Quervainova tendonitída

Quervainova choroba je a tenosynovitída extensorových svalov ruky. Konkrétne ide o zápal šliach dlhého únoscu a krátkych extenzívnych svalov palca, svalov zapojených do pohybov uchopenie.

Anatomické stiahnutie z obehu

Pri Quervainovej tendonitíde zasahujú tri anatomické prvky:

prvý chrbtový oddiel ruky
dlhý únosný sval
polícia na predĺženie krátkych svalov.

Dlhý únosový sval patrí do hlbokej roviny zadnej lóže predlaktia spolu s krátkym extenzorovým extenzorom a indexom extenzora. Vzniká na dorzálnej strane mediálnej tretiny polomeru, na medzikostnej membráne a na laterálnej strane lakťovej kosti [1]. V distálnej polovici predlaktia sa stáva povrchným. Šľacha dlhého policajného svalu únoscu pretína šľachy radiálnych extensorových svalov karpálneho a brachioradiálneho svalu. Prechádza pod retinakulom extenzorov, prechádza cez lichobežníkovo-metakarpálny kĺb a zavádza sa na úrovni prvého metakarpu, na bočnú tvár. Anatomické štúdie preukázali, že distálna tretina šľachy dlhého únoscu svalu sa dá rozdeliť na niekoľko prúžkov a že v 50-90% prípadov môže byť niekoľko šliach tohto svalu [2]. Polícia únoscov dlhých svalov prispieva k pohybom tela opozícia, únos a predĺženie karpometakarpálneho kĺbu.

Polícia má krátky extenzor vkladajú sa na dorzálnu stranu rádiusu, intersticiálnu membránu a na laterálnu stranu ulny. Krátka extenzorová šľacha sleduje rovnakú cestu ako dlhý únosový sval a je zavedená v spodnej časti proximálnej falangy palca. Robí únos polícia a predĺženie proximálna falanga palca.

Inerváciu dvoch svalov zaisťuje radiálny nerv. Celý radiálny nerv inervuje citlivo, cez povrchovú prednú vetvu, dorzálnu tvár a laterálnu tvár palca. Určuje neuritída alebo neurinóm tejto vetvy Wartenbergov syndróm, syndróm, ktorý môže súvisieť s Quervainovou tenosynovitídou (môže mať za následok pooperačnú komplikáciu). Na úrovni ruky prechádzajú šľachy extenzívnych svalov cez niektoré osteofibrálne kanály (synoviálne puzdrá) určené retinakulom extenzorov a odkvapmi na dorzálnej strane polomeru. Predpokladá sa, že Quervainova tendonitída je založená na stenóze kompartmentu extenzora spôsobenej zúžením extenzora retinacula.

Epidemiológia a incidencia

Aj keď presný výskyt kvervainovej tendonitídy v bežnej populácii nie je známy, odhaduje sa, že tento stav je 6-krát častejší u žien ako u mužov (existujú štúdie naznačujúce výskyt 1,3% medzi ženskou populáciou a 0, 5% medzi mužskou populáciou) [2]. Quervainova tendonitída sa vyvíja najmä pri určitých profesijných kategórií ktorí vykonávajú opakujúce sa flexie-extenzívne pohyby palca: krajčíri, pisári, klaviristi a pod. Na rozvoj tejto tendinopatie sú náchylnejší aj volejbal, golf alebo tí, ktorí sa venujú rôznym športom, napríklad kanoistike na kajaku.

Quervainova tendonitída zvlášť ovplyvňuje ženy nad 40-50 rokov, najmä ženy v menopauze. Zvýšený výskyt sa zistil aj v prípade tehotná žena, najmä v poslednom trimestri tehotenstva a v bezprostrednom popôrodnom období; nie je však zrejmé, že sa to zdá byť založené na hormonálnych zmenách špecifických pre tieto obdobia, pretože tendonitída zmizne po ukončení dojčenia. Zvýšený výskyt Quervainovej tendonitídy bol zaznamenaný aj u černochov.

patogenézy

Presná príčina Quervainovej choroby nie je známa; aj keď názov tenosynovitída naznačuje zápalový pôvod, histopatologické štúdie neukazujú zápal, ale skôr degeneratívne zmeny, ako je myxoidná degenerácia, chrupavková metaplázia, depozícia mukopolysacharidu a neovaskularizácia [2] [3]. Väčšinou však táto podmienka je idiopatický. Predpokladá sa, že Quervainova tendonitída sa vyskytuje v dôsledku opakujúcich sa mikrotraumov, ktoré sa vyskytujú pri pohyboch flexie a extenzie palca alebo ruky. Poškodenie je zvyčajne jednostranné; môže zaujímať obe ruky, ale menej často.

Quervainova tendonitída sa vyskytuje na jednej strane v dôsledku stenózy osteofibrózneho kanála, cez ktorý prechádzajú šľachy dlhého únoscu a krátkych policajných svalov extensora, a na druhej strane v dôsledku hypertrofie dorzálneho prstencového karpálneho väzu v radiálnom styloide. Ruka (najmä palec) je jedným z najbežnejšie používaných segmentov tela, vďaka ktorému je Quervainova choroba chronická. To tiež vysvetľuje, prečo sa predlžuje doba hojenia tohto stavu.

Príznaky a znaky

bolesť pri mobilizácii palca, päste
anatomické puzdro na cigarety citlivé na palpáciu a perkusie
pozitívne manévre Finkesteina a Brunelliho

Pacienti obviňujú najčastejšie bolesť na úrovni radiálneho okraja ruky (niekedy bolesť vyžaruje do predlaktia a na palec), trvale zhoršovaná uchopovacími pohybmi palcov. Niekedy prítomnosť a opuch (opuch) na úrovni radiálneho dotykového pera. Dôležitým znakom, ktorý evokuje diagnózu, je bolesť pri palpácii a perkusii anatomického tabaku; tiež na tejto úrovni je možné v niektorých prípadoch vidieť prítomnosť malých granúl pod kožou. Bolesť sa zintenzívni, keď sa palec zmobilizuje a päsť sa vychýli.

manévre Finkestein, to znamená ulnárna odchýlka päste s palcami v aktívnej addukcii a Brunelli, to znamená, že radiálne vychýlenie päste palcami v aktívnom únose, ktoré napínajú šľachy svalov na tejto úrovni, je pozitívne. Je potrebné poznamenať, že Brunelliho test je v diagnostike Quervainovej tendonitídy špecifickejší ako Finkesteinov test. Mobilita šliach je znížená počas únosov a extenzií palca v dôsledku zhrubnutia synoviálnych obalov a v dôsledku vláknitých adhézií.

Môže byť tiež prítomný príznaky poruchy radiálneho nervu v dôsledku poškodenia prednej povrchovej vetvy. Spravidla sa pozoruje o hypoestézia alebo dyzestézia na zadnej strane palca. Aj na tejto úrovni Cínový znak (ktorý sa skladá z prerušovaného perkusie určitej oblasti) je pozitívny. Epikritickú a nociceptívnu hypoestéziu tiež môžeme nájsť na úrovni prvej komisúry na dorzálnej tvári. Tieto dysestézie je možné reprodukovať manéverom Dellona Mac Kinnona, ktorý spočíva v hyperextenzii lakťa päsťou v hyperflexii a pronácii [3]. Quervainova tendinitída sa tiež môže prejaviť, ale menej často, obmedzením únosu palca; V tomto prípade ide o konstrikčnú tenosinoitídu.

Klinické vyšetrenie musí zahŕňať prítomnosť alebo neprítomnosť súvisiace patológie, najmä v tých profesijných kategóriách, v ktorých je preťaženie politiky frekvenciou. Pridružené patológie zahŕňajú stlačenie stredného nervu v karpálnom tuneli, rizartrózu alebo cystickú synovitídu, neuritídu citlivých vetiev radiálneho nervu, Wartenbergov syndróm alebo tenosynovitídu šliach flexorov.

Pozitívna diagnóza

Diagnóza Quervainovej tenosynovitídy je klinická na základe anamnézy a vyšetrenia pacienta. Z tohto hľadiska sú pre fyzické vyšetrenie dôležité lokálne bolesti, opuchy v extenzore a pozitívny Finkesteinov test.

Paraklinické vyšetrovania

Aj keď diagnóza Quervainovej tendonitídy je jedna klinické, určité paraklinické vyšetrenia sa môžu vykonať v niektorých atypických prípadoch alebo na vylúčenie diferenciálnej diagnózy. Malo by sa tiež spomenúť, že čoraz častejšie sa odporúčajú paraklinické vyšetrenia na potvrdenie diagnózy klinického vyšetrenia s obmedzenou citlivosťou.

1. Kostná scintigrafia

Kostná scintigrafia pomocou technécia dokáže zvýrazniť fokálnu hyperfixáciu na úrovni styloidného procesu rádiusu a na úrovni radiálneho okraja rádiusu, ako aj lineárnu hyperfixáciu na úrovni susedných mäkkých tkanív [2].

Rádiografia zápästia (pästný kĺb) je väčšinou normálny. Rádiografia by sa mala starostlivo analyzovať na možnú eróziu alebo kondenzáciu kostí na radiálnom okraji polomeru. Ak sú tieto príznaky prítomné, sú veľmi evokujúce pre Quervainovu tenosynovitídu.

3. Ultrazvuk
do ultrazvuk, je zistený hypoechoický aspekt synoviálnych obalov dlhého únoscu a krátkych extenzívnych svalov. Farebný Dopplerov režim tiež často zdôrazňuje peritendinálnu a/alebo intratendinóznu hyperémiu. Kvapalný výpotok možno pozorovať aj v synoviálnych obaloch alebo v retinakule extenzorov. V pokročilejších štádiách sa šľachy oboch svalov môžu javiť ako heterogénne a môžu sa zväčšovať. Pokiaľ ide o flexorové retinakulum, ten sa zahusťuje a má hypoechoický vzhľad (tento aspekt je jednou z indikácií chirurgickej liečby). V niektorých prípadoch ultrazvuk odhalí vláknitú priehradku, hypoechoickú alebo hyperechoickú, v dorzálnom oddelení, ktorá oddeľuje tieto dve šľachy. Ultrazvuk je nielen užitočným nástrojom pri diagnostike Quervainovej tendonitídy, ale aj terapeutickým nástrojom, ktorý sa čoraz častejšie používa na vedenie infiltrácií kortikosteroidmi.

4. TomodenzitometriaPočítačová tomografia umožňuje presnú analýzu morfológie šliach, synoviálnych puzdier a susedných mäkkých štruktúr. Výhodou je možnosť analyzovať a porovnávať bilaterálne osteotendinózne štruktúry. Na rozlíšenie degeneratívnej a zápalovej lézie môže byť niekedy potrebná intravenózna injekcia kontrastnej látky.

5. Zobrazovanie magnetickou rezonanciouMagnetická rezonancia má v súčasnosti obmedzené indikácie v diagnostike Quervainovej tendonitídy, pretože ultrazvukom možno poskytnúť veľa užitočných informácií. Anomálie signálu (hypersignál T2) je možné pozorovať na úrovni extensorového kompartmentu v T2-vážených sekvenciách. Môže tiež dôjsť k zvýšeniu objemu šliach, hypertrofii synoviálneho obalu, pretečeniu na úrovni synovie, infiltrácii podkožných tkanív a abnormalitám intratendinózneho signálu.

Liečba kvervainovej tenosynovitídy

Aj keď už boli hlásené prípady spontánneho hojenia, Quervainova tendonitída často vyžaduje buď lekárske, alebo chirurgické ošetrenie.

Lekárske ošetrenie obsahuje:

odpočívajte a vyhýbajte sa činnostiam vyžadujúcim políciu počas 2 - 4 týždňov
imobilizácia v omietnutej dlahe s fixáciou palca v miernom predĺžení
horúce alebo studené kompresie (alebo striedanie teplej a studenej)
lokálne aplikácie protizápalového gélu/masti
masírujte bolestivé miesto 15 minút, trikrát týždenne
fyzikálne ošetrenie: ultrazvuk alebo krátke vlny môžu zmierniť opuchy a zápaly

1. Imobilizácia v dlaňovej dlahe
Imobilizácia v dlaňovej dlahe často zmierňuje príznaky, ale imobilizácia je akceptovaná v niekoľkých prípadoch z dôvodu straty funkcie rúk a obmedzenia denných aktivít.

2. Nesteroidné protizápalové lieky a infiltráty kortikosteroidov
Aj keď sú často predpisované najmä v akútnych fázach, anesteroidné protizápalové lieky vo všeobecnosti (pri perorálnom podaní) prinášajú významné výhody iba v počiatočných štádiách. Je ťažké určiť účinnosť protizápalových liekov pri liečbe Quervainovej tendonitídy, pretože tieto lieky sa zvyčajne predpisujú v kombinácii s inými formami liečby. Randomizovaná klinická štúdia [8] ukázala, že nimesulid, selektívny inhibítor COX2 (cyklooxygenáza 2, enzým podieľajúci sa na zápale), neprináša v kombinácii s infiltráciou kortikosteroidmi žiadny ďalší prínos.

Namiesto toho sa jednomyseľne uznáva, že lokálna infiltrácia kortizónom zmierňuje príznaky u väčšiny pacientov. výsledky lokálne kortikosteroidy sú kontroverzné, pretože na jednej strane existujú štúdie, ktoré ukazujú, že pri Quervainovej tendonitíde je najefektívnejšou metódou liečby lokálna liečba kortikosteroidmi; na druhej strane existujú štúdie, ktoré ukazujú, že infiltrácia môže krátkodobo zlepšiť príznaky, ale z dlhodobého hľadiska je prognóza horšia v porovnaní s inými liečebnými postupmi.

