Rakovina pankreasu - šanca na vyliečenie minimálna

Rakovina pankreasu - nízka miera prežitia

Beger, Hans G .; Rau, Bettina; Gansauge, Frank; Koža, Gerd; Schwarz, Michael; Poch, Bertram

pankreasu

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

V Nemecku je každý rok registrovaných 1 800 až 13 500 nových prípadov rakoviny pankreasu (1). Priemerný vek nástupu je 68 rokov u mužov a 70 rokov u žien. Už niekoľko rokov ženy ochorejú častejšie ako muži (1). Zvýšenie výskytu rakoviny pankreasu v priemyselných krajinách sa pripisuje obezite (2), zvyšujúcemu sa veku, fajčeniu (4) a chronickej konzumácii alkoholu (4). Epidemiologické štúdie ukazujú, že fajčenie je príčinou asi v 30% prípadov duktálneho karcinómu pankreasu (3); Ochoreniami pankreasu s významne zvýšeným rizikom rakoviny sú okrem geneticky vyvolaných syndrómov s vysokou hladinou karcinómu v pankrease (5) aj dedičná chronická pankreatitída až so 40% karcinómov (6) a alkoholická chronická pankreatitída so 4–6% karcinómov (7) a cystické neoplazmy s malígnou transformáciou 20–70% (8).

Rakovina pankreasu je stále nevyliečiteľná pre viac ako 95% chorých (9). Pri príprave na funkciu recenzenta (Beger) a ako člen pracovnej skupiny pre chirurgickú terapiu pre prípravu smerníc S3 DGVS/AWMF (Rau) vykonali autori selektívny prehľad literatúry na základe ich klinických a vedeckých skúseností.

Bolesť
Neexistujú žiadne skoré príznaky, ktoré by naznačovali rakovinu pankreasu. Bolesť v hornej časti brucha, bolesť chrbta, náhly výskyt poruchy cukru v krvi, žltačka a mastná stolica a nevysvetliteľné chudnutie sú neskoré príznaky spôsobené pokročilým karcinómom pankreasu.

Pre pokročilý karcinóm pankreasu sú charakteristické bolesti, ktoré majú často v závislosti od polohy (hlava alebo telo/chvost) pankreasu pravú alebo ľavostrannú maximálnu bodku (e22). Kvôli bolestiam chrbta dostávajú mnohí pacienti najskôr ortopedickú starostlivosť a často aj po dlhšiu dobu. Bolesť v primárnych nádoroch a recidíve karcinómu je spôsobená šírením buniek neurotrofického karcinómu, ktoré je charakteristické pre karcinóm pankreasu (15) (tabuľka 5).

Charakteristické je skoré rozšírenie pozdĺž intra- a extrapankreatických nervov (e23, e24). Najskôr bunky pankreatického karcinómu infiltrujú perineurium a asociujú sa s Schwannovými bunkami a axónmi v endoneuriu intrapankreatických nervov. Histologicky sa infiltrácie nervového plexu mimo pankreasu (plexus mesentericus superior a inferius, plexus celiacus a plexus superior mezenterická artéria) nachádzajú u 43–72% vyšetrených pacientov (e2, e4, e24 - e27). Afinita buniek karcinómu k rozšíreniu pozdĺž nervov koreluje s proliferačným účinkom neurotrofných rastových faktorov. „Nervový rastový faktor“ a jeho receptory sú zvýšené intra- a extra-pankreaticky v bunkách karcinómu pankreasu a tiež stimulujú šírenie buniek karcinómu (e28, e29).

