Racionálne hodnotenie incidentalomov nadobličiek

V pitevných štúdiách malo až 8,7 percenta populácie masu nadobličiek. Výskyt sa významne zvyšuje s vekom a dosahuje vrchol medzi šiestou a ôsmou dekádou života - ženy sa zdajú byť postihnuté častejšie.

Špecializovaná nemocnica s približne 5 000 vyšetreniami počítačovou tomografiou (CT) a magnetickou rezonanciou (MRT) ročne a zobrazením zodpovedajúcej oblasti tak prichádza až k 450 prípadom ročne. Našťastie napríklad prostredníctvom skorších porovnávacích snímok a rádiologických kritérií možno už teraz identifikovať množstvo prípadov ako benígnych a/alebo nevyžadujúcich objasnenie na interdisciplinárnom stretnutí.

V menej jednoznačných prípadoch je absolútne nevyhnutný diferencovaný prístup na demaskovanie tých nádorov, ktoré si vyžadujú liečbu s vysokou prediktívnou silou. Najmä vylúčenie autonómnej hormonálnej aktivity sa môže ukázať ako zložitý podnik. S rastúcim ekonomickým tlakom, ktorý sa aj napriek narastajúcemu administratívnemu aparátu čoraz viac prenáša priamo na zdravotnícky personál, sú dnes zdĺhavé ústavné vyšetrovania tabu.

Vyžadujú sa racionálne objasnenia, ktoré je možné vyriešiť hlavne ambulantne alebo delegovať na oblasť bydliska. Z medicínskeho hľadiska by samozrejme žiadny pacient, ktorý potrebuje liečbu, nemal uniknúť z radaru. Len čo si pripravíte potrebné nástroje, mal by byť možný racionálny a napriek tomu spoľahlivý spôsob objasnenia vedľajších účinkov nadobličiek. „Body“ z katalógu služieb však - najmä pre prevažne neterapeutické príčiny - nezodpovedajú vynaloženému úsiliu.

Viac ako 80 percent náhodných nálezov na nadobličkách zodpovedá hormonálne neaktívnym adenómom alebo iným benígnym nádorom, ako sú myelolipómy atď. Zvyšných desať až 20 percent je podľa ich pôvodu zónová neuroendokrinná žľaza:

Feochromocytómy (incidencia: 2,1–8/milión/rok, okolo 90 percent benígnych, desať percent malígnych)
adenómy Cushinga nadobličiek (ako skutočný Cushingov syndróm nadobličiek - nezávislý od ACTH - iba asi u desiatich percent; okolo 85 percent ako bilaterálna hyperplázia nadobličiek ako dôsledok adenómu hypofýzy produkujúceho ACTH, príležitostne tiež ako paraneoplastický syndróm u nádorov narúšajúcich endokrinný systém, napr. pri bronchiálnych karcinómoch)
Conn adenomas (incidencia sa zvyčajne uvádza ako asi jedno percento všetkých pacientov s hypertenziou, ale niektoré zdroje hovoria až o 15 percent všetkých pacientov s hypertenziou a viac)
adrenokortikálne karcinómy (incidencia: 0,5–2/milión/rok; incidencia vrcholí štvrtá až piata dekáda života)
Metastázy v nadobličkách zo solídnych nádorov

CT a MRI sú najdôležitejšími parametrami pri hodnotení dôstojnosti náhodných výskytov nadobličiek. Sú si navzájom zhruba rovnocenné. Vykonaním obidvoch postupov nie sú k dispozícii nijaké ďalšie informácie. Ak sa jedno z dvoch vyšetrení vykoná správne, možno získať veľa informácií a často sa vyhnúť ďalším diagnostickým krokom. Veľkosť hmoty, jej (ne) homogenita a uni- alebo bilaterálny charakter sa dajú hodnotiť ako jednoduché prostriedky. Najmä v prípade bilaterálnych nádorov sa musí brať do úvahy diagnóza hypofýzy.

V metaanalýzach sa zhubné nádory našli v nadobličkových masách 6 cm u 25 percent. Od veľkosti 5–6 cm alebo s rýchlym rastom existuje primárna indikácia adrenalektómie, ktorá je dnes štandardná laparoskopická.

Hustota a správanie kontrastnej látky pri CT alebo MRT môžu tiež poskytnúť ďalšie indikácie. Incidentaloma

Pozitrónová emisná tomografia (PET) nemá pri počiatočnej diagnóze takmer žiadny význam, ale v jednotlivých prípadoch sa používa cielene. Skenovanie metjódbenzylguanidínu (MIBG) je možné vykonať napríklad pri sledovaní feochromocytómov alebo pri podozrení na multilokulárnu formu. Vzorce na hodnotenie kvality CT, MRT a fluórodeoxyglukózy (FDG) PET, pozri „Kritériá pre adenóm“.

Pred implementáciou musí byť každý pacient informovaný o akýchkoľvek následkoch. Hormonálny test je v zásade užitočný pri každej počiatočnej diagnóze. Za veľmi malé príležitostné prípady

Častejšie ako u iných pacientov s hormonálne aktívnymi nádormi nadobličiek sú pacienti s feochromocytómami na klinike nápadní. Často kritické vykoľajenia krvného tlaku vedú k hypertenzným stavom s krvácaním do mozgu alebo podobne. Často sú vyvolané fyzickými aktivitami, ktoré zahŕňajú stlačenie brucha (napr. Kašeľ) alebo liekmi (napr. Pri zavedení anestézie).

Ale menej pôsobivé následky ochorenia môžu tiež nasmerovať cestu k správnej diagnóze: Napríklad bolesti hlavy, potenie, búšenie srdca, bledosť, chudnutie, hyperglykémia, nevoľnosť, psychické poruchy alebo ortostatická dysregulácia patria do obrazu autonómneho uvoľňovania katecholamínov.

Stanovením voľného metanefrínu a normetanefrínu v plazme sa tu v posledných rokoch zaviedla nová skríningová metóda. Ak vezmete do úvahy veľa premenných rušenia, budete odmenení citlivosťou 99 percent a špecifickosťou 89 percent. Na potvrdenie sa môže použiť test inhibície klonidínu.

Veľmi nepresné meranie kyseliny homovanilín-mandľovej, ako aj náchylné priame stanovenie adrenalínu a noradrenalínu z krvi alebo moču sa v súčasnosti považujú za zastarané. Pred zásahmi do nadobličiek (punkcia, adrenalektómia) musí byť vždy vylúčený feochromocytóm. Ak je výsledok pozitívny, musí sa vykonať peri-intervenčná α-blokáda (napr. Fenoxybenzamín).

Klinický obraz primárneho aldosteronizmu zahrnuje zle nastaviteľnú arteriálnu hypertenziu, bolesti hlavy, únavu, svalovú slabosť alebo svalové kŕče, zápchu, polidipsiu a polyúriu. Hypertenzia s hypokaliémiou je varovným signálom pre hyperaldosteronizmus (s následným potlačením aktivity renínu v plazme). Early Connov syndróm nemusí byť nevyhnutne spojený so zmenou absolútnych hladín aldosterónu alebo renínu. Zmenu v ich vzťahu je však možné merať skoro. Početné lieky a potraviny tiež vedú k nesprávnym výsledkom testov.

Kvocient aktivity aldosterón/plazmatický renín sa považuje za štandard pri skríningu Connovho syndrómu. Pozitívny skríningový test možno potvrdiť testom na potlačenie fluokortizónu (zlatý štandard). V závislosti od individuálnej konštitúcie a sprievodných chorobností sa môže použiť aj test obsahu solí alebo kaptoprilu.

V jednotlivých prípadoch pred operáciou je potrebná katetrizácia nadobličiek, aby bolo možné rozlišovať medzi stranami v prípade veľmi malých adenómov alebo obojstrannej hyperplázie.

Oveľa menej často ako pri podávaní iatrogénneho kortizónu alebo formách závislých od ACTH v adenóme predného laloku hypofýzy (Cushingova choroba) alebo paraneoplastickom tkanive (napr. Malobunkový karcinóm priedušiek) sú príznaky hyperkortizolizmu vyvolané autonómnym nádorom kôry nadobličiek produkujúcim kortizol. Typické sú obezita viazaná na kmene, strie, atrofia kože, poruchy hojenia rán, akné, myopatia, diabetogénny metabolizmus, osteoporóza, adynamia, duševné poruchy atď.

Krátky test s nízkou dávkou dexametazónu sa ukázal ako štandardná skríningová metóda na Cushingov syndróm. Aj tu je potrebné vziať do úvahy niektoré zavádzajúce premenné, ako je tehotenstvo alebo silná obezita atď. Subklinický Cushingov syndróm sa však môže občas vyhnúť detekcii krátkym testom. Ak sú výsledky nejasné alebo na potvrdenie, má sa z tohto dôvodu vykonať dlhodobý test na dexametazón.

Hormonálna aktivita karcinómov nadobličiek je v literatúre uvedená až 60 percent. Ak je to tak, potom je to väčšinou nadbytok kortizolu alebo autonómna produkcia pohlavných hormónov. Ak je podozrenie na malígny nádor zobrazením, mali by sa preto stanoviť aj pohlavné hormóny, ako sú DHEA, androstendión, 17-OH progesterón a estradiol. V prípade bilaterálnej hyperplázie nadobličiek je potrebné zvážiť stanovenie ACTH a vylúčenie adrenogenitálneho syndrómu - najmä u detí.

Vyšetrovanie incidentalomov nadobličiek je založené na troch pilieroch. Okrem (zvyčajne už dostupného) zobrazovania je potrebné vykonať zameranú anamnézu a klinické vyšetrenie, pokiaľ ide o klinické príznaky a príznaky autonómnej produkcie hormónov a diagnostiku hormónov.

V prípade benígnych impozantných a hormonálne neaktívnych adenómov je vhodné opakovať hormonálnu diagnostiku každý rok po niekoľko rokov a skontrolovať zobrazovanie raz za šesť až dvanásť mesiacov s ohľadom na progresiu veľkosti.

Musia sa prijať všetky potrebné opatrenia, aby sa zabránilo falošne pozitívnym alebo falošne negatívnym výsledkom, aby sa zabránilo nezrovnalostiam a zbytočným opakovaným vyšetreniam. Algoritmus náhodného objavenia ambulantného testovania hormónov pre unilaterálne nádory obličiek nájdete na domovskej stránke pracovnej skupiny pre urologickú onkológiu (AUO) Rakúskej spoločnosti pre urológiu a andrológiu.

Kritériá, ktoré hovoria o prítomnosti adenómu

CT natívny: HU 60 percent - relatívne vymytie KM:> 40 percent
MR: Strata signálu „v opačnej fáze“> 30 percent a nízky signál T2
FDG-PET: SUV nadobličky/SUV pečeň> 1,45 (podozrenie na malignitu)

HU = jednotky Hounsfield, KM = kontrastné médium, SUV = štandardizovaná hodnota príjmu

Zdroj: Fassnacht, Journal for Clinical Endocrinology and Metabolism 2010; 3 (4): 16-20

DR. Christian Peither, FEBU
Katedra urológie a andrológie,
Štátna nemocnica Steyr