Príznaky trombocytopénie a dysfunkcie krvných doštičiek a kompetentná liečba trombocytopénie
Špecialista na článok
Porucha krvného systému, pri ktorej nedostatočne cirkuluje krvné doštičky - bunky zabezpečujúce hemostázu a hrajúca kľúčovú úlohu pri zrážaní krvi, sa definuje ako trombocytopénia (kód ICD-10 - D69.6).
Než je trombocytopénia nebezpečná? Znížená koncentrácia krvných doštičiek (menej ako 150 000/μl) zhoršuje zrážanlivosť krvi, takže existuje riziko spontánneho krvácania so značnou stratou krvi pri najmenšom poškodení krvných ciev.
Choroby krvných doštičiek zahŕňajú abnormálne zvýšenie hladiny krvných doštičiek (trombocytémia, myeloproliferatívne ochorenie, ako jav reaktívnej trombocytózy), zníženie hladiny krvných doštičiek - trombocytopénia a dysfunkcia krvných doštičiek. Ktorýkoľvek z týchto stavov môže vkpyuchaya stav so zvýšeným počtom krvných doštičiek, spôsobiť poruchy tvorby hemostatickej zrazeniny a krvácanie.
Krvné doštičky sú fragmenty megakaryocytov, ktoré zastavujú krvácanie z cirkulujúcej krvi. Trombopoetín sa syntetizuje v pečeni ako odpoveď na pokles počtu megakaryocytov kostnej drene a cirkulujúcich krvných doštičiek a stimuluje kostnú dreň k syntéze megakaryocytov krvných doštičiek. Krvné doštičky cirkulujú v krvi po dobu 7-10 dní. Asi 1/3 krvných doštičiek je dočasne uložená v slezine. Typicky je počet krvných doštičiek 140 000 - 440 000/μL. Počet krvných doštičiek sa však môže mierne líšiť od fázy menštruačného cyklu, od poklesu v neskorom tehotenstve (gestačná trombocytopénia) a k zvýšeniu odpovede na zápalové cytokíny zápalového procesu (sekundárna alebo reaktívna trombocytóza). Nakoniec sú doštičky v slezine zničené.
Príčiny trombocytopénie
Medzi príčiny trombocytopénie patrí zhoršená tvorba krvných doštičiek, zvýšené vylučovanie krvných doštičiek v slezine s jej normálnym prežitím, zvýšená deštrukcia alebo vyčerpanie krvných doštičiek, zriedenie krvných doštičiek a kombinácia vyššie uvedených príčin. Zvýšené vylučovanie krvných doštičiek v slezine naznačuje splenomegáliu.
Riziko krvácania je nepriamo úmerné počtu krvných doštičiek. Ak je počet krvných doštičiek nižší ako 50 000/μL, krvácanie je ľahké a zvyšuje sa riziko významného krvácania. Pri koncentráciách doštičiek medzi 20 000 a 50 000/μl môže dôjsť k krvácaniu aj pri ľahkých poraneniach. Ak je počet krvných doštičiek nižší ako 20 000/μl, je možné spontánne krvácanie; Ak je počet krvných doštičiek nižší ako 5 000/μL, je pravdepodobné, že sa vyvinie nadmerné spontánne krvácanie.
K dysfunkcii krvných doštičiek môže dôjsť s poruchou intracelulárnej abnormality krvných doštičiek alebo s vonkajším účinkom, ktorý poškodzuje funkciu normálnych krvných doštičiek. Funkčné poruchy môžu byť vrodené a získané. Pri vrodených ochoreniach je Willebrandova choroba najbežnejším a menej intracelulárnym defektom krvných doštičiek. Získané porušenia funkcie krvných doštičiek sú často dôsledkom rôznych chorôb, užívania aspirínu alebo iných liekov.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Ďalšie príčiny trombocytopénie
K deštrukcii krvných doštičiek môže dôjsť v dôsledku imunitných faktorov (infekcia HIV, lieky, choroby spojivového tkaniva, lymfoproliferatívne ochorenie, transfúzia krvi) alebo v dôsledku neimunitných príčin (gramnegatívna sepsa, syndróm akútnej respiračnej tiesne). Klinické a laboratórne príznaky sú podobné ako pri idiopatickej trombocytopenickej purpure. Iba vyšetrenie anamnézy môže potvrdiť diagnózu. Liečba je spojená s nápravou základného ochorenia.
Syndróm akútneho respiračného zlyhania
U pacientov so syndrómom akútnej respiračnej tiesne sa môže vyvinúť neimunitná trombocytopénia, pravdepodobne v dôsledku hromadenia krvných doštičiek v kapilárnom lôžku pľúc.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Krvná transfúzia
Posttransfúzna purpura je spôsobená imunitnou deštrukciou podobnou ITP, až na to, že k transfúzii krvi došlo za posledných 3 až 10 dní. Pacienti väčšinou ženy bez antigénu krvných doštičiek (PLA-1), ktorý je k dispozícii u väčšiny ľudí. Transfúzie krvných doštičiek pozitívnych na PLA-1 stimulujú produkciu protilátok PLA-1, ktoré (mechanizmus nie je známy) môžu reagovať s pacientovými PLA-1 negatívnymi krvnými doštičkami. Výsledkom je ťažká trombocytopénia, ktorá sa vyskytne v priebehu 2 - 6 týždňov.
[16], [17], [18], [19], [20], [21]
Choroby spojivového tkaniva a lymfoproliferatívne choroby
Spojivové tkanivo (napr. SLE) a lymfoproliferatívne ochorenia môžu spôsobiť imunitnú trombocytopéniu. Glukokortikoidy a splenektómia sú často účinné.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]
Liekom indukovaná imunitná deštrukcia
Chinidín, chinín, sulfónamidy, karbamazepín, metyldopa, aspirín, perorálne antidiabetiká, soli zlata a rifampicín môžu spôsobiť trombocytopéniu, zvyčajne spôsobenú imunitnou reakciou, pri ktorej sa liečivo viaže na doštičky a vytvára nový „cudzí“ antigén. Toto ochorenie je na nerozoznanie od ITP, s výnimkou anamnézy užívania lieku. Po ukončení liečby sa množstvo krvných doštičiek zvýši do 7 dní. Trombocytopénia vyvolaná zlatom je výnimkou, pretože soli zlata sa v tele nachádzajú mnoho týždňov.
Asi u 5% pacientov, ktorí dostávajú UFH, sa vyvinie trombocytopénia, ktorá je možná, hoci sa im podávajú veľmi malé dávky heparínu (napríklad umývaním arteriálneho alebo venózneho katétra). Mechanizmus je zvyčajne imunitný. Môže sa prejaviť krv, ale častejšie sa tvorí agregát krvných doštičiek, čo vedie k vaskulárnej oklúzii s rozvojom paradoxnej arteriálnej a venóznej trombózy, niekedy životu nebezpečnej (napr. Arteriálna trombotická oklúzia, mŕtvica, akútny infarkt myokardu). Heparín musí byť odstránený u všetkých pacientov s rozvinutou trombocytopéniou alebo poklesom počtu krvných doštičiek o viac ako 50%. 5 dní po podaní heparínu postačuje na liečbu venóznej trombózy a väčšina pacientov začne užívať perorálne antikoagulanciá súčasne s príjmom heparínu, zrušenie heparínu je zvyčajne bezpečné. Nízkomolekulárny heparín (LMWH) je menej imunogénny ako nefrakcionovaný heparín. LMWH sa však nepoužíva pri trombocytopénii vyvolanej heparínom, pretože väčšina protilátok krížovo reaguje s LMWH.
