Diabetická nefropatia - časopis Galenus

Vedúca práce UMF Carol Davila Bukurešť, pohotovostná klinická nemocnica Floreasca

nefropatia

Lekár primárnej starostlivosti pre vnútorné choroby, kardiológ

Diabetická nefropatia je jednou z hlavných príčin chronického ochorenia obličiek alebo zlyhania obličiek. Mikro- a makroalbuminúria je spojená so zvýšeným rizikom závažných kardiovaskulárnych príhod a úmrtnosti. Referenčné rozpätie pre mikroalbuminúriu je 30 - 300 mg albumínu v moči počas 24 hodín. Antihypertenzívna liečba inhibítormi konverzných enzýmov alebo blokátormi receptorov angiotenzínu II je účinnejšia pri spomalení poklesu funkcie obličiek v porovnaní s inými antihypertenzívami, preto majú byť liečení pacienti s diabetes mellitus a mikroalbuminúriou, tiež s hypertenziou. týchto terapeutických triedach. Pokiaľ ide o stravu, odporúča sa diéta s nízkym obsahom bielkovín a železa, ktorá má priaznivý účinok na spomalenie progresie diabetickej nefropatie.

Kľúčové slová: cukrovka, nefropatia, albuminúria.

Diabetická nefropatia je hlavnou príčinou chronického ochorenia obličiek alebo zlyhania obličiek. Mikro a makroalbuminúria je spojená so zvýšeným rizikom závažných kardiovaskulárnych príhod a úmrtnosti. Na potvrdenie mikroalbuminúrie je referenčným rozsahom 30 - 300 mg albumínu v moči po dobu 24 hodín. Antihypertenzívna liečba inhibítormi ACE alebo blokátormi receptorov angiotenzínu II je účinnejšia na spomalenie poklesu funkcie obličiek v porovnaní s inými antihypertenzívami, preto by sa týmto terapeutickým skupinám mali venovať pacienti s cukrovkou a mikroalbuminúriou, či už s hypertenziou alebo bez nej. Pokiaľ ide o stravu, odporúča sa diéta s nízkym obsahom bielkovín a železa s priaznivým účinkom na spomalenie progresie diabetickej nefropatie.

Kľúčové slová: cukrovka, nefropatia, albuminúria.

Diabetická nefropatia je jednou z hlavných príčin chronického ochorenia obličiek alebo zlyhania obličiek. Rizikovými faktormi pre mikroalbuminúriu sú zvýšený krvný tlak, glukóza v sére, sérové ​​lipidy a fajčenie. Mikro- a makroalbuminúria je spojená so zvýšeným rizikom závažných kardiovaskulárnych príhod a úmrtnosti. Prevalencia makro- a mikroalbuminúrie je u diabetických pacientov (s diabetom 1. typu aj s diabetom 2. typu) približne 35% 1. Avšak pacienti s cukrovkou 2. typu majú najvyššiu prevalenciu. Diabetická nefropatia môže prechádzať z mikroalbuminúrie do makroalbuminúrie s progresívnym poklesom rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR) a stratou funkčných nefrónov. Po stanovení diagnózy cukrovky ročne u 2% pacientov dôjde k mikroalbuminúrii; 2,8% ročne progreduje z mikroalbuminúrie do makroalbuminúrie a 2,3% ročne prechádza z makroalbuminúrie na zvýšené množstvo kreatinínu v plazme 2 .

Vzhľadom na chronický priebeh ochorenia a dôležitosť včasnej diagnostiky sa množstvo štúdií zaoberalo nákladovou efektívnosťou skríningu tohto stavu. Diabetická nefropatia sa klinicky manifestuje asi po 10 rokoch diabetu 1. typu, zatiaľ čo približne 3% pacientov s novodiagnostikovanou cukrovkou 2. typu má klinicky manifestnú nefropatiu 1. Skríning mikroalbuminúrie by sa mal začať približne 5 rokov po diagnostikovaní cukrovky 1. typu. U pacientov s cukrovkou typu 2 sa odporúča skríning mikroalbuminúrie od stanovenia diagnózy cukrovky typu 2 3,4. U pacientov s diabetom 1. alebo 2. typu s mikroalbuminúriou by sa mala každoročne hodnotiť mikroalbuminúria, aby sa určila progresia ochorenia a odpoveď na liečbu. .

Referenčné rozpätie pre mikroalbuminúriu je 30 - 300 mg albumínu v moči počas 24 hodín. Mikroalbuminúria je tiež definovaná ako pomer albumín/kreatinín 30 - 300 mg albumínu/1 g kreatinínu 5. Makroalbuminúria alebo klinicky manifestná nefropatia sa definuje ako pomer albumín/kreatinín vyšší ako 300 mg albumínu na 1 g kreatinínu 5. Pri zvýšenom krvnom tlaku a hladinách glukózy v sére sa môže vyskytnúť prechodné zvýšenie albumínu. Pretože približne 36% pacientov s diabetom 2. typu má zlyhanie obličiek bez mikro- alebo makroalbuminúrie, každoročný skríning diabetickej nefropatie by mal zahŕňať aj stanovenie sérového kreatinínu a odhad MER 3,4,6 .

Pretrvávajúca mikroalbuminúria je najskorším príznakom diabetickej nefropatie. Po detekcii mikroalbuminúrie v skríningovom teste by sa to malo potvrdiť opakovaním testu po 3 - 6 mesiacoch. 2 pozitívne testy z 3 na mikroalbuminúriu (30 - 300 mg albumínu/1 g kreatinínu) alebo makroalbuminúriu (viac ako 300 mg albumínu/1 g kreatinínu) stanovujú diagnózu albuminúrie 5 . Národná obličková nadácia odporúča renálny ultrazvuk všetkým pacientom s chronickým ochorením obličiek, aby sa vylúčili potenciálne reverzibilné príčiny ochorenia obličiek 7. Prítomnosť albuminúrie pri absencii retinopatie naznačuje potrebu renálnej biopsie, aby sa vylúčili ďalšie príčiny ochorenia obličiek 5 .

Jeden z 8 ľudí s cukrovkou 1. typu a mikroalbuminúriou sa vráti k normálnemu vylučovaniu albumínu močom bez liečby 5. Hlavnými prvkami liečby na prevenciu progresie diabetickej nefropatie je získanie adekvátnej kontroly glykémie a zníženie krvného tlaku pomocou inhibítora konverzného enzýmu alebo blokátora receptorov angiotenzínu II. Odporúča sa tiež schudnúť, prestať fajčiť, znížiť príjem bielkovín 8. Hlavným cieľom liečby je zabrániť progresii chronického ochorenia obličiek, pretože samotná mikro- a makroalbuminúria je asymptomatická.

Pretože približne polovica pacientov s chronickým ochorením obličiek v štádiu 3 alebo 4 má hladiny glykozylovaného HbA1c hemoglobínu vyššie ako 7%, odporúčajú pokyny agresívnu kontrolu hladín glukózy v sére, aby sa zabránilo diabetickej nefropatii. . Americká asociácia pre cukrovku odporúča cieľovú hladinu HbA1c na úrovni 7% a navrhuje nižšiu cieľovú hladinu, iba ak je možné ju dosiahnuť bez významnej hypoglykémie alebo nežiaducich udalostí. U pacientov s významnými komorbiditami, mikro- alebo makrovaskulárnymi komplikáciami, anamnézou ťažkej hypoglykémie, zníženou dĺžkou života alebo s dlhodobým diabetom refraktérnym na liečbu sa akceptuje aj menej prísna kontrola HbA1c. .

Kontrola krvného tlaku - okrem kontroly glykémie s cieľom HbA1c 7% alebo menej sa preukázalo, že zníženie krvného tlaku na 130/80 mm Hg alebo menej znižuje progresiu k nefropatii 10. Pozorovacie štúdie preukázali, že odhadovaný MER klesá o viac ako 10 ml/min/1,73 m2/rok u diabetických pacientov so zle kontrolovaným krvným tlakom, makroalbuminúriou a oveľa pomalšie (1 - 4 ml/min/1,73 m2/rok) u pacientov s účinnou kontrolou krvného tlaku 5 .

V jednom prehľade sa zistilo, že liečba inhibítormi konverzných enzýmov znížila riziko mikroalbuminúrie u diabetických pacientov s alebo bez vysokého krvného tlaku v porovnaní s blokátormi placeba alebo kalciových kanálov. Antihypertenzívna liečba inhibítormi konverzných enzýmov alebo blokátormi receptorov angiotenzínu II je účinnejšia pri spomalení poklesu funkcie obličiek v porovnaní s inými antihypertenzívami, preto majú byť liečení pacienti s diabetes mellitus a mikroalbuminúriou, tiež s hypertenziou. tieto terapeutické triedy 5,10,11. Veľká randomizovaná štúdia zistila, že u pacientov s cukrovkou, aterosklerózou a poškodením cieľových orgánov sú inhibítory konverzných enzýmov a blokátory receptorov angiotenzínu II rovnako účinné pri prevencii progresie k diabetickej nefropatii. Asociácia inhibítora konverzného enzýmu s blokátorom receptora angiotenzínu sa však neodporúča z dôvodu kumulácie ich vedľajších účinkov (zvýšenie kreatinínu) 12 .

Randomizovaná, dvojito zaslepená, kontrolovaná štúdia s 332 pacientmi s hypertenziou, diabetom 2. typu a albuminúriou liečených benazeprilom v kombinácii s amlodipínom alebo hydrochlorotiazidom zistila, že obe kombinácie významne znižovali hladinu moču v albumíne/kreatiníne a krvný tlak. so zníženou progresiou do proteinúrie 13. V tej istej štúdii sa niekoľko pacientov s mikroalbuminúriou a hypertenziou vrátilo k normálnej albuminúrii po podaní kombinácie hydrochlorotiazidu s inhibítorom konverzného enzýmu, čo naznačuje, že počiatočná liečba touto kombináciou je prospešná pre pacientov s mikroalbuminúriou. .

Pokiaľ ide o stravu, odporúča sa diéta s nízkym obsahom bielkovín a železa, ktorá má priaznivý účinok na spomalenie progresie diabetickej nefropatie. U diabetických pacientov s chronickým ochorením obličiek v ranom štádiu sa odporúča príjem bielkovín 0,8 - 1 g/kg/deň, aby sa zlepšilo vylučovanie albumínu v moči, a 0,8 g/kg/deň v pokročilých štádiách na zlepšenie vylučovanie albumínu v moči a rýchlosť glomerulárnej filtrácie 3 .

Kohortová štúdia na 191 diabetických pacientoch s pokročilým ochorením obličiek ukázala, že strava znížená o 50%, pokiaľ ide o príjem sacharidov a železa, bola lepšia ako konvenčná strava s nízkym obsahom bielkovín, aby sa spomalilo zhoršovanie funkcie obličiek bez ohľadu na krvný tlak a hladinu. HbA1c, počiatočná renálna dysfunkcia alebo použitie inhibítorov konverzných enzýmov 14 .

Bibliografia
1. Rossing P, Hougaard P, Parving HH. Progresia mikroalbuminúrie pri cukrovke 1. typu: desaťročná prospektívna observačná štúdia. Kidney Int. 2005; 68 (4): 1446-1450.

2. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Holman RR; UKPDS Group. Vývoj a progresia nefropatie pri cukrovke 2. typu: Štúdia prospektívneho diabetu Spojeného kráľovstva (UKPDS 64). Kidney Int. 2003; 63 (1): 225-232.

3. Americká diabetická asociácia. Zhrnutie: Štandardy lekárskej starostlivosti pri cukrovke - 2011. Starostlivosť o cukrovku. 2011; 34 (dodatok 1): S4 - S10.

4. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ a kol .; Americká asociácia pre cukrovku. Nefropatia pri cukrovke. Starostlivosť o cukrovku. 2004; 27 (dodatok 1): S79 - S83.

5. Pokyny klinickej praxe KDOQI a odporúčania klinickej praxe pre cukrovku a chronické ochorenie obličiek Am J Kidney Dis. 2007; 49 (2 dodatky 2): S12 - S154.

6. Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan G, Hsu CY. Renálna nedostatočnosť pri absencii albuminúrie a retinopatie u dospelých s diabetes mellitus 2. typu. JAMA. 2003; 289 (24): 3273-3277.

7. Národná obličková nadácia. Pokyny klinickej praxe K/DOQI pre chronické ochorenie obličiek: hodnotenie, klasifikácia a stratifikácia. Am J Kidney Dis. 2002; 39 (2 dodatky 1): 1–266.

8. Morales E, Valero MA, León M, Hernández E, Praha M. Priaznivé účinky chudnutia u pacientov s nadváhou s chronickými proteinurickými nefropatiami. Am J Kidney Dis. 2003; 41 (2): 319-327.

9. Systém údajov o obličkách v USA. USRDS 2010 Výročná správa o údajoch: Atlas chronických ochorení obličiek a konečných štádií chorôb obličiek v Spojených štátoch. Bethesda, MD: Národné ústavy zdravia, Národný ústav pre diabetes a choroby tráviacej sústavy a obličiek; 2010. http://www.usrds.org/atlas10.aspx.

10. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR a kol .; Spoločný národný výbor pre prevenciu, detekciu, hodnotenie a liečbu vysokého krvného tlaku; Národný koordinačný výbor pre vzdelávací program vysokého krvného tlaku. Siedma správa Spoločného národného výboru pre prevenciu, detekciu, hodnotenie a liečbu vysokého krvného tlaku: správa JNC 7 [zverejnená oprava sa nachádza v dokumente JAMA. 2003; 290 (2): 197]. JAMA. 2003; 289 (19): 2560-2572.

11. Strippoli GF, Craig M, Craig JC. Antihypertenzíva na prevenciu diabetickej choroby obličiek Cochrane Database Syst Rev. 2005 (4): CD004136.

12. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M a kol .; ONTARGET vyšetrovatelia. Renálne výsledky s telmisartanom, ramiprilom alebo oboma u ľudí s vysokým vaskulárnym rizikom (štúdia ONTARGET): multicentrická, randomizovaná, dvojito zaslepená, kontrolovaná štúdia. Lancet. 2008; 372 (9638): 547-553.

13. Bakris GL, Toto RD, McCullough PA, Rocha R, Purkayastha D, Davis P; Vyšetrovatelia štúdie GUARD (Meranie redukcie albuminúrie pomocou Lotrelu u diabetických pacientov s hypertenziou). Účinky rôznych kombinácií inhibítorov ACE na albuminúriu: výsledky štúdie GUARD. Kidney Int. 2008; 73 (11): 1303 - 1309.

14. Facchini FS, Saylor KL. Diéta s nízkym obsahom železa, polyfenolizáciou obohatená diéta s obmedzením sacharidov na spomalenie progresie diabetickej nefropatie. Cukrovka. 2003; 52 (5): 1204-1209.

Byť v spojení s novinkami a objavmi v lekársko-farmaceutickej oblasti!

Vaše údaje používame na korešpondenčné účely a na komerčnú komunikáciu. Viac informácií nájdete tu.