Psychotropné lieky pre nepsychotické deti - pharma-kritik - Informácie online
Psychotropné lieky pre nepsychotické deti
Prehľad
Mierne duševné poruchy sa vyskytujú u 25 až 30% školákov; Závažné poruchy správania sú však oveľa zriedkavejšie (1 až 1,5%). (1) U malých detí sa vyskytujú hlavne psychosomatické choroby a úzkostné syndrómy; neskôr sa objavia aj depresívne, obsedantné a konverzné syndrómy. Enuréza a enkopresia môžu mať psychologické príčiny. V neskorom detstve a v ranom školskom veku vynikajú deti s minimálnou mozgovou dysfunkciou, s čiastočnými výkonnostnými slabosťami a s hyperkinetickým syndrómom. Cudziu a autoagresivitu, odmietanie navštevovať školu a neurotický nežiaduci vývoj možno nájsť aj v školskom veku. Poruchy stravovania sa vyskytujú v dojčenskom veku, v ranom detstve a v období pred pubertou ako anorexia nervosa a bulimia nervosa. (1)
Skutočné afektívne psychózy sa zriedka vyskytujú v predškolskom a mladšom školskom veku. Schizofrénia a autizmus sa môžu vyskytnúť v ranom detstve.
Farmakoterapia je len malou časťou celkovej liečby, popri rodičovskom poradenstve a terapii, prostredí a socioterapii, liečebnej výchove a psychoterapii. V nasledujúcom texte sa podrobnejšie zaoberáme indikáciami psychotropných liekov špecifickými pre dieťa.
Depresívne syndrómy
Na rozdiel od afektívnych psychóz, ktoré sa v detstve prakticky nevyskytujú, sú psychogénne a somatogénne depresie bežné (2 - 4% u detí, 5 - 10% v dospievaní). (2) Ak sa diagnóza stanovuje podľa deskriptívno-fenomenologických kritérií ( Diagnostický a štatistický manuál, DSM III-R), obraz „veľkej depresie“ sa pozoruje aj u detí. Hlavný vek nástupu je vo veku od 11 do 14 rokov, dievčatá sú postihnuté dvakrát častejšie. Psychogénna depresia - tvoria 75% depresie u detí - sa primárne rieši pomocou psychoterapeutických metód, ktoré zvyčajne zahŕňajú liečbu rodičov. Antidepresíva sú indikované iba v ťažkých formách a ak existuje riziko samovraždy. Z rôznych antidepresív bol u detí podrobnejšie študovaný iba imipramín.
V 5-týždňovej dvojito zaslepenej štúdii s 38 depresívnymi deťmi sa porovnávali účinky imipramínu (Tofranil®) a placeba. Dávka imipramínu bola až 5 mg/kg/deň v troch rozdelených dávkach. Posúdenie uskutočnili dvaja nezávislí psychiatri pomocou stupnice symptómov depresie prispôsobenej pre deti. V žiadnom zo skúmaných kritérií neboli zistené významné rozdiely medzi imipramínom a placebom.
U 30 detí sa potom skúmalo, či účinky imipramínu korelujú s dosiahnutými plazmatickými hladinami. (Plazmatické hladiny zodpovedajú súčtu hodnôt pre imipramín plus aktívny metabolit desipramín.) Ak bola táto plazmatická koncentrácia nižšia ako 150 ng/ml, bol ťažko dosiahnuteľný účinok. Z 20 detí, ktoré mali hladinu v plazme viac ako 150 ng/ml, sa iba u troch nevyskytlo zlepšenie. (3)
Plazmatické hladiny a nežiaduce účinky po podaní imipramínu (75 mg/deň) sa skúmali v štúdii s 22 depresívnymi deťmi vo veku od siedmich do dvanástich rokov. Ak sa do troch týždňov neobjavili žiadne nepriaznivé účinky, dávka sa zvýšila až na maximum 5 mg/kg/deň. Ak sa zistili nepriaznivé účinky, dávka sa znížila. Pri identickej dennej dávke došlo k veľmi veľkým interindividuálnym odchýlkam v plazmatickej hladine (čo sa pozoruje aj u dospelých). Medzi subjektívnymi nepriaznivými účinkami a plazmatickými hladinami nebolo možné zistiť nijakú koreláciu. Boli tiež zaznamenané srdcové vedľajšie účinky; Zrýchlenie srdcového rytmu, zvýšenie diastolického krvného tlaku a zmeny EKG boli čoraz zreteľnejšie od 225 ng/ml. Jedno dieťa bolo zmätené a malo zmeny EEG na plazmatickej hladine 481 ng/ml. (4)
Enuréza
Vo štvrtom až piatom roku veku sa okolo 10% detí stále namočilo. Častejšie sú postihnutí chlapci, ktorí zväčša zmáčajú iba v noci. V prípade primárnej enurézy, t. J. Ak dieťa nikdy nebolo suché, musia byť vylúčené urologické príčiny. Je potrebné vziať do úvahy infekciu moču, najmä v prípade sekundárneho zvlhčovania. Okrem genetického stresu a faktorov reagujúcich na prostredie sú možné príčiny aj oneskorenie vývoja, mentálne postihnutie a nočné epileptické záchvaty. Ako nedrogová terapia sa používajú liečebné výchovné opatrenia a kondičná terapia. Nápravné vzdelávacie opatrenia majú za cieľ zmeniť postoj detí a rodičov k vlhčeniu. Odporúčame vyhnúť sa trestu, tréningu močového mechúra počas dňa a kontrolovanému vyprázdňovaniu močového mechúra pred spaním. Deti by nemali večer nadmerne piť. Kondicionačná terapia sa vykonáva takzvanou podložkou na zvlhčenie postele. Ak rohož navlhne, spustí sa výstražný signál.
