Prostatitída a syndróm mužskej panvovej bolesti

Diagnostika a terapia

Prostatitída a syndróm mužskej panvovej bolesti: diagnostika a liečba

Wagenlehner, Florian M.E .; Naber, Kurt G .; Bschleipfer, Thomas; Brdhler, Elmar; Weidner, Wolfgang

Príznaky syndrómu prostatitídy sa vyskytujú asi u 10% všetkých mužov (1). Výskyt bakteriálnej prostatitídy je však iba 7% (2). U všetkých ostatných symptomatických pacientov možno predpokladať zápalový alebo nezápalový syndróm panvovej bolesti, hoci nie vždy je toto ochorenie postihnuté prostatou. Asymptomatická prostatitída sa takmer vždy histologicky nachádza v resekciách alebo biopsiách prostaty u pacientov s benígnou hyperpláziou prostaty (3) alebo s karcinómom prostaty (4). Frekvencia prostatitídy pri neplodnosti je stále nejasná.

Cieľom tohto prehľadu je ukázať zmysluplné zvládnutie komplexného syndrómu prostaty. Za týmto účelom autori uskutočnili selektívne vyhľadávanie literatúry v odboroch „Medline“ a „Pubmed“ a odkazovali na nedávno zverejnenú správu o konsenze o medzinárodnej spolupráci s prostatitídou na túto tému (1).

Definície
Syndróm prostatitídy je rozdelený do štyroch kategórií podľa klasifikácie Národných inštitútov zdravia (NIH) (5).

Akútna bakteriálna prostatitída (ABP), kategória I
ABP sa vyznačuje závažnými obštrukčnými a dráždivými príznakmi dolných močových ciest, bolesťou v oblasti prostaty a akútnou bakteriálnou infekciou močových ciest (UTI) so systémovým postihnutím.

Chronická bakteriálna prostatitída (CBP), kategória II
CBP je spôsobený chronickou bakteriálnou infekciou prostaty s prostatickými príznakmi alebo bez nich. Rovnaký bakteriálny patogén je často detekovaný v rekurentnej UTI.

Chronická prostatitída/syndróm chronickej panvovej bolesti (CP/„syndróm chronickej panvovej bolesti“, CPPS), kategória III
CP/CPPS sa delí na horľavý CP/CPPS (kategória IIIa) a nehorľavý CP/CPPS (IIIb). CP/CPPS sa vyznačuje chronickou panvovou bolesťou a často aj problémami s močením bez známok infekcie močových ciest.

Asymptomatická prostatitída, kategória IV
Pri asymptomatickej prostatitíde možno preukázať zápal prostaty bez toho, aby pacient v tejto oblasti hlásil akékoľvek príznaky alebo sťažnosti.

Etiológia a patogenéza
Akútna bakteriálna prostatitída
ABP je závažná systémová infekcia. Môže vzniknúť spontánne (90% prípadov) alebo po manipulácii s urogenitálnym traktom (6). Patogény sú Escherichia coli, ďalšie enterobaktérie, enterokoky a príležitostne Pseudomonas aeruginosa. Komplikácie ABP sú akútna retencia moču, epididymitída, absces prostaty, urosepsa a CBP. Rozvoju urosepsy aj CBP možno zabrániť včasnou a účinnou terapiou. Absces prostaty sa vyvíja asi v 3% všetkých prípadov, pričom ABP po manipulácii vedie k abscesu významne častejšie ako spontánny ABP (6).

Chronická bakteriálna prostatitída
5 až 10% pacientov s diagnostikovaným syndrómom prostatitídy má CBP (1). Spoločným spúšťačom je infekcia močových ciest. Spektrum patogénov zahŕňa komplikované infekcie močových ciest gramnegatívnymi a grampozitívnymi baktériami, ktoré sa často vyskytujú iba prechodne. Ako bolo preukázané v experimentoch na zvieratách, chronická infekcia vytvára biofilm v prostate acini, t. J. Patogény sú tu ako kolonizujúce jednotky so špecifickými rastovými vlastnosťami in vivo (7).