Operatívna terapia
Onkologická resekcia je indikovaná v TNM stupňoch I a II. Odstránenie nádoru sa dosahuje u 10–25% pacientov s rakovinou pankreasu. Chirurgické radikálne odstránenie karcinómu predlžuje život o jeden až tri roky a zlepšuje kvalitu života (20, 24, 25). Pre pacientov s nádorom, ktorý sa rozšíril cez pankreas (TNM stupeň IIB, III) a majú klinické podozrenie na metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách, je chirurgické odstránenie karcinómu často paliatívom; V porovnaní s bypassom môže paliatívne odstránenie nádoru, ak je to možné, dosiahnuť stredné prežitie 8 až 20 mesiacov (e38, e39). V prípade cystických novotvarov pankreasu - mucinózno-cystickej neoplázie (MCN) a intraduktálneho papilárneho, mucinózno-cystického nádoru (IPMN) - je radikálne odstránenie nádoru indikované aj pri veľkých karcinómoch, pretože stredná doba prežitia je oveľa dlhšia ako v prípade dlhodobého prežitia rakoviny. . Pre invazívne karcinómy pochádzajúce z IPMN je päťročná miera prežitia medzi 35 a 45% (8).

Lymfatické uzliny v peripankreatickom kompartmente, ktoré sú zväčšené v CT alebo EUS, sú často, ale v žiadnom prípade nie vždy, expresiou metastáz v lymfatických uzlinách. Zväčšené regionálne lymfatické uzliny (TNM štádium N1) nie sú kontraindikáciou pre chirurgickú liečbu, pretože tieto lymfatické uzliny sú vyhubené pri štandardizovanom odstránení onkologického nádoru bez zvýšenia rizika chirurgického zákroku. Na pooperačné stanovenie štádia lymfatických uzlín je potrebné odstránenie najmenej 10 lymfatických uzlín (obrázok 1).

Resekcia hlavy pankreasu na konzerváciu pyloru sa dnes stala štandardným postupom, ktorý v porovnaní s Kausch-Whippleovou resekciou ponúka výhodu úplnej konzervácie žalúdka. Pri štandardizovanej disekcii tkaniva sa získa 10 až 25 lymfatických uzlín, pri rozsiahlej disekčnej technike sa vo vzorke získa 20 až 50 lymfatických uzlín.

V centrách s veľkým objemom je úmrtnosť v nemocniciach výrazne pod 5% (e42 - e49) (tabuľka 7). Lokálnymi komplikáciami, ktoré si vyžadujú nový zákrok alebo reoperáciu, sú zlomenie stehu pri pankreatickej anastomóze, objemovo efektívne intraabdominálne krvácanie s potrebou transfúzie krvi a tvorba abscesov v chirurgickom odbore. Miera reoperácie v centrách s viac ako 30 operáciami pankreasu ročne je 3–8% (e50).

Karcinóm v ľavom pankrease
U pacientov s karcinómom v oblasti tela a chvosta je zvyčajne diagnostikovaný nádor, ktorý prekročil hranice orgánov. Často dochádza k infiltrácii do steny sleziny a portálnej žily a k priamemu rozšíreniu retropankreatu. Každý druhý pacient má v čase stanovenia diagnózy pečeňové metastázy. Medzisúčet ľavej resekcie pankreasu, vrátane resekcie cievnej steny a odstránenia sleziny a prípadne odstránenia ľavej nadobličky, je možný iba u 8–15% pacientov (e51). Rozsiahla resekcia môže poskytnúť 5-ročnú šancu na prežitie 22% a štandardná resekcia 8% (22).

U pacientov s resekciou R0 s karcinómom tela/chvosta sa dosahuje stredná doba prežitia 10 až 16 mesiacov (21) (e40, e41). Pacienti, ktorí majú karcinóm ľavého pankreasu v dôsledku cystickej neoplázie (najčastejšou príčinou je cystický adenóm sliznice alebo nádor IPMN), by mali podstúpiť onkologickú resekciu, kedykoľvek je to možné; Výsledkom resekcie R0 je 5-ročná šanca na prežitie mucinocystických karcinómov 35 - 45% (8, e40, e41).

Prognóza po resekcii
Pri resekcii karcinómu hlavy pankreasu uskutočňovanej s liečebným zámerom sa u jednej tretiny pacientov pooperačne detegovali infiltráty karcinómových buniek na okrajoch rezu (tabuľka 6). Medián doby prežitia po resekcii R0 je medzi 17 a 28 mesiacmi; Pri resekcii R1/R2 je stredná doba prežitia 8 až 22 mesiacov (e50, e52 - e56). Keď Kaplan-Meier počíta šance na prežitie po resekcii R0, je 1-, 3- a 5-ročné prežitie 80, 35 a menej ako 20% (20, 23, 25, e8). Ak sa však ako základ pre odhad prognózy použijú dlhodobé pozorovania radikálne operovaných pacientov, vyliečenie choroby bolo zdokumentované u menej ako 2% resekovaných pacientov po resekcii R0 (9, 24). Opakovanie bolesti spôsobené nervovou infiltráciou karcinómu a metastáz v lymfatických uzlinách a lokoregionálne mikroskopické zvyšky nádorových buniek sú príznakmi lokálnej recidívy. Je veľmi častý a uniká diagnostike CT, ak nedochádza k rozsiahlej tvorbe nádoru. Príčinou smrti zvyčajne nie je lokálna recidíva, ale progresívna orgánová metastáza. Pomerne veľa pacientov nezomiera na progresívny nádor, ale na paraneoplastické syndrómy.

Obmedzenia resekčnej terapie
Extirpácia nádoru s liečebným zámerom sa uvádza vo veľkých sériách medzi 70 a 85% (e50, e52 - e56).
Chirurgicky radikálne odstránenie nádoru, t. J. R0 resekcia orgánu nesúceho nádor a susedných lymfatických, tukových a nervových oddielov, iba otvára šance na hojenie v nádoroch v TNM štádiách I a II. Pacienti s rakovinou pankreasu, ktorá je menšia ako 2 cm a nie je infiltrovaná do lymfatického tkaniva a nervov mimo pankreasu, môžu dlho prežiť s úspešnou resekciou.

Kurz je určený lokálnym relapsom, ktorý veľmi často začína bolesťou, to znamená relapsom aj v nervovom tkanive. Po resekcii R0, tj. Úplnom lokálnom odstránení karcinómu, je priebeh často určený metastázami v pečeni a pobrušnici, a nie lokálnym relapsom. Pacienti s bunkami karcinómu na reznom okraji (R1) alebo s makroskopicky ľavým nádorom (R2) nemajú lepšiu šancu na prežitie v dôsledku chirurgickej liečby; Existujú však údaje, ktoré ukazujú, že ďalšia paliatívna chemorádioterapia môže zlepšiť prognózu pacientov resekovaných R1/R2.

Adjuvantná chemoterapia
Prospektívne randomizované štúdie potvrdzujú významný prínos prežitia, ak je radikálne odstránenie karcinómu doplnené adjuvantnou chemoterapiou (chemoterapia po resekcii R0) alebo multimodálnou adjuvantnou liečbou (tabuľka 8). Z údajov, ktoré sú zatiaľ k dispozícii v kontrolovaných štúdiách, možno vyvodiť záver, že resekcia nádoru a chemoterapia majú významný prínos pre prežitie z hľadiska mediánu prežitia a 3- a 5-ročných šancí na prežitie (e61 - e64), (20, 25) ( Tabuľka 8). Medzinárodná štúdia ESPAC-I zahájená v Ulme ukazuje, že chirurgický zákrok plus chemoterapia majú signifikantný stredný čas prežitia 20,1 mesiaca v porovnaní s 15 mesiacmi v kontrolnej skupine (25).

Neoadjuvantná rádiochemoterapia pre rakovinu pankreasu nebola rozpoznaná ani stanovená z dôvodu nedostatku kontrolovaných, prospektívnych údajov zo štúdií. Dôležitosti paliatívnej chemoterapie u pokročilého a metastatického karcinómu pankreasu sa podrobne venoval Deutsches Дrzteblatt v roku 2005 (e69).

Prevencia
Epidemiologické údaje ukazujú, že 30% rakoviny pankreasu je spôsobených fajčením. Karcinogény špecifické pre tabak sú metylnitrozamíny, nitrosonornikotíny, polycyklické aromatické uhľovodíky a aromatické amíny (e66). Prípadové kontroly a kohortové štúdie preukázali, že u fajčiarov cigariet je pravdepodobnosť vzniku rakoviny pankreasu o 3,3 až 9,5 roka vyššia ako u nefajčiarov. Fajčiari cigariet majú o 70% vyššie riziko rakoviny pankreasu v porovnaní s nefajčiarmi. Fajčenie cigariet s filtrom neznižuje riziko rakoviny. Nefajčenie alebo trvalé zanechanie fajčenia sa klasifikuje ako preventívny prínos pre rakovinu (e67).

U pacientov s chronickou pankreatitídou spojenou s alkoholom, ak sú súčasne dlhodobými fajčiarmi, tiež existuje zvýšené riziko rakoviny pankreasu a pažeráka. U pacientov s chronickou alkoholickou pankreatitídou má chirurgické odstránenie nádoru hlavy pankreasu aj preventívny aspekt. Pretože asi 10% všetkých karcinómov pankreasu sa vyvíja z dedičnej chronickej pankreatitídy a na základe familiárnej genetickej dispozície sa diskutuje o pravidelných vyšetreniach (EUS, MDCT) každé dva až štyri roky pre rizikové skupiny vo veku od 40 rokov (e70). V súčasnosti neexistujú dôkazy o účinnosti kontrolných vyšetrení. Avšak iba niekoľko pacientov zažilo použitie profylaktickej resekcie pri ochoreniach pankreasu s vysokým rizikom rakoviny.

U pacientov s cystickými novotvarmi pankreasu sa často dlhodobo vyskytuje karcinóm pankreasu. U nádorov IPMN je malígna transformácia na duktálny karcinóm pankreasu pozorovaná u približne 60–70% pacientov (8). V prípade neoplázie IPMN je karcinóm prevažne lokalizovaný v hlave pankreasu. Mucinocystické novotvary vykazujú malígnu transformáciu asi v 20% prípadov. Zvyšujúce sa poznatky o postupných mutáciách génov v cystických novotvaroch pankreasu zatiaľ neumožňujú spoľahlivú predikciu rizika, ale existujú skúsenosti, že pri cystických novotvaroch o veľkosti viac ako 2 až 3 cm, najmä pri známej diagnóze (IPMN, MCN a seroce cystický adenóm [SCA]) je potrebné vykonať chirurgické odstránenie. Úplná exstirpácia cystických novotvarov je preventívnou stratégiou pre mnohé z týchto chorôb a v súčasnosti sa vykonáva v liečebných centrách bez chirurgickej úmrtnosti. Úplné odstránenie cystického nádoru (IPMN, MCN) prináša pacientovi vyliečenie z cystického novotvaru a úľavu od strachu z rakoviny pankreasu (e10, e41, e68).

Konflikt záujmov
PD Dr. Rau, Rostocká univerzita bola účastníkom európskej štúdie ESPAC III. Profesor Beger je zakladateľom a predsedom Nemeckej nadácie pre karcinóm pankreasu v Univerzitnej nemocnici Ulm; ako zakladateľ ESPAC sa zúčastnil štúdie ESPAC-I. Ostatní autori tvrdia, že nedochádza ku konfliktu záujmov, ako je definované v pokynoch Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.

Rukopisné dáta
predložené: 20. februára 2007, revidovaná verzia akceptovaná: 10. januára 2008

Adresa autora
Prof. Dr. med. DR. H. c. Hans G. Beger
Nadácia pre rakovinu pankreasu
c/o Univerzitná klinika Ulm
Steinhцvelstrasse 9
89075 Ulm
E-mail: [email protected]