnych teliesok.

Prištítne telieska

Prištítne telieska (epiteliálne telieska) sú veľmi malé žľazy, veľkosť zrnka šošovice, oválne, s hladkým povrchom a hmotnosť žľazy nepresahuje 50 miligramov.


Prištítne telieska sú štyri (ale môžu byť len dve alebo tri) vedľa štítnej žľazy, ktoré sú umiestnené extrakapsulárne. Sú umiestnené na hornej a dolnej strane postero-laterálnej strany lalokov štítnej žľazy, pričom sú v štítnej žľaze. Okrem štyroch prištítnych teliesok môžu existovať aj doplnkové prištítne telieska, ktoré môžu čiastočne nahradiť hlavné prištítne telieska, ktoré boli náhodne odstránené chirurgickým zákrokom. Je potrebné poznamenať, že prištítne telieska sú životne dôležité orgány, ich celkové odstránenie je nezlučiteľné so životom. Náhodné odstránenie prištítnych teliesok počas tyreoidektómie (chirurgická excízia štítnej žľazy) spôsobí náhly kolaps vápnika so svalovými kŕčmi vrátane dýchacích svalov, ktoré udusením spôsobujú smrť.


Prištítne telieska sú pomenované podľa miesta, ktoré zaujímajú: horné prištítne telieska (lebečné) a dolné prištítne telieska (Chvost). Nadštítne telieska sú umiestnené v strede postero-laterálnej strany lalokov štítnej žľazy pozdĺž anastomózy medzi hornými a dolnými tepnami štítnej žľazy. Dolné prištítne telieska sa nachádzajú v spodnej časti lalokov štítnej žľazy, v blízkosti dolnej tepny štítnej žľazy a rekurentného laryngeálneho nervu. Sú povrchnejšie ako prištítne telieska.


Prištítne telieska pozostávajú z konjunktiválnej strómy, bohato vaskularizovanej a inervovanej, a zo žľazového parenchýmu. Stroma spojiviek je tvorená spojivovým tkanivom, krvnými cievami, lymfatickými cievami a nervami. Žľazový parenchým je reprezentovaný dvoma typmi buniek: hlavnými bunkami (svetlými a tmavými) a oxyfilnými bunkami. Hlavné bunky, početnejšie, vylučujú paratyroidný hormón, ktorý zasahuje do metabolizmu vápnika a fosforu, ako aj do udržiavania fosfo-vápnikovej rovnováhy.


Sekrečné prištítne telieska PTH (PTH). Tento hormón reguluje sérovú koncentráciu vápnika a fosforu. Pôsobí na kosť tým, že mobilizuje vápnik z kostí a zvyšuje jeho koncentráciu v krvi. Na úrovni tráviaceho traktu stimuluje vstrebávanie vápniku prostredníctvom vitamínu D3. V obličkách znižuje vylučovanie vápnika a sodíka močom a stimuluje elimináciu fosfátov a draslíka. (1)


Priemerná koncentrácia paratyroidného hormónu je 0,5 ng/ml. Hyperkalcémia inhibuje sekréciu PTH a hypokalciémia ju stimuluje.

Hyperparatyreóza je spôsobená chronickým a nekontrolovaným nadmerným vylučovaním paratyroidného hormónu. Z patogenetického hľadiska hovoríme o primárnej hyperparatyreóze spôsobenej morfofunkčnými zmenami prištítnych teliesok a sekundárnej hyperparatyreóze za podmienok hypokalciémie alebo chronickej hyperfosfatémie.

hyperparatyreóza

Primárna hyperparatyreóza

  • adenóm prištítnych teliesok (benígny nádor);
  • rakovina prištítnych teliesok;
  • hyperplázia prištítnych teliesok.


V klinickom obraze dominujú osteoartikulárne prejavy (bolesť kostí, kostné deformity, spontánne zlomeniny alebo minimálna trauma), renálne močenie a prejavy spôsobené hyperkalcémiou (nauzea, vracanie, bolesti brucha, zápcha, neurologické a duševné poruchy, tachykardia, palpitácie), polyúria a polydipsia). Vďaka vysokej koncentrácii v sére sa vápnik ukladá v chrupavke (chondrokalcinóza), obličkových tubuloch (nefrokalcinóza), koži (pretrvávajúci svrbenie).