Asymptomatická prostatitída
Chronický zápal môže nielen negatívne ovplyvniť parametre spermií uvoľňovaním reaktívnych foriem kyslíka, ale aj indukovať ďalšie poškodenie bunkových stien a DNA epitelových buniek prostaty, a tým dokonca prispieť k rozvoju neoplazií prostaty (4). Sérové PSA („prostatický špecifický antigén“) je možné zvýšiť a vrátiť sa k normálu, keď zápal klesá (8).

diagnóza
Odporúčané hodnotenie syndrómu prostatitídy je im Kolónka 1 (gif ppt), ako aj v Grafika 1 (gif ppt), 2 (gif ppt) a 3 (gif ppt) zobrazené (1).
Akútna bakteriálna prostatitída
Akútna bakteriálna prostatitída (NIH kategórie I) je akútny klinický obraz, ktorý je charakterizovaný silnou bolesťou v perianálnej oblasti, horúčkou a zimnicou. Vyskytujú sa dysurické a pollakisurické ťažkosti, ktoré môžu vyvrcholiť zadržiavaním moču. Možné sú abscesy prostaty alebo rozvoj urosepsy ako najťažšia forma komplikácie (1). Mikrobiologická diagnóza ABP sa stanoví detekciou patogénov v moči v strednom prúde. Masáž prostaty je kontraindikovaná. Ako sérový marker sú pravidelne zvýšené hodnoty PSA, ktoré sa po liečbe antibiotikami znižujú. Na vylúčenie abscesu prostaty je potrebné vykonať transrektálny ultrazvuk prostaty (TRUS).

Ak sa vyskytnú náznaky problémov s obštrukčným močením, je potrebné vykonať diagnostiku pomocou uroflowmetrie a zvyškového moču a v prípade potreby pomocou cystomanometrie. Cystoskopia, počítačová tomografia a magnetická rezonancia prostaty sa neodporúčajú (1). Diferenciálna diagnostika zahŕňa ochorenia konečníka, vonkajších genitálií, močovej trubice a močového mechúra, pretože existuje interferencia medzi inerváciou iných panvových orgánov a nervovým zásobením prostaty (15).

Asymptomatická prostatitída
Asymptomatická prostatitída je diagnostikovaná náhodne, napríklad pri vyšetrovaní neplodnosti alebo rakoviny prostaty. Na histologickú diagnostiku „prostatitídy“ by sa mala použiť štandardizovaná klasifikácia „Medzinárodnej siete s prostatitídou“ (16). To, či sa z histologicky manifestnej chronickej prostatitídy s prejavmi zápalovej proliferatívnej atrofie môže vyvinúť karcinóm prostaty, je v súčasnosti predmetom ostrej vedeckej diskusie (4, 17).

terapia
Odporúčaná liečba syndrómu prostatitídy je im Kolónka 2 (gif ppt), ako aj zobrazené v grafoch 1, 2 a 3 (1).

Akútna bakteriálna prostatitída
Antibiotická terapia sa začína empiricky. Najúčinnejšími antibiotikami pre citlivé baktérie sú fluorochinolóny. Po stanovení rezistencie by mala cielená perorálna antibiotická liečba pokračovať najmenej 2 až 4 týždne. Miera recidívy ŽVP je okolo 13% (6). Na zvyškový moč by sa mali používať blokátory alfa-receptorov; na zadržiavanie moču sa musí zaviesť jednorazový alebo permanentný katéter (suprapubický). Absces prostaty by sa mal liečiť intervenčne (punkciou, drenážou) najmenej od veľkosti 1 cm. Tieto odporúčania vychádzajú z medzinárodného konsenzu (1).

Chronická bakteriálna prostatitída
Kvôli porovnateľne dobrej penetrácii do prostaty sú fluorochinolóny antibiotikami voľby pri liečbe CBP a mali by sa podávať počas 4 týždňov. Pre patogény rezistentné na fluorochinolóny sa odporúča liečba kotrimoxazolom počas 3 mesiacov (1).

V prípade opakovaného CBP môžete buď liečiť každú epizódu antibiotikami, alebo vykonávať nepretržitú profylaxiu antibiotikami najmenej 6 mesiacov. Chirurgické zákroky, ako je transuretrálna resekcia prostaty (TURP) a radikálna prostatektómia, je potrebné považovať za „ultima ratio“ alebo diskutovať pri liečbe sprievodnej obštrukcie (TURP) (1, 18). Výsledky vybraných štúdií sú v Tabuľka 3 (gif ppt).

Syndróm chronickej panvovej bolesti
Z dôvodu diskutovanej funkčnej obštrukcie ako jednej z príčin má terapia blokátormi alfa-receptorov veľký význam. Odporúča sa liečba najmenej 6 mesiacov, pretože to vedie k zníženiu regulácie alfa receptorov v prostate (1). Svalové relaxanciá sa môžu použiť, ak existujú dôkazy o funkčnej poruche svalov panvového dna. V súčasnosti sa skúma intraprostatická injekcia botulotoxínu A u týchto pacientov (19), ktorá by mohla poskytnúť nový terapeutický prístup.

Ďalšou patogenetickou hypotézou je chronická infekcia baktériami, ktoré sa ťažko detegujú a ktoré sa nedajú kultivovať. U pacientov bez predchádzajúcej liečby antibiotikami s CP/CPPS IIIa je preto oprávnený pokus o liečbu fluórchinolónmi ako pri CBP (1). Ak sa príznaky nezlepšia do dvoch týždňov, v liečbe antibiotikami sa nemá pokračovať.

Nesteroidné protizápalové látky (NSAID) inhibujú syntézu prostaglandínov inhibíciou cyklooxygenázy a majú tak priaznivý účinok na zápal prostaty (20). Ak je bolesť v popredí symptómov, je možné pridať NSAID. Niektoré fytoterapeutické látky možno vzhľadom na ich podobné účinky považovať za alternatívy, aj keď väčšina z týchto látok ešte nebola v klinických štúdiách dostatočne vyhodnotená (1). Pri silnej bolesti sú indikované analgetiká s inými mechanizmami účinku (napr. Centrálne). Ak sú v popredí poruchy močenia s nutnosťou močiť v zmysle dráždivého močového mechúra, môžu sa na symptomatickú liečbu použiť anticholinergiká.

U pacientov, u ktorých nie je možné preukázať žiadne bakteriálne a zápalové nálezy, ale majú príznaky CP/CPPS, je klinický obraz často klasifikovaný ako psychosomatický (21). Diagnóza somatoformnej poruchy musí byť pri diferenciálnej diagnostike starostlivo zvážená. Malo by sa to robiť v úzkej spolupráci s urológom. V týchto prípadoch sa musia vymedziť sprievodné depresívne príznaky, ktoré sa diagnostikujú a liečia popri skutočných príznakoch prostatitídy. Sexuálne problémy v partnerstve sa vyskytujú častejšie a majú značný vplyv na partnerský vzťah (22).

Fyzické možnosti, ako sú opakované masáže prostaty alebo spôsoby aplikácie energie na prostatu, nie sú dostatočne podložené dôkazmi, a sú preto kontroverzné.

Ak dôjde k anatomickým zmenám v prostate, ktoré spôsobujú infravesikálnu obštrukciu (napr. Cysty), je potrebné použiť chirurgický deobštrukčný postup.

Výsledky vybraných placebom kontrolovaných štúdií sú v Tabuľka 4 (gif ppt).

Asymptomatická prostatitída
Podľa súčasnej doktríny pacienti s asymptomatickou prostatitídou nepotrebujú žiadnu ďalšiu diagnostiku alebo terapiu (1). Existuje však množstvo klinických situácií, v ktorých môžu byť indikované ďalšie opatrenia:
- Asymptomatická prostatitída je v mnohých prípadoch spojená so zvýšením PSA (23). Zdá sa, že lieková terapia (antibiotiká, nesteroidné protizápalové lieky) v týchto prípadoch znižuje hladinu PSA (8). V súčasnosti sa však v takejto situácii nezaobíde bez ďalšej biopsie, ktorá by vylúčila rakovinu prostaty.
- Úloha asymptomatickej prostatitídy v diagnostike neplodnosti nie je objasnená. Existuje niekoľko indikácií, že prostatitída môže negatívne ovplyvniť parametre ejakulátu (24). Antibiotická alebo protizápalová liečba môže tiež zlepšiť parametre ejakulátu (24).
- V diagnostike hemospermie sú mladší pacienti (