Rádiofrekvenčná ablácia Lekárske postupy

Srdcová ablácia je intervenčný postup, pri ktorom sa pomocou zdroja energie (teplej alebo studenej) ničí oblasť srdcového tkaniva zodpovedná za spustenie poruchy rytmu, a tým sa zastaví arytmogénny proces.

V závislosti od zdroja energie uvoľnenej v arytmickom zameraní možno dosiahnuť abláciu pomocou RF (horúca energia, ktorá ohrieva postihnutú oblasť tkaniva, ktorá nakoniec vedie k jej nekróze) alebo cez crioablaţie (naneste studenú kvapalinu - oxid dusnatý - ktorá zmrazí postihnutú časť). (1, 2) V závislosti na invazívnosti je možné srdcovú abláciu vykonať na otvorenom srdci alebo pomocou katétra (tenkej a ohybnej trubice), ktorý sa zavedie cez inguinálnu krvnú cievu (najčastejšie stehennú žilu). ), zasahuje do srdca v ohnisku, kde je požadovaná ablácia.

Rádiofrekvenčná ablácia je technika, ktorá priniesla revolúciu v liečbe arytmií a v súčasnosti sa používa ako terapia prvej voľby pri liečbe arytmií, najmä keď liečba liekom už nie je účinná alebo ju pacient netoleruje. Je to menej invazívny zákrok ako ablácia otvoreného srdca, je to zásah s nízkym rizikom a po správnom vykonaní nasleduje rýchly čas zotavenia pacientov. (2. 3)

Rádiofrekvenčná ablácia sa vykonáva v a elektrofyziologické laboratórium, podpora detekcie arytmogénneho zdroja prostredníctvom elektrofyziologickej štúdie a jej ablácie. Výhodou rádiofrekvenčnej ablácie je to nevyžaduje celkovú anestéziu, iba sedáciu, pacient je tak pri vedomí počas skutočného postupu. Je to tiež postup, po ktorom nenasleduje barotrauma alebo neuromuskulárna stimulácia, ale spôsobuje diskrétne, ohraničené a ohraničené lézie, ktoré poskytujú možnosť vykonať elektrofyziologickú štúdiu potenciálneho arytmogénneho zdroja a jeho inaktivácie na rovnakom sedení. (4) Elektrofyziologická štúdia je uľahčená možnosťou záznamu (pomocou elektródových katétrov) intrakardiálneho elektrogramu (ktorý zaznamenáva intrakardiálnu elektrickú aktivitu) a okrem vyššie uvedeného je možné vykonať aj novšie srdcové 3D/4D mapovanie, ponúkajúce možnosť časopriestorových máp farebný intrakardiálny, pomocou ktorého môže elektrofyziológ identifikovať arytmogénne zameranie, ktoré sa má deaktivovať. (4, 5)

Pacienti, ktorí majú indikáciu na vykonanie tohto postupu, sú tí, ktorí majú poruchy excito-vodivého systému srdca, inými slovami, ide o dezorganizáciu pri prenose intrakadiakálnych elektrických signálov, ktorej výsledkom je výskyt rýchleho a nepravidelného srdcového rytmu. arytmie. Tieto elektrické zmeny majú zjavnú klinickú rezonanciu, pretože príznaky pacienta môžu mať niekoľko foriem: synkopa (strata vedomia), palpitácie (pravidelný alebo nepravidelný rýchly srdcový rytmus), dýchavičnosť (ťažkosti s dýchaním) alebo únava (únava).

prognóza pacienti podstupujúci takúto operáciu sú často vynikajúci, ak sa dôsledne dodržiavajú všetky procedurálne kroky, úspešnosť zákroku sa prejaví v efektívnej kontrole srdcového rytmu a srdcového rytmu, eliminácie nepohodlia pri palpitáciách a zlepšenia schopnosti úsilie a implicitne o kvalite života pacienta.

Anatómia excito-vodivého systému srdca

Srdcové štruktúry poháňanie elektrického impulzu sú reprezentované: sinoatriálnym uzlom (NSA), internodálnymi cestami (predstavovanými tromi zväzkami), atrioventrikulárnym uzlom (NAV), Hisovým zväzkom a Purkyňovým systémom.

Intrakardiálne existuje tri typy buniek: bunky kardiostimulátora (elektrický zdroj srdca), vodivé bunky (zodpovedné za vedenie elektrického impulzu do ďalších srdcových komôr), bunky myokardu (zodpovedné za kontraktilitu srdca). (10)

Skupina buniek kardiostimulátora sa formuje sinoatriálny uzol (sínusový uzol) ktoré je hlavným spúšťacím centrom intrakardiálnych elektrických impulzov a ktoré sa nachádza v pravej hornej časti pravej predsiene. Základný normálny rytmus srdca je sínus a vyskytuje sa presne vybitím sínusového uzla. Elektrický impulz vychádzajúci zo sínusového uzla sa vedie cez pravú predsieň, potom do ľavej predsiene a ďalej do atrioventrikulárneho uzla cez internodálne cesty. (6) Atrioventrikulárny uzol predstavuje oblasť, ktorá vytvára anatomicko-funkčné spojenie medzi hornými komorami srdca (predsienia) a dolnými komorami srdca (komory), čím podporuje prenos elektrickej správy do komôr cez Jeho lúč. Posledná je rozdelená na priamu vetvu a ľavú vetvu, ktorej koncové stromy sa tvoria Purkyňský systém prostredníctvom ktorého sa elektrický impulz rozptýli v hmote myokardu, čoho výsledkom je kontrakcia myokardu a pumpovanie krvi do tepien a následne do životne dôležitých orgánov. (4, 6)

Čo sú arytmie?

Termín arytmia Termín „prenos“ označuje zmenu v prenose intrakardiálneho elektrického impulzu, impulzu, ktorý sa môže prenášať rýchlym, pomalým alebo chaotickým spôsobom. Ak depolarizácia srdca nebude vykonaná správne, srdce nebude efektívne pumpovať krv do životne dôležitých orgánov, čo bude mať za následok hemodynamické následky, ktoré môžu mať za následok: závraty, palpitácie, precordialgia, synkopa, akútne zlyhanie srdca, akútny pľúcny edém.

V závislosti od umiestnenia arytmogénneho zamerania môžu byť arytmie: (4)

supraventrikulárne - príklady: predsieňová tachykardia, predsieňový flutter, fibrilácia predsiení (FiA), tachykardia opätovného vstupu atrioventrikulárneho uzla (TRNAV), tachykardia opätovného vstupu atrioventrikulárneho spojenia (TRAV) spojená alebo nesúvisiaca s preexcitačnými syndrómami - Wolff-Parkinsonov syndróm -Biela (WPW).
komorové - príklady: ventrikulárne extrasystoly, ventrikulárna tachykardia, arytmogénna dysplázia pravej komory, ventrikulárny flutter, ventrikulárna fibrilácia.

Technika ablácie - popis postupu. Pred-, peri- a postprocesné fázy. Odporúčania doma

Postup sa vykonáva v a elektrofyziologické laboratórium - za prísneho monitorovania životných funkcií pacienta pri rešpektovaní pravidiel aseptiky a čiastočné upokojenie pacienta, počas celého postupu zostal pri vedomí.

Pred vykonaním rádiofrekvenčnej ablácie, uskutoční sa elektrofyziologická štúdia na detekciu intrakardiálneho územia zodpovedného za generovanie arytmií. Elektrofyziologická štúdia môže trvať až 45 minút a rádiofrekvenčná ablácia môže trvať ďalšiu jednu až štyri hodiny. (7)

Technické vybavenie elektrofyziologického laboratória je zložité a zahŕňa: rádioskopické vybavenie, systém elektrokardiografického snímania, viac obrazoviek v miestnosti a velíne, resuscitačné a defibrilačné zariadenie, pulzný oxymeter, injektory, rádiofrekvenčný generátor. (4)

Aby bol zákrok rádioplastiky úspešný a pacient bol v bezpečí, dodržiava sa niekoľko krokov.

preprocedurálny

Pacient bude schopný jesť alebo piť 24 hodín pred zákrokom, avšak s 6-8 hodín pred zásahom pacient nebude mať dovolené kŕmiť; lekár tiež skontroluje, akú liečbu pacient užíva, pretože lekár môže pacientovi odporučiť, aby pred zákrokom neužíval žiadne lieky. (2)

Štetce a intraprocedurálne:

1. Sestra zachytí žilovú linku, aby ľahko podala pacientovi sedatívum. Následne sa do oblasti, kde sa zavedú katétre, respektíve do oblasti slabín, vydezinfikuje anestézia podaním lokálneho anestetika. (2)
2. V anestetizovanej oblasti urobí intervenčný pracovník minimálny rez na povrchu kože, aby umožnil zavedenie trubice nazývanej „puzdro“, cez ktorú zavedie až 3 - 5 tenkých a pružných drôtov (katétrov) cez veľkú nádobu, vedený ďalej do srdca. (7, 8) Katétre sa zvyčajne zavádzajú cez femorálnu žilu, mať prístup k záznamom o elektrickej aktivite pravého srdca aj k záznamom ľavého srdca. Niekedy však môžu byť za účelom prísneho prístupu k elektrickým záznamom ľavého srdca zavedené katétre cez femorálnu artériu alebo zavedené transeptálne prepichnutím deliacej steny medzi predsieňami (interatriálna priehradka). Katétre teda budú môcť prechádzať z pravej predsiene do ľavej predsiene. (9) A malé množstvo röntgenových lúčov aby lekár zaistil správne umiestnenie katétrov v srdci. (7, 8)
3. Vložené katétre sú vybavené elektródami, ktoré prenášajú elektrické impulzy a stimulujú srdcové tkanivo, aby detekovalo arytmogénne zameranie. (8) Tieto katétre vybavené elektródami sa nazývajú elektródové katétre a sú to v skutočnosti tenké, nepriehľadné kovové vodiče, ktoré sú na distálnom konci opatrené kovovými krúžkami a na vonkajšom konci pokračujú konektory, ktoré sa pripájajú k elektrofyziologickému prístroju, čo uľahčuje zaznamenanie intrakardiálneho elektrogramu, ktorý odhaľuje elektrickú aktivitu niektorých oblastí srdce v blízkosti elektród. (4) Umiestnenie elektródových katétrov pre elektrofyziologické štúdium robí sa to takto: jeden je umiestnený v pravej predsieni, druhý v pravej komore a tretí je umiestnený v oblasti Jeho zväzku; niekedy je možné ho doplniť štvrtým elektródovým katétrom v oblasti koronárneho sínusu, aby sa umožnil záznam elektrickej aktivity v oblasti ľavého srdca. (9)
4. Po vykonaní elektrofyziologickej štúdie, ktorá detekuje arytmogénne zameranie, sa perkutánne zavedie tenký katéter, ktorý smeruje do oblastí zodpovedných za arytmie a ktorý generuje vysokofrekvenčný prúd ktorá premieňa elektrinu na tepelnú energiu, výsledkom je preto kauterizácia postihnutých oblastí inaktivácia arytmogénnych ložísk. (7)
5. Po dokončení ablácie intervenčný technik urobí sériu záznamov cez elektródové katétre, aby sa zabezpečilo, že zdroj arytmie bol úspešne odstránený. Ak sú výsledky ablácie uspokojivé, katétre sa odstránia a pacient sa odošle na zotavovaciu jednotku. (7)

postprocedurálny

Prepichnuté miesto bude sestrou správne obviazané, aby sa zabránilo krvácaniu, a pacient zostane po zákroku v posteli až 6 hodín a bude môcť obnovte kŕmenie normálne. Pacient je povinný oznámiť, ak spozoruje, že miesto vpichu je veľmi bolestivé, edematózne alebo krvácajúce (všimnite si, že v mieste vpichu je bežné, že sa objavia modriny, ktoré by pacienta nemali znepokojovať). Životné funkcie pacienta budú nepretržite monitorované. Pred odchodom z domu budú pacientovi vysvetlené kroky, ktoré treba dodržiavať pri starostlivosti o miesto, kde boli pôvodne zavedené katétre. (2)

Odporúčania doma

Pri prepustení sa pacientovi odporúča, aby nekonzumoval alkohol počas 24 hodín, aby nešoféroval (a preto sa odporúča, aby ho prepravil príbuzný domov), a aby nevyvíjal intenzívne fyzické úsilie, ale v medziach tolerancie. osobné. Pacientovi sa odporučí okamžitá návšteva lekára, ak spozoruje rozsiahle sfarbenie dolnej končatiny, pri ktorej sa operácia vykonala, ak sa sťažuje na bolesť na hrudníku, ak sa u neho náhle vyvinú palpitácie s rýchlym a nepravidelným rytmom, ak obviní závraty so sklonom k lipotymii alebo ak máte dýchavičnosť. (2)

Možno bude potrebné predpísať doma perorálne antikoagulancium v závislosti od typu arytmie, pri ktorej došlo k ablačnému postupu. Antivitamín K (warfarín) alebo nové antikoagulancium sa bude predpisovať približne na jeden mesiac (ak bola na liečbu flutteru predsiení vykonaná rádiofrekvenčná ablácia) alebo na tri mesiace (ak bola predsieňová frekvencia vykonaná v predsieni). ponechané na liečbu fibrilácie predsiení). (11)

Indikácie a poznámky: (4, 11, 12)

Smery	Poznámky
Tachykardia opätovným vstupom do atrioventrikulárneho uzla (Trnava)	Rádiofrekvenčná ablácia je terapia voľby ako liečebná terapeutická metóda
Wolff-Parkinson-Whiteov syndróm (WPW)	Rádiofrekvenčná ablácia je terapia prvej voľby ako terapeutická metóda u symptomatických pacientov (indikácia I. triedy podľa odporúčaní American Heart Society Rhythm Society)
Tachykardia opätovným vstupom do atrioventrikulárneho spojenia (TRAV) spojenej so syndrómom WPW	Rádiofrekvenčná ablácia je terapia prvej voľby ako terapeutická metóda (indikácia I. triedy podľa spoločnosti Heart Rhythm Society)
Predsieňový flutter	Rádiofrekvenčná ablácia je terapia voľby ako terapeutická metóda u tých, u ktorých zlyhali iné metódy, respektíve liečivé.
Fibrilácia predsiení	Rádiofrekvenčná ablácia je terapia voľby u tých, u ktorých zlyhala medikamentózna liečba alebo pacient netoleruje antiarytmické lieky.
Komorová tachykardia (TV) na normálnom srdci alebo konkrétnych formách ventrikulárnej tachykardie - TV z arytmogénnej dysplázie pravej komory, idiopatická TV	Rádiofrekvenčná ablácia je voľbou terapie pre tých, u ktorých zlyhala medikamentózna liečba, alebo ako doplnková liečba pre pacientov s implantovateľným srdcovým defibrilátorom (ICD), ktorí často vybíjajú elektrické šoky, ktoré pacient netoleruje.

Kontraindikácie: (13)

Rádiofrekvenčná ablácia je u pacientov zakázaná aktívna systémová infekcia (aby sa zabránilo hemodynamickej dekompenzácii pacienta). Po odstránení infekčného procesu a vyvážení hemodynamiky pacienta je možné nastoliť problém intervencie, ak má pacient indikáciu.

Ďalšou kontraindikáciou je transeptálny prístup (zavedenie katétra z pravej predsiene do ľavej predsiene prepichnutím interatriálneho septa) u pacientov s mobilným ľavým intraatriálnym trombom (aby sa zabránilo migrácii trombu do cerebrálneho obehu, teda možnej cievnej mozgovej príhody) alebo s myxómom ľavej predsiene (aby nedošlo k poškodeniu tumoru a komplikácie spojené s jeho zranením). ablácia v ľavej komore je kontraindikovaný u pacientov s mobilným trombom komôr z rovnakých dôvodov ako u pacientov s mobilným trombom ľavej predsiene. Retrográdny prístup (femorálna artéria - aorta - ľavé srdce) je zakázaná u pacientov s protézou aortálnej chlopne, aby sa zabránilo možným kardio-embolickým alebo infekčným komplikáciám.

Srdcové, cievne a iné komplikácie: (11)

I) Srdcová

úplný atrioventrikulárny blok, perikarditída, srdcová tamponáda, intrakoronárny spazmus, intrakoronárna trombóza, chlopňové trauma:

II) Cievne

Podľa etáp intervencie je pri vykonávaní rádiofrekvenčnej ablácie potrebné zavedenie katétrov cez veľkú cievu (najčastejšie je zvolenou cievou femorálna žila), ale v prípade zavedenia katétrov k cieve môže dôjsť k poškodeniu, ktoré môže spôsobiť preložiť cez a hemoragická extravazácia v extravaskulárnom priestore (retroperitoneálne krvácanie), po ktorom nasledoval kolaps napätia (hypotenzia) a nakoniec hemodynamický kolaps. Mŕtvica a pľúcny tromboembolizmus sa môžu vyskytnúť sekundárne pri migrácii trombov krvným obehom do pľúcneho obehu alebo mozgového obehu; výskyt týchto trombov má rovnaké patofyziologické vysvetlenie ako v prípade intrakoronárnych trombóz uvedených v kategórii srdcových komplikácií.

III) Ostatné

pneumotorax(vzduch v priestore medzi pleurálnymi vrstvami) sekundárne k traumatizácii hrudníka počas zákroku, poškodenie kože sekundárne k ožiareniu (v závislosti od množstva röntgenových lúčov použitých pri rádioskopii), infekcie v mieste vpichu sekundárne v dôsledku nedodržania pravidiel aseptiky pred a po procedúre, sínusová tachykardia sekundárne k sympatickej hyperstimulácii v dôsledku procedurálneho stresu.