Profylaxia a prevencia pri patológii dýchacích ciest z povolania; Strana 2 z 2; Časopis
Bukureštské riaditeľstvo pre verejné zdravie
Tento príspevok predstavuje možnosti adresované pracovníkom na udržanie dobrého zdravia pri práci a podporu správania na zvýšenie obrannej kapacity tela v kontexte zrýchlenej dynamiky podnebia a zmien v zamestnaní.
Kľúčové slová: profylaxia, prevencia, pracovné lekárstvo
Tento dokument predstavuje možnosti, ktoré môžu pracovníkom pomôcť pri udržiavaní dobrého zdravia pri práci, podporovanie správania, ktoré zvyšuje obranyschopnosť tela v kontexte zrýchlenej klímy a zmien v zamestnaní.
Kľúčové slová: profylaxia, prevencia, pracovné lekárstvo
Úvod
Ochorenia dýchacích ciest, na druhom mieste v rámci všeobecnej chorobnosti [1], sú po kardiovaskulárnej patológii, čo sa týka populácie našej krajiny, prvou príčinou chorôb v zamestnaní [2], a to z dôvodu vysokej incidencie (obr. 1 - červené) hlavných chorôb z povolania: silikóza, azbestóza, astma, chronická bronchitída, chronická obštrukčná choroba pľúc, alergická nádcha, bisinóza, vredy nosovej priehradky. Dýchací systém je hlavnou cestou vstupu do tela pre prevažnú väčšinu fyzikálno-chemických látok (viac ako 100 kategórií prachu), chemických (viac ako 550 zákonom regulovaných chemikálií) [3], biologických (viac ako 1 000 biologických látok klasifikovaných v GD 1092/2006) z pracovného prostredia v dôsledku anatomo-funkčných charakteristík [4] pľúc a tracheobronchiálneho stromu.
K patológii dýchacích ciest môže dôjsť v dôsledku vystavenia látkam znečisťujúcim ovzdušie, biologickým činiteľom, ale pôvodcovia na pracoviskách sú vyšetrovaní a majú prospech z legislatívnej regulácie (európske smernice a odporúčania a vládne rozhodnutia, vyhlášky a ministerské nariadenia na vnútroštátnej úrovni), ako aj systém uznávania strategického plánovania v oblasti verejného zdravia a zdravia pri práci a administratívno-finančný systém poskytovania zariadení a náhrad v zmysle dosiahnutia integrity pracovníka.
Metóda (zákroky lekára z pracovného lekárstva integrujú niekoľko hľadísk)
Vedecká perspektíva
Inhalačné látky podľa svojej veľkosti a fyzikálno-chemických vlastností pôsobia na horné dýchacie cesty (napr. S.I.C.A.S. [5]), priedušnicu a veľké priedušky, malé dýchacie cesty - bronchioly a alveolárnu hladinu. Mechanizmus účinku (patofyziológia) uvedený v rámčeku 1 umožňuje stanovenie klinickej diagnózy a špecifickej liečby, ale predovšetkým podporuje vyhlásenie chorôb dýchacích ciest za pracovné [3], zatiaľ čo testy funkcie pľúc (ventilácia, difúzia a perfúzia) sú nevyhnutne potrebné. zistiť stupeň dysfunkcie, ktorá koreluje so znížením pracovnej kapacity; hodnota percentuálneho podielu (medzi 20 - 50%) ovplyvňujúceho pracovnú kapacitu zaisťuje určitú výšku náhrady, ktorú ponúka poisťovateľ za choroby z povolania a úrazy.