Diagnóza je stanovená v niekoľkých fázach. Spočiatku je dôležité potvrdiť hyperparatyreózu prostredníctvom hormonálnych dávok: zvýšený PTH, zvýšený vápnik (žiadna hyperkalcémia neznamená hyperparatyreoidizmus), zvýšený obsah vitamínu D3 a znížený fosfor v sére. Po potvrdení hyperparatyreózy je potrebné zistiť lokalizáciu patologických prištítnych teliesok zobrazovacími metódami: ultrazvuk, paratyroidná planárna scintigrafia a prištítne teliesko CT/CT.

Sekundárna hyperparatyreóza

  • zníženie príjmu vápniku a vitamínu D (hypoproteínová diéta);
  • pokles aktívneho vitamínu D: pokles počtu nefrónov (poškodenie obličiek); hyperfosfatémia; metabolická acidóza.

  • bolesť kostí (päta, koleno);
    vertebrálne sídla (zníženie výšky);
    kalcifikácie na koži (svrbenie), oko (červené oko), steny tepien (bez ischemických porúch).

Diagnostické
V prípade sekundárnej hyperparatyreózy ukazujú hormonálne a biochemické dávky: zvýšený PTH, nízky (niekedy normálny) vápnik, zvýšený fosfor.
Rádiologické vyšetrenie vykazuje známky kostnej resorpcie (osteolýzy), zväčšenia kĺbových medzier a usadenín periartikulárneho, vaskulárneho, viscerálneho, kožného vápniku. (2)

Liečba
Liečba sekundárnej hyperparatyreózy spočíva v liečbe základnej choroby, namiesto nej je v prípade primárnej hyperparatyreózy jediným liečebným spôsobom chirurgický zákrok.


Až donedávna bola štandardná operácia na odstránenie adenómu prištítnych teliesok rozsiahla, bilaterálny prieskum prednej krčnej oblasti. Chirurg preskúmal celú oblasť prištítnych teliesok, vybral ich a potom implantoval, zvyčajne do predlaktia pacienta, jedinú žľazu, ktorá fungovala normálne. (1)

Dnes, v dobe minimálne invazívnej chirurgie, sa robí malý jednostranný rez, operácia je rýchla a s malými komplikáciami. To si vyžaduje presné umiestnenie prištítnych teliesok.

Prištítna žľaza planárna scintigrafia

Je potrebné spomenúť, že scintigrafia má vyššiu citlivosť v porovnaní s ultrazvukom, počítačovou tomografiou alebo nukleárnou magnetickou rezonanciou. Prištítna telieska scintigrafia má hlavnú úlohu pri objavovaní mimomaternicových alebo mediastinálnych prištítnych teliesok.


Rádiofarmakum, ktoré sa bežne používa na scintigrafiu, je Technécium99m-sestamibi (metoxy-izobutyl-izonitril; MIBI). MIBI je lipofilný katiónový komplex, ktorý má zvýšenú afinitu k nádorom prištítnych teliesok (ale nielen; MIBI sa vo veľkej miere používa aj v nukleárnej kardiológii). Ďalším menej bežne používaným rádiofarmakom je technécium-99-tetrafosmín.


Je teda potrebné poznamenať, že normálne prištítne telieska sa pri scintigrafii neobjavujú.
Umiestnenie rádiofarmaka v prištítnych telieskach je spôsobené tým, že sú veľmi dobre vaskularizované a sú bohaté na oxyfilné bunky. Posledné uvedené obsahujú veľké množstvo mitochondrií, veľmi nenásytných pre MIBI.

Rádiofarmaceutická dávka spravovaných je približne 600-740 MBq.


Po intravenóznej injekcii sa Tc99-sestamibi hromadí v hyperfunkčných prištítnych telieskach po 3 - 5 minútach. Jednou z prekážok je, že štítna žľaza je tiež nenáročná na sestamiby. Preto by malo byť známe, že sestamibi sa vylučuje zo štítnej žľazy asi po 60 minútach, zatiaľ čo z prištítnych teliesok sa vylučuje po niekoľkých hodinách. Musíme tiež poznať možnú patológiu štítnej žľazy pacienta, pretože sa môžu vyskytnúť diagnostické chyby spôsobené uzlami štítnej žľazy, ktoré sa v minulosti neobjavili.


To vysvetľuje, prečo je potrebné získavať obrázky v dvoch fázach: prvá fáza niekoľko minút po injekcii a druhá fáza 2-3 hodiny po podaní rádiofarmaka.
Získavanie obrázkov sa uskutočňuje z prednej cervikálnej oblasti, potom tiež z cervikálnej oblasti, obrázky sa získavajú z pravej prednej šikmej a ľavej prednej šikmej roviny. Môžeme teda opísať dvojrozmerné umiestnenie prištítnych teliesok vzhľadom na štítnu žľazu: v pozdĺžnej osi a v priečnej osi. Táto scintigrafia sa tiež nazýva planárna scintigrafia.

Prištítne telieska SPECT/CT

Na získanie trojrozmerného obrazu je potrebné zistiť polohu prištítnych teliesok na sagitálnej rovine. Na tento účel sa používa čoraz častejšie SPECT technika (Počítačová tomografia s emisiou jedného fotónu). Získavanie obrazu sa vykonáva detektorom (alebo niekoľkými), ktorý sa otáča o 360 stupňov okolo pacienta. Zastavuje sa v 15-stupňových intervaloch, nakupuje množinu snímok, po ktorej na konci akvizície počítač pomocou množín snímok vytvorí trojrozmerný obraz skúmanej oblasti, v prípade prištítnych teliesok je to oblasť krčka maternice. To výrazne zlepšuje citlivosť aj presnosť lokalizácie prištítnych teliesok vo vzťahu k štítnej žľaze. (3)

Na získanie užitočných anatomických detailov pre chirurga je možné snímky SPECT kombinovať s CT snímkami, ktoré je možné zakúpiť samostatne alebo zakúpiť rovnakým zariadením v systéme SPECT/CT.


Trvanie vyšetrenia SPECT/CT je približne 30 minút, počas ktorých musí pacient zostať stáť.

Získanie dvojfázovou planárnou scintigrafiou na detekciu abnormálnych paratyroidov má úspešnosť medzi 63% a 84%, v závislosti od veľkosti adenómov a stupňa hyperplázie. Dvojfázová planárna scintigrafia má nízku citlivosť pri detekcii malých nádorov.
Získanie pomocou techniky SPECT/CT zvyšuje citlivosť detekcie až o 100%, čo má výhodu v tom, že sú snímky CT podrobnejšie. (4)

REKLAMÁCIA

Niektoré dôležité poznámky pred vykonaním prištítnych teliesok:

  • paratyroidná scintigrafia nediagnostikuje hyperparatyroidizmus; diagnózu určuje zvýšená hladina vápnika v sére a zvýšená hladina PTH;
  • scintigrafia prištítnych teliesok nedokáže identifikovať prištítne telieska, ktoré fungujú v optimálnych parametroch a majú rozmery v normálnych medziach;
  • scintigrafia deteguje patologické prištítne telieska (adenóm, hyperplázia, rakovina), naznačuje ich približnú veľkosť a presné vzťahy so štítnou žľazou;
  • scintigrafické vyšetrenie prištítnych teliesok úspešne deteguje mimomaternicové prištítne telieska, najmä ak sa použije technika SPECT/CT;
  • pri scintigrafii prištítnych teliesok možno zvýrazniť dokonca aj niektoré uzliny štítnej žľazy;

Je potrebné poznamenať, že existuje niekoľko spôsobov a typov akvizícií na čo najpresnejšiu detekciu prištítnych teliesok, pričom v tomto materiáli je zhrnutá iba jedna častejšie používaná technika.

Planárna paratyroidná scintigrafia, ale najmä technika SPECT/CT, je najcitlivejším zobrazovacím vyšetrením na detekciu adenómov prištítnych teliesok, ako aj na detekciu mimomaternicových prištítnych teliesok. Scintigrafia by mala byť indikovaná vždy, keď je nutná operácia prištítnych teliesok.