[33], [34], [35], [36]
Gramnegatívna sepsa
Gramnegatívna sepsa často spôsobuje neimunitnú trombocytopéniu, ktorá zodpovedá závažnosti infekcie. Príčinná trombocytopénia môže byť veľa faktorov: diseminovaná intravaskulárna koagulácia, tvorba imunitných komplexov, ktoré môžu interagovať s krvnými doštičkami, aktivácia komplementu a ukladanie krvných doštičiek na poškodenom povrchu endotelu.
HIV infekcia
U pacientov infikovaných HIV sa môže vyvinúť imunitná trombocytopénia podobná ITP, s výnimkou jej spojenia s HIV. Počet krvných doštičiek sa dá zvýšiť vymenovaním glukokortikoidov, ktoré sa často vynechávajú, kým počet krvných doštičiek neklesne pod 20 000/μl, pretože tieto lieky môžu ďalej znižovať imunitu. Počet krvných doštičiek v krvi sa zvyčajne zvyšuje aj po užití antivírusových liekov.
Patogenéza trombocytopénie
Patogenéza trombocytopénia spočíva buď v patológii krvotvorného systému a v znížení tvorby krvných doštičiek myeloidných buniek kostnej drene (megakaryocyty) alebo gemodierezy a vo zvýšenom odbúravaní krvných doštičiek (fagocytóza) alebo v patológiách a sekvestrácii krvných doštičiek v slezine. Oneskorenie oneskorenie.
V kostnej dreni zdravých ľudí sa denne vytvorí priemerne 10 11 krvných doštičiek, ale nie všetky cirkulujú v systémovom obehu: rezervné doštičky sa ukladajú v slezine a v prípade potreby sa uvoľňujú.
Ak vyšetrenie pacienta neodhalí žiadne ochorenie, ktoré viedlo k zníženiu počtu krvných doštičiek, diagnostikuje sa diagnóza trombocytopénie neznámeho pôvodu alebo idiopatická trombocytopénia. To však neznamená, že patológia vznikla „len tak“.
Trombocytopénia spojená so znížením tvorby krvných doštičiek sa vyvíja pri nedostatku vitamínov B12 a B9 (kyselina listová) a aplastickej anémii v tele.
Leukopénia a trombocytopénia v kombinácii s poruchami funkcie kostnej drene spojenými s akútnou leukémiou, lymfosarkómom, metastatickým karcinómom v iných orgánoch. Inhibícia tvorby krvných doštičiek môže byť spôsobená štrukturálnymi zmenami v krvotvorných kmeňových bunkách kostnej drene (takzvaný myelodysplastický syndróm), vrodenou hypopláziou hematopoézy (Fanconiho syndróm), myelofibrózou, megakariotsitozom alebo kostnou dreňou.
Príznaky trombocytopénie
Poruchy krvných doštičiek vedú k typickému krvácaniu vo forme viacnásobných petechií na koži, zvyčajne viac na nohách; izolované malé ekchymózy v miestach ľahkých poranení; Krvácanie zo slizníc (krvácanie z nosa, krvácanie do gastrointestinálneho traktu a urogenitálneho traktu, krvácanie z pošvy), výrazné krvácanie po chirurgických zákrokoch. Silné krvácanie z gastrointestinálneho traktu a centrálneho nervového systému môže byť životu nebezpečné. Prejavy závažného krvácania do tkaniva (napríklad hlboký viscerálny hematóm alebo hemartróza) však nie sú typické pre patológiu krvných doštičiek a naznačujú sekundárnu hemostázu (napríklad hemofília).
Autoimunitná trombocytopénia
Patogenéza Výpadok energie sa delí na krvné doštičky, imunné a neimunitné. A považuje sa za najbežnejšiu autoimunitnú trombocytopéniu. Zoznam imunopatológií, v ktorých sa prejavuje, je: idiopatická trombocytopénia (imunitná trombocytopénia alebo trombocytopénia), systémový lupus erythematosus, Sharpeho alebo Sjogrenov syndróm, antifosfolipidový syndróm atď. Všetky tieto stavy majú spoločné to, že telo produkuje protilátky, ktoré vytvárajú podniknúť vlastný útok. Zdravé bunky vrátane krvných doštičiek.
Je potrebné poznamenať, že keď protilátky tehotnej ženy s imunitnou trombocytopenickou purpurou vstupujú do prietoku krvi plodu u dieťaťa v novorodeneckom období, prejaví sa prechodná trombocytopénia.
Podľa niektorých správ možno protilátky proti krvným doštičkám (ich membránové glykoproteíny) zistiť v takmer 60% prípadov. Protilátky majú imunoglobulín G (IgG) a vo výsledku sú krvné doštičky náchylnejšie na zvýšenú fagocytózu so slezinnými makrofágmi.
[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49] ], [50], [51], [52]
Vrodená trombocytopénia
Mnoho abnormalít a ich následkov - chronická trombocytopénia - má genetickú patogenézu. Stimuluje proteínový trombopoetín syntetizovaný v pečeni kódujúci megakaryocyty na chromozóme 3p27 a je zodpovedný za účinok trombopoetínu na špecifické gény receptorového proteínu kódovaného C-MPL.
Ako už bolo uvedené, vrodená trombocytopénia (najmä trombocytopénia amegakariotsitarnaya) a dedičná trombocytopénia (pri familiárnej aplastickej anémii, Wiskottovom-Aldrichovom syndróme, Hegglina-Mey a kol.) Súvisia s mutáciou jedného z týchto génov. Napríklad dedičnou génovou mutovanou formou môže byť neustále aktivovaný trombopoetínový receptor, ktorý spôsobuje dostatočné množstvo krvných doštičiek k hyper abnormálnym megakaryocytom, ktoré nie sú schopné sa tvoriť.
Priemerná dĺžka života cirkulujúcich krvných doštičiek je 7 - 10 dní; ich bunkový cyklus je regulovaný antiatopoptickým membránovým proteínom BCL-XL, ktorý je kódovaný génom BCL2L1. Funkciou BCL-XL je hlavne ochrana buniek pred poškodením a indukovanou apoptózou (smrťou), ukázalo sa však, že keď je gén mutovaný, pôsobí ako aktivátor apoptotických procesov. Preto môže dôjsť k deštrukcii krvných doštičiek rýchlejšie ako k ich tvorbe.
Dedičná disagregačná trombocytopénia, ktorá je charakteristická pre hemoragickú diatézu (Glanzmanova trombasténia) a Bernard-Soulierov syndróm, má trochu inú patogenézu. Kvôli genetickému defektu je u malých detí pozorovaná trombocytopénia v dôsledku poruchy štruktúry krvných doštičiek, ktorá im bráni „zlepiť“ sa spolu do krvnej zrazeniny, ktorá je nevyhnutná na zastavenie krvácania. Navyše také nekvalitné doštičky v slezine sa odstraňujú rýchlejšie.
[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]
Sekundárna trombocytopénia
Mimochodom, o slezine. Splenomegália - zväčšenie sleziny - vývoj z rôznych dôvodov (v dôsledku ochorenia pečene, infekcie, hemolytickej anémie, obštrukcie pečeňových žíl, infiltrácie nádorových buniek do leukémie a lymfómu atď.), Čo vedie k tomu, že je oneskorený o tretinu z celkovej hmotnosti krvných doštičiek. V dôsledku toho existuje chronické ochorenie krvného systému, ktoré je diagnostikované ako symptomatická alebo sekundárna trombocytopénia. S nárastom tohto tela je v mnohých prípadoch splenektómia pre trombocytopéniu alebo jednoducho slezina odstránená pre trombocytopéniu.