Retencia priedušiek je výsledkom opačných mechanizmov: depozície a klírensu
náraz a sedimentácia v tracheobronchiálnom strome pre častice od 1 do 5 μm
difúzia v jamkách pre častice menšie ako 1 μm
V riasinkovej oblasti sú eliminované zabudované do hlienu vylučovaného pohárovými bunkami
v neciliovanej oblasti je eliminovaný pohybom alveolárnej tekutiny smerom von, fagocytóza makrofágmi, pinocytóza, rozpúšťanie a penetrácia do krvi
Retencia je maximálna pre častice s aerodynamickou veľkosťou medzi 0,5 - 3 μm
Teda znečisťujúce látky2, ozón, SiO2 , NOx, cigaretový dym mení mechanizmy klírensu a podporuje usadzovanie
zvýšenie bunkovej mitotickej aktivity v tracheobronchiálnom epiteli so zvýšením hustoty sekrečných buniek, ktoré nahrádzajú riasinky → zmena zloženia bronchiálnych sekrétov
denudácia bazálnej membrány, hyperplázia epitelu, zápalová reakcia → progresívna obštrukcia dýchacích ciest
v bronchiolách sa znižujú vlasové bunky a zvyšuje sa počet buniek Clara, v ktorých dochádza k toxickej biotransformácii v prítomnosti cytochrómu P450
odhadovaná absorpcia závisí od koncentrácie v prostredí a času vystavenia, skutočnú však ovplyvňuje stupeň rozpustnosti vo vode a krvi, chemická reaktivita látky, prietok krvi, parciálny tlakový gradient plynov medzi alveolmi a venóznou krvou, väzobná kapacita cirkulujúcich transportérov, pľúcna ventilácia
plyny rozpustné vo vode sa rozpúšťajú v kvapaline pokrývajúcej horné dýchacie cesty a sú menej škodlivé
plyny rozpustné vo vode (napr. fosgén) sa koncentrujú v alveolách, hydrolyzujú sa na HCl → akútny toxický pľúcny edém (E.P.A.T.L.) v priebehu niekoľkých hodín
vo vode rozpustné, ale silne reaktívne plyny - chlór → exsudatívno-edematózna zápalová reakcia → bronchospazmus a reflexné apnoe; Cl plyny → E.P.A.T.L.
CO, nerozpustný plyn → útlm centrálneho dýchania → zmenená permeabilita alveolárnych kapilár → extravazácia hyperosmolárnej tekutiny v intersticiálnom priestore → inhibícia syntézy povrchovo aktívnych látok v bunkách typu II → mikroelektráza → zvýšenie hypoxémie
Dynamika dýchania - úloha asistovanej pľúcnej ventilácie:
anoxygénne plyny (CO, plynné zlúčeniny kyanidu) → bulbárna stimulácia → zvyšuje objem dýchania za min. → zvyšuje absorpciu → klinické zhoršenie v znečisťujúcom prostredí
organické rozpúšťadlá a anestetické plyny pôsobia dvojfázovo: excitácia CNS → zvýšenie amplitúdy a frekvencie dýchania → bulbárna inhibícia s postupným znižovaním pľúcnej ventilácie → znižuje absorpciu, ale tiež vylučuje toxickú látku po odstránení pracovníka z prostredia
zvyšuje objem dýchania za min. a obehový tok → zvyšuje absorpciu inhalovaných toxických látok
Polycyklické aromatické uhľovodíky (PAH) a polychlórované uhľovodíky
bioaktivácia niektorých enzýmov v respiračnom epiteli → zahájenie karcinogénneho procesu (enzýmy na bioaktiváciu benzopyrénu, určitého karcinogénu)
toxický pre alveolárne bunky typu I a II, bunky Clara → redukované NADPH reduktázou spojenou s cytochrómom P450 → parakovaný radikál → reoxidovaný na superoxid → OH radikál a peroxid vodíka → peroxidácia membránových lipidov (deštrukcia buniek)
Častice alebo vlákna (prírodné alebo umelé minerály)
Smog (aerosól z neúplného spaľovania)
Aerodynamický priemer → inhalovateľná frakcia; hrudná frakcia; priedušná frakcia
Akumulácia = prienik do priedušnice. br. a pľúca. - alveolárny/mukociliárny klírens → fagocytóza makrofágov z purifikačného/obranného média, ktorým je povrchovo aktívna látka → intersticiálny/lymfatický, krvný obeh → typická lézia → diagnóza
Depresia mukociliárneho transportu (cystická fibróza, infekcie, fajčenie, znečistenie) → podporuje usadzovanie prachu
Minerálne vlákno → absorbuje exogénne zlúčeniny, ktoré vstupujú do tela (toxické alebo karcinogénne)
(5 mechanizmov) → uvoľňuje voľné radikály
→ absorbuje molekuly z tela
→ ich fagocytóza spôsobuje prasknutie lyzozomálnej membrány a bunkovú smrť
Morfológia-kryštalinita, veľkosť, chemické zloženie, trvanlivosť, bioperzistencia, elektrický náboj, katalytická aktivita → prispôsobte mechanizmus účinku
Legislatívna perspektíva
Ochorenia dýchacích ciest z povolania a ich determinanty v pracovnom prostredí (škodlivé látky z povolania) upravuje GD 955/2010, ktorým sa mení a dopĺňa GD 1425/2006, metodické normy na uplatňovanie zákona o bezpečnosti a ochrane zdravia pri práci 319/2006 a iba tie, ktoré sú uvedené v nasledujúcom zozname, dohodnuté poisťovateľom, sú kompenzované:
Profylaktická lekárska perspektíva
Identifikačný list rizikových faktorov povolania uznáva podľa povahy a mechanizmu pôsobenia chemických, biologických a fyzikálno-chemických práškov, ktorých cesta do tela je hlavne respiračná, význam dýchacieho systému z klinického aj funkčného hľadiska, ale aj profylaktické (rámček 2), ako aj preventívne moduláciou expozície v pracovnom prostredí.
Fyzická záťaž pracovníka sa zvyšuje z triedy 1 na 3 [6] nasledovne:
Hmotnosť zariadenia triedy 1. menej ako 3 kg
- respiračno-respiračný odpor je nízky (do 5 mbar pre dychový objem za minútu 20 x 1,5 l/min (prerušovaný sínusový) alebo 9,5 l/min (nepretržitý)
- príklady: zariadenie na filtrovanie častíc pre P1 alebo P2 a masky na filtrovanie častíc pre polovičnú tvár; filter na celé alebo polovičné tvárové zariadenie s ventiláciou; zariadenia na kompresiu vzduchového potrubia alebo prístroje na prívod čerstvého vzduchu, ako s náustkom, tak s výdychovým ventilom.
Hmotnosť zariadenia triedy 2. od 3 do 5 kg
- respiračno-respiračný odpor sa zvyšuje (nad 5 mbar pre dychový objem za minútu 20 x 1,5 l/min) alebo 9,5 l/min (nepretržite)
- príklady: filtračné zariadenie s filtrom pevných častíc P3, plynový filter alebo kombinácie; Zariadenia na prívod čerstvého vzduchu; zariadenie na dýchaciu resuscitáciu s hmotnosťou menej ako 5 kg; tryskacie zariadenia a ochranné kombinézy kombinované s vedením stlačeného vzduchu alebo filtračnou vložkou.
Trieda 3. hmotnosť zariadenia nad 5 kg
- respiračno-respiračný odpor sa zvyšuje (až o 6 mbar pre objem dýchania za minútu 20 × 1,5 l/min) alebo 9,5 l/min (nepretržite)
- príklady: prenosné zariadenie s uzavretým okruhom, napríklad so stlačeným vzduchom vo fľašiach; resuscitačné prístroje s hmotnosťou viac ako 5 kg, ochranné kombinézy kombinované s prístrojom triedy 3 (obr. 2 c, d).
Používanie prostriedkov na ochranu dýchacích ciest môže byť pre používateľa fyzickým a/alebo psychickým stresom z dôvodu hmotnosti filtračnej vložky, respiračného odporu/dodatočnej dychovej sily, zložitej technológie prístroja, požadovaného zvýšeného komfortného priestoru, doby používania. Ak existuje povinnosť nosiť ochranné prostriedky na dýchanie, výber masky/prístroja sa uskutoční v rámci posúdenia expozície na pracovisku (hodnotené riziká/stanovené koncentrácie škodlivých látok) v súlade s nominálnym ochranným faktorom, ktorý zaisťuje zníženie koncentrácií vo vzduchu inšpirovaných až 50-krát. Pracovník bude pod lekárskym dohľadom podľa harmonogramu. Všeobecne sa vyžaduje lekárske vyšetrenie (označené v tabuľke I „+“) pri nosení ochranných prostriedkov dýchacích ciest v triedach 2 a 3 a relatívnych (označené „(+)“ alebo „-“) vo veku, anamnéze a vystavení účinkom tí v triede 1.
Hodnotenie dlhodobej prognózy je určené pracovníkom s:
Lekárske rozhodnutie o hodnotení zdravotnej spôsobilosti sa prijíma v kontexte profesie, znečistenia životného prostredia, mikroklímy a pracovných podmienok, ktoré môžu byť niekedy mimoriadne ťažké, profesionálne skúsenosti a možnosť zmeniť zamestnanie atď.
Perspektívu odborných znalostí pre etiologickú klasifikáciu „profesionál verzus prostredie“ ilustruje príklad zo stavebného priemyslu [7].
Bitúmen je materiál široko používaný v cestnom staviteľstve, samotný alebo v zmesi s prísadami (ropa a agrochemické deriváty, kovové fixačné prostriedky a sírovodík, polyméry, vlákna z recyklovaných materiálov na podlahu) a na izoláciu terás, striech, ktoré sa vyrábajú. rafináciou ropy, pričom sú pracovníci súčasne vystavení pracovným rizikám a faktorom životného prostredia. Nemajú typický profil zloženia, sú na trhu identifikovateľné približne. 10 000 bitúmenových zlúčenín vrátane PAH, VOC, SVOC, bitúmenov nahradilo použitie uhlia/uhoľného dechtu, pretože má koncentráciu polycyklických aromatických uhľovodíkov (PAHs karcinogén) približne. 1 000-krát menšie.
Keďže sa jedná o produkt, ktorého používanie sa na európskej úrovni ukončilo za posledných 20 rokov, je klasifikovaný ako produkt s rizikom pre zdravie pracovníkov s nekarcinogénnymi respiračnými účinkami (podráždenie dýchacích ciest), astmou, chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, kardiovaskulárnymi chorobami a imunologické a karcinogénne riziko (klasifikácia IARC 2013, skupina A - pravdepodobne karcinogénne, napr. bitúmenové oxidy pre strechy; skupina B - možný karcinogénny - ťažký asfalt v živičnom asfalte, dlažba a stlačenie asfaltu v dlažbe) bez zatiaľ vedecky podloženého rozhodnutia rizika rakoviny kože v dôsledku kumulatívnej expozície (bitúmen a UV žiarenie). Typický expozičný profil je ťažké zostaviť, pretože závisí od priamej expozície, všeobecného atmosférického kontextu.
Perspektívu prevencie chorôb z povolania ilustruje príklad zo sektoru zdravotníctva [8].
V zdravotníckom zariadení, v kancelárii alebo v nemocnici, kde manažment bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci identifikuje program ochrany dýchacích ciest pre pľúcnu tuberkulózu (TB) podľa potreby [8], pretože výskyt pľúcnej tuberkulózy sa považuje za prioritu pre verejné zdravie a Hodnotené riziko pľúcnej tuberkulózy počíta najmä (nad prijateľné, R> 3) externá preventívna a ochranná služba. Správca programu, lekár alebo špecialista na bezpečnosť práce má tieto kroky:
Nosenie ochranných dýchacích prístrojov má preventívny účel a je povinné pre návštevníkov pacientov s TBC v zdravotníckej jednotke - nemocnici.