Rakovina slinných žliaz
Slinné žľazy sú žľazy s exokrinnou sekréciou, ktoré majú úlohu pri trávení potravy a miestnej imunite. Vývoj rakovinových buniek na tejto úrovni je pomerne zriedkavou patológiou a jeho výskyt sa odhaduje na 0,5 - 2 nových prípadov na 100 000 ľudí na celom svete. Liečba zahŕňa chirurgickú resekciu, radiačnú terapiu a chemoterapiu a jej účinnosť závisí od štádia, v ktorom bol nádor zistený.
V závislosti od veľkosti patria slinné žľazy do dvoch hlavných kategórií:
Hlavné slinné žľazy:
• Príušnice, umiestnené v oblasti pred uchom, obtočené okolo dolnej čeľuste, obojstranne
• Submandibulárne slinné žľazy, ktoré vylučujú sublingválne tajomstvo
• Sublingválne žľazy umiestnené v bukálnej podlahe na oboch stranách jazyka
Drobné slinné žľazy majú mikroskopické rozmery. Počítajú ich stovky a nachádzajú sa v mäkkom a tvrdom podnebí (klenbe ústnej dutiny), sliznici líca, jazyka, pier, nosovej sliznice, prínosových dutín a hrtana.
Najčastejšie sa rakovina slinných žliaz vyvíja v príušnej žľaze, v tomto prípade má najpriaznivejšiu prognózu.
Príčiny a rizikové faktory
rádioterapia
Najsilnejším rizikovým faktorom inkriminovaným pri výskyte rakoviny slinných žliaz je kontakt s ožarovaním. To sa môže stať pri radiačnej terapii iného typu rakoviny v oblasti hlavy a krku alebo pri určitých vysoko rizikových profesiách. V prvej situácii spôsobí ožarovanie rakoviny u detí zvýšené riziko vzniku rakoviny slinných žliaz po dobu 20 rokov.
Odborné výstavy
Určité látky prítomné vo vzduchu dýchanom pri práci môžu zvýšiť riziko vzniku tohto zhubného nádoru. Patria sem niklové a silikogénne prášky, ale výsledky štúdií sú stále nejednoznačné.
Tabak, alkohol a strava
Zdá sa, že strava bohatá na živočíšne tuky a nízky obsah zeleniny, ako aj nadmerná konzumácia alkoholu a tabaku zvyšujú riziko rakoviny slinných žliaz. Zdá sa, že tieto korelácie platia všeobecne pre neoplazmy hlavy a krku, ale neexistuje žiadny silný kauzálny vzťah so slinnými žľazami.
HPV infekcia
Ľudský vírus papilómu (HPV) bol identifikovaný v sérii biopsií novotvarov slinných žliaz. Tento vírus je úzko spojený s výskytom rakoviny krčka maternice u žien a v poslednej dobe je obvinený ako rizikový faktor pri viacerých patologických stavoch nádoru.
Používanie mobilných telefónov
Mobilné telefóny boli v posledných rokoch predmetom mnohých zