Psychofarmakológia delíria ÖGPB

Pacienti s delirálnymi príznakmi, najmä tí v pokročilom veku, často predstavujú veľkú klinickú výzvu na somatickom aj psychiatrickom oddelení. Delírium často zostáva nezistené a postihnutí nedostávajú vhodnú a užitočnú farmakoterapiu. Niekedy je obzvlášť ťažké odlíšiť ju od demencie a u pacientov s demenciou sa tiež môže vyvinúť delírium. (Neuropsy CliniCum 5/18)

Delírium alebo delírium je akútna organicky spôsobená psychóza a popisuje etiologicky nešpecifický syndróm charakterizovaný poruchami vedomia s akútnym nástupom a zvlneným priebehom, s osobitnou pozornosťou venovanou kvalitatívnej poruche vedomia v zmysle narušenia pozornosti a zmätku. Ďalším príznakom sú zmeny kognitívnych funkcií, vnímania, psychomotorických funkcií a poruchy cyklu spánok-bdenie. Informačný box popisuje diagnostické kritériá delíria podľa ICD-10 (Medzinárodná klasifikácia chorôb, 10. revízia).

Pri kódovaní delíria sa rozlišuje medzi delíriom bez demencie (ICD-10: F05.0) alebo s demenciou (F05.1), delíriom so zmiešanou etiológiou (napríklad pooperačné delírium, F05.8) a delíriom. “ nešpecifikované “(F05,9). V odbornej literatúre sa predpokladá, že odhadovaných 30 až 60 percent delíria v stacionárnych zariadeniach zostáva nezistených, najmä hypomotorické delírium popísané nižšie (hypokinetické delírium, „tiché delírium“, akútna zmätenosť bez agitácie) sa často prehliada. V niektorých prípadoch je namiesto delíria diagnostikovaná depresia alebo demencia, pričom pacienti s demenciou sú skutočne počas pobytu v nemocnici obzvlášť náchylní na delírium (Erkinjuntti a kol., 1986). Delírium významne zvyšuje úmrtnosť počas a po pobytoch na lôžkach (McCusker a kol., 2002), ale správna a včasná diagnóza, ako aj adekvátna liečba prognózu významne zlepšujú.

Rozpoznanie komorbidity demencie a delíria má preto tiež zásadný klinický význam, ako je vysvetlené vo vyhlásení o zhode Rakúskej spoločnosti pre neuropsychofarmakológiu a biologickú psychiatriu (ÖGPB) (Kasper et al., 2015). Delírium je najčastejšou komplikáciou u hospitalizovaných pacientov starších ako 65 rokov a vyskytuje sa u približne 15 percent všetkých pacientov na interných oddeleniach (Erkinjuntti et al., 1986) a u 30 až 40 percent pacientov na chirurgických oddeleniach v tejto vekovej skupine. O pooperačnom delíriu v súvislosti s ortopedickými a srdcovými intervenciami u starších ľudí je pomerne veľké množstvo literatúry. Takmer 40 percent všetkých pacientov, ktorí podstúpili operáciu zlomeniny bedrového kĺbu, má príznaky delíria. Vysoký výskyt je aj u pacientov, ktorí podstúpili operáciu srdca. V pooperačnom období intenzívnej starostlivosti sa termín „tranzitný syndróm“ často používa ako synonymum pre delírium, pretože sa predpokladá, že pooperačná zmätenosť ustúpi.

Delírium v ​​ICD-10 (Medzinárodná klasifikácia chorôb, 10. revízia):

  • Porušenie vedomia so zníženou pozornosťou alebo neschopnosťou otočiť sa, nasmerovať, držať
  • Globálna porucha poznávania, zmätenosť, porucha pamäti, poruchy vnímania (s nesprávnymi úsudkami, optickými halucináciami), bludné javy
  • Psychomotorické poruchy
  • hypermotor alebo hypomotorické delírium
  • Narušenie cyklu spánok-bdenie
  • Akútny nástup a výkyvy

Existuje podozrenie na príčinnú mozgovú alebo systémovú chorobu.

1. Liečba delíria

Delírium je lekárska pohotovosť, pri ktorej je stanovenie a liečba základnej príčiny (príčin) vždy základným krokom v liečebnom reťazci (obrázok 1). Preto by sa farmakoterapia mala primárne zameriavať na príčinu (ak je známa). Psychofarmaceutická terapia je indikovaná na to, aby bolo možné liečiť všeobecné príznaky delíria (pozri informačný box) medikáciou všetkých etiológií alebo minimalizovať trvanie a intenzitu zámeny (obrázok 1, tabuľky 1a a 1b). V prípade nebezpečného rozčúlenia alebo produktívnych psychotických príznakov je nevyhnutná akútna psychofarmaceutická liečba, je však potrebná opatrnosť, ak sa rýchlo a zreteľne rozvinie kvantitatívna porucha vedomia (somnolencia-soporkoma).

Mali by ste tiež myslieť na zriedkavé príčiny delíria, ako je autoimunitná encefalitída (napr. Anti-NMDA receptorová encefalitída) alebo nekonvulzívny status epilepticus, pretože tieto vyžadujú osobitnú diagnostiku a vitálne indikovanú liečbu. Antipsychotiká, ktorých mechanizmus účinku spočíva v antagonizovaní dopamínových receptorov, sú klinicky najrelevantnejšou skupinou látok na akútnu liečbu delíria aj na prevenciu v súlade s predpokladom, že prebytok dopamínu je zahrnutý v patogenéze delíria (Maldonado, 2017) . Ďalšie možné patogenetické faktory sa zatiaľ v štandardoch psychofarmakologickej terapie pre delírium neodrážali. Pre ich zmätok (s obmedzeným nadhľadom a úsudkom) a pre životne dôležitú hrozbu môžu byť klamní pacienti z lekársko-etických dôvodov ťažko zahrnutí do perspektívnych vedeckých projektov; Napríklad doteraz nebola publikovaná štúdia, ktorá by skúmala základné mechanizmy delíria pomocou scintigrafie transportu dopamínu (DAT-SPECT, klinicky stanovený pre Parkinsonovu diagnózu).

hypomotorické delírium

Používanie antipsychotík na delírium sa zvyčajne odporúča v nižších dávkach ako pri schizofrenických ochoreniach. Len čo sa zistí cieľová dávka, v liečbe sa má pokračovať sedem až desať dní potom, čo sa neobjavia žiadne príznaky. Táto antipsychotická liečba nie je nutná iba pri hypermotorickom delíriu, ale aj pri hypomotorickom delíriu, ktoré je často ťažšie diagnostikovať, by sa malo - okrem liečby základného organického ochorenia, ktoré ju spôsobuje - liečiť aj adekvátnou antipsychotickou liečbou. CAM (Confusion Assessment Method) sa etablovala ako diagnostický nástroj pre štandardizované hodnotenie a dokumentáciu delíria, vhodný pre hyper aj hypomotorickú formu. Obrázok 2 zobrazuje skrátenú formu CAM, ktorú je možné ľahko použiť v každodennej klinickej praxi. Aby bolo možné diagnostikovať delírium, musia byť splnené položky „akútny nástup a kolísavý priebeh“ a „porucha pozornosti“ a najmenej jedna z dvoch položiek „formálna porucha myslenia“ a „zmenený stav vedomia“.

hypomotorické delírium

Verzia CAMICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit), špeciálne vyvinutá pre jednotky intenzívnej starostlivosti, obsahuje testy, pri ktorých sa nevyžaduje, aby pacient hovoril; preto je vhodný aj pre ľudí, ktorí sú stále intubovaní. Na jednotkách intenzívnej starostlivosti (CAM-ICU) je zmenený stav vedomia (kritérium 4) určený škálou Richmondovej agitácie (RASS) so skóre od mínus 5 do mínus 1 (= nemožno ho zobudiť na ospalosť), nula (= bdelosť a pokoj) a 1 až 4 (= nepokojný až rozrušený, agresívny v extrémoch). Digitálne postihnutý lekár už má aplikácie pre smartphone pre aplikáciu CAM-ICU. Medzi dôležité protidrogové intervencie patrí pomoc pri kognitívnych obmedzeniach, deprivácii spánku, imobilite, vizuálnych a sluchových funkčných obmedzeniach a dehydratácii (obrázok 1): podpora orientácie, spánkové protokoly a rytmické opatrenia, pomôcky pri chôdzi, sluchové a vizuálne pomôcky, dostatok tekutín (Inouye et al., 1999). Pred plánovaným chirurgickým zákrokom je štandardným preventívnym opatrením optimalizácia internej terapie („interné schválenie“) a predanestézia a predliečba závislostí od látok.

delíria

1.1. Lieková terapia pre akútne delírium

1.1.1. Antipsychotiká. Kvôli zlepšenému profilu vedľajších účinkov sa na liečbu delíria čoraz viac používajú antipsychotiká druhej generácie, ako aripiprazol, amisulprid, olanzapín, kvetiapín a risperidón; toto je podporené pozitívnymi randomizovanými, kontrolovanými klinickými štúdiami (Kishi et al., 2016: metaanalýza antipsychotík druhej generácie (SGA) v porovnaní s haloperidolom). Abecedný zoznam vrátane informácií o dávke je uvedený v tabuľke 1a pre antipsychotickú liečbu delíria. Risperidón 1–4 mg/deň v odbornej literatúre ponúka lepšiu alebo ekvivalentnú účinnosť v porovnaní s inými antipsychotikami alebo s menej dobre tolerovaným haloperidolom (extrapyramídové motorické príznaky, EPMS alebo parkinsonoid). V rámci SGA je risperidón relatívne menej sedatívny a predstavuje terapeutickú možnosť pre hyperpláziu aj hypomotorické delírium. Risperidón v odporúčanej dávke 1–4 mg/deň bol schválený na liečbu agresie u pacientov s demenciou.

Agresia pri demencii sa vyskytuje ako porucha správania alebo v priebehu delirálnych výpadkov, ale risperidón nemá výslovný súhlas s liečbou diagnózy delíria. Haloperidol je schválený na liečbu akútneho delíria podľa pokynov pre dávkovanie 1–10 mg denne (pozri informácie o produkte). Iné antipsychotiká sa liečia pri delíriu mimo použitia schválenej farmaceutickými úradmi („off label“). Lonergan a kol. (2007) publikovaný v recenznom článku Cochrane, že v súčasnosti neexistujú dôkazy o tom, že by nízkodávkovaný haloperidol (Filed Under: 05/2018, neuropsy

Ľutujeme, tento článok nemôžeme komentovať.