Infiltrácie sa vyrábajú pod lokálna anestézia, po starostlivej dezinfekcii ruky a predlaktia. Je potrebné poznamenať, že punkcia by sa mala vykonať v synoviálnom puzdre, a nie subkutánne. Jedna punkcia zmiešaním anestetika a kortikosteroidu v tej istej injekčnej striekačke by bola bolestivejšia, ako keby sa tieto dve injekcie aplikovali osobitne. Infiltrácia spočíva v prepichnutí anatomického tabaku v proximálnej tretine a vstreknutí 1-1,5 ml retardovaného kortizónu. Štúdie ukazujú, že príznaky sa zlepšia asi v 50% prípadov po prvej injekcii kortikosteroidov. Úspešnosť sa zvyšuje až o 80% po druhej injekcii [2]. Tiež sa ukázalo, že injekcia do 4 samostatných miest v dorzálnom oddelení má vyššiu úspešnosť ako injekcia do dvoch miest.

Jednou z príčin zlyhania tohto postupu môže byť vláknitá priehradka v extenzore. Úspešnosť infiltrácií je vyššia, ak sa infiltrácie uskutočňujú pod ultrazvukovým vedením; štúdie ukazujú, že riziko recidívy je nižšie, ak sú infiltrácie riadené ultrazvukom [3]. Upozorňujeme, že infiltráty kortikosteroidov sú indikované iba v určitých prípadoch a nemali by sa opakovať viac ako trikrát. Možné komplikácie z tohto postupu sú atrofia kože, depigmentácia kože, podliatiny, alergické reakcie, kalcifikácia podkožného tkaniva. Prvé dve komplikácie sa vyskytujú hlavne v dôsledku nesprávnej techniky, ako je subkutánna punkcia, alebo v dôsledku opakovaných infiltrácií (atrofia môže stále spontánne ustúpiť počas niekoľkých mesiacov). Ďalšie komplikácie, ktoré sa vyskytnú po infiltrácii kortikosteroidmi, sú neuritída zachytením vetiev a recidív radiálnych nervov.

V štúdii porovnávajúcej účinnosť rôznych liečebných postupov (infiltrácia kortikosteroidmi, imobilizácia dlaňovej dlahy a kombinovaná liečba) [5] sa zistilo, že 67% pacientov udávalo klinické zlepšenie po infiltrácii a iba 57% pacientov po kombinovanej liečbe. (infiltrácie a imobilizácia). Jednoduchá imobilizácia v dlaňovej dlahe viedla k zlepšeniu príznakov iba v 19% prípadov.

3. Akupunktúra
Alternatívou k lekárskej liečbe je akupunktúra. Akupunktúra, vykonávaná správne, funguje tak, že rozširuje cievy, mení štruktúru spojivového tkaniva a mení miestnu vegetatívnu nervovú aktivitu. Okrem toho sa ukazuje, že akupunktúra má tiež neuroendokrinné účinky uvoľňovaním endorfínov a niektoré protizápalové účinky. Akupunktúra môže byť terapeutickou alternatívou pre pacientov, ktorí majú kontraindikáciu (absolútnu alebo relatívnu) pre liečbu kortikosteroidmi, ako sú pacienti s cukrovkou alebo ženy, ktoré dojčia. Randomizovaná klinická štúdia porovnávala účinnosť akupunktúry s topickou liečbou kortikosteroidmi (triamcinolónacetát) v skupine 30 pacientov. Aj keď došlo k zlepšeniu symptómov v oboch skupinách pacientov, úspešnosť bola vyššia v skupine liečenej triamcinolónovými infiltrátmi. V niektorých prípadoch však možno uvažovať o akupunktúre [4].

4. Laserová terapia
Je to tiež terapeutická možnosť laserové ošetrenie, aj keď nie je veľmi používaný. Podľa štúdie uskutočnenej na Katedre fyzikálnej terapie a rehabilitácie (Osmanganzi School of Medicine, Turecko) sa zdá, že 10 sedení laserovou terapiou nízkej hladiny (LLLT) spojené s imobilizáciou v dlaňovej dlahe zmierňuje príznaky pacientov s Quervainovou tenosynovitídou [6 ]. Aj keď sú to sľubné, sú potrebné ďalšie štúdie, aby sa potvrdili tieto počiatočné výsledky.

Chirurgická liečba

Pooperačné komplikácie
Jednou z komplikácií je neuritída radiálneho nervu, intraoperačným poranením, buď ťahom nervu alebo pooperačné zrasty. Neuritíde radiálneho nervu sa dá zabrániť opatrnou disekciou a manipuláciou s podkožnými mäkkými tkanivami počas operácie. Ďalšou možnou komplikáciou je subluxácia šliach dlhého únoscu a šliach krátkych extenzorov počas pohybov flexia-extenzia. subluxácia sa dá zabrániť procesom rekonštrukcie retinakula extenzorov.

závery

Quervainova choroba je tendonitída ruky, ktorá sa vyskytuje častejšie v určitých profesijných kategóriách a u žien starších ako 40 rokov. Je to chronický stav, ktorý sa prejavuje spontánnymi bolesťami alebo mobilizáciou palca, ale je možné ho zmierniť buď lekárskym ošetrením, alebo chirurgickým zákrokom.