Chronická trombocytopénia sa tiež môže vyvinúť v dôsledku hypersplenického syndrómu, čo znamená nadmerne aktívnu slezinu a predčasné a príliš rýchle ničenie krviniek jej fagocytmi. Hyperplenizmus je druhoradý a najčastejšie je dôsledkom malárie, tuberkulózy, reumatoidnej artritídy alebo nádoru. Sekundárna trombocytopénia sa v skutočnosti stáva komplikáciou týchto chorôb.
Sekundárna trombocytopénia spojená so systémovými bakteriálnymi alebo vírusovými infekciami: vírus Epstein-Barr, HIV, tsitomegavirusom, parvovírus, hepatitída, vírus varicella-zoster (pôvodca ovčích kiahní) alebo rubivírus (spôsobujúci rubeolu).
Ak je telo (priamo na kostnú dreň a jeho myeloidné bunky) vystavené ionizujúcemu žiareniu a je použité veľké množstvo alkoholu, môže sa vyvinúť sekundárna akútna trombocytopénia.
Trombocytopénia u detí
Podľa výskumov v druhom trimestri tehotenstva počet krvných doštičiek u plodu presahuje 150 tisíc/mkl. Trombocytopénia u novorodencov sa vyskytuje po 1–5% pôrodov a závažná trombocytopénia (ak je počet krvných doštičiek menej ako 50 000/μl) sa vyskytuje v 0,1–0,5% prípadov. V tomto prípade sa významná časť detí s touto patológiou narodí predčasne alebo došlo k placentárnej nedostatočnosti alebo hypoxii plodu. U15 - 20% novorodeneckej trombocytopénie je aloimunitná - v dôsledku príjmu protilátok matkou proti krvným doštičkám.
Ďalšími príčinami trombocytopénie sú neonatológovia, ktorí zisťujú genetické poruchy megakaryocytov kostnej drene, vrodené autoimunitné ochorenia, prítomnosť infekcií a diseminovanú intravaskulárnu koaguláciu (diseminovaná intravaskulárna koagulácia).
Vo väčšine prípadov je trombocytopénia u starších detí symptomatická a medzi možné patogény patria huby, baktérie a vírusy, ako je cytomegalovírus, toxoplazma, rubeola alebo vírus osýpok. Obzvlášť častá je akútna trombocytopénia s plesňovými alebo gramnegatívnymi bakteriálnymi infekciami.
Očkovanie u pacientov s trombocytopéniou sa vykonáva s opatrnosťou a pri závažných formách patológie môže byť kontraindikované preventívne očkovanie injekciou a kožné aplikácie (s kožnými skarifikáciami).
Trombocytopénia v tehotenstve
Trombocytopénia počas tehotenstva môže mať veľa príčin. Je však potrebné vziať do úvahy, že priemerný počet krvných doštičiek počas tehotenstva klesá (až na 215 000/μL) a je to normálne.
Po prvé, u tehotných žien je zmena počtu krvných doštičiek spojená s hypervolémiou - fyziologickým zvýšením objemu krvi (v priemere o 45%). Po druhé, spotreba krvných doštičiek sa počas tejto doby zvýšila a megakaryocyty kostnej drene produkujú nielen krvné doštičky, ale aj podstatne viac tromboxánu A2, agregáciu krvných doštičiek potrebnú na koaguláciu (zrážanie) krvi.
Okrem toho α-granule trombocytov gravidné intenzívne syntetizujú glykoproteínový dimérny PDGF - rastový faktor odvodený z krvných doštičiek, ktorý reguluje rast, delenie a diferenciáciu buniek a tiež hrá rozhodujúcu úlohu pri tvorbe krvných ciev (vrátane plodov).
Ako poznamenali pôrodné asistentky, asymptomatická trombocytopénia sa pozoruje u približne 5% tehotenstiev s normálnym tehotenstvom; v 65-70% prípadov je trombocytopénia neznámej genézy. 7,6% tehotných žien má miernu hladinu trombocytopénie a u 15 - 21% žien s preeklampsiou a gestózou sa počas tehotenstva vyvinie závažná trombocytopénia.