Lieky sa používajú na doplnenie a posilnenie základnej terapie. Imipramín sa považuje za liek prvej voľby pri liečbe enurézy. Účinok imipramínu (25 mg/deň alebo 50 mg/deň pre deti staršie ako 12 rokov) sa skúmal v dvojito zaslepenej štúdii so 47 deťmi. Po ôsmich týždňoch štúdie došlo k zníženiu „mokrých nocí“ zo šiestich na päť pri placebe a zo šiestich na tri pri imipramíne. Kvôli čiastočnej krížovej štruktúre štúdie dostávalo imipramín najmenej 36 týždňov celkovo 36 detí. Šesť z nich bolo na konci štúdia úplne „suchých“. (5)
V štúdii so 40 deťmi sa frekvencia enurézy porovnávala počas 14 týždňov v rámci nasledujúcich troch liečebných schém: (1) imipramín (25 mg/deň pre deti do 32 kg, 50 mg pre ťažšie deti), (2) kondičná terapia s alarmovou podložkou pre enurézu alebo (3) Zaradenie detí do zoznamu čakateľov na neskoršie ošetrenie. Na začiatku bolo riziko namočenia za noc okolo 70%. Pri imipramíne sa zvlhčenie znížilo na približne 40%, čo nie je žiadny významný rozdiel v porovnaní s čakajúcou skupinou (60%). Kondicionačná terapia pomocou výstražnej podložky enurézy bola významne lepšia ako pri liečbe imipramínom, tak aj u čakajúcej skupiny; znížilo zmáčanie na asi 8%. Všetky deti úspešne liečené imipramínom sa opätovne namočili, zatiaľ čo iba polovica relapsovala pod alarmom enurézy. (6)
Desmopresín (Vasopresín Sandoz®) sa tiež odporúča na liečbu enurézy. V porovnaní s alarmovou podložkou pre enurézu možno očakávať podobný úspech a podstatne viac relapsov. (7)
Hyperkinetický syndróm
Hyperkinetický syndróm zhruba zodpovedá obrázku popísanému anglickým výrazom „Attention Deficit Disorder“.
Informácie o jeho frekvencii kolíšu od 3 do 15%. Chlapci sú postihnutí častejšie ako dievčatá. Príčinami sú podozrenie na organické lézie a/alebo funkčné poruchy CNS, genetické faktory a exogénne (napr. Výživné) faktory. Klasifikácia (podľa zoznamu symptómov DSM-III-R) je založená na troch hlavných charakteristikách: poruchy pozornosti, impulzivita a motorická hyperaktivita. Okrem toho sa vyžaduje nástup choroby pred dovŕšením siedmeho roku veku a trvanie choroby najmenej šesť mesiacov.
Dôležitými nežiaducimi účinkami stimulancií sú nespavosť, znížená chuť do jedla a strata hmotnosti. Vyskytujú sa tiež bolesti hlavy, únava, závraty, nevoľnosť a ťažkosti s depresiou. To, či deti zostanú menšie kvôli spomaleniu rastu pod stimulanciami, je kontroverzné. Po vysadení lieku dôjde k zvýšenému rastu, ktorý kompenzuje aspoň časť zmeškaného rastu. Stimulanty môžu vyvolať reverzibilný psychotický nárast. Môže sa vyvinúť aj Touretteov syndróm. Preto sa tiky u dieťaťa alebo jeho rodiny považujú za kontraindikáciu stimulantov. Riziko závislosti nehrá u hyperaktívnych detí úlohu.
Agresivita, autoagresivita
Školy a problémy s učením
Poruchy pozornosti, správania sa pri učení a motivácie vedú k nešpecifickým slabým stránkam výkonu. Možných príčin je veľa: zanedbávanie spôsobené prostredím, psychoreaktívna depresia, schizofrenické psychózy, hyperkinetický syndróm a organicky spôsobené poškodenie mozgu. V jednotlivých prípadoch (napr. Hypotyreóza, fenylketonúria) je možná kauzálna liečba.
Piracetam (Nootropil®) je takzvaný nootropikum, ktoré sa obzvlášť odporúča pri liečbe dyslexie. Niektoré štúdie s rôznymi testovacími batériami dokázali preukázať značný úspech pri niektorých skúmaných kritériách (ktorých praktický význam nie je vždy veľmi jasný).
Účinok piracetamu bol skúmaný v 12-týždňovej multicentrickej štúdii (dvojito zaslepenej a placebom kontrolovanej) s 244 normálne inteligentnými, dyslektickými chlapcami. Rýchlosť čítania v skupine s piracetamom sa zlepšila o 7 slov za minútu, zatiaľ čo skupina s placebom čítala iba o 3,2 slova za minútu rýchlejšie. Nezistil sa žiadny významný rozdiel v iných kritériách, ako je presnosť čítania a porozumenie prečítaného. Zlepšenie krátkodobej sluchovej pamäte sa zistilo iba u detí s relatívne zlými základnými hodnotami. (15)
Obsedantno-kompulzívne syndrómy
Obsedantno-kompulzívne javy sú v detstve bežné a v žiadnom prípade nemajú všeobecný charakter. Myšlienka alebo čin sa považujú za patologické, iba ak sa dieťa neúspešne bráni. V závažných prípadoch je možné psychoterapiu umožniť iba pomocou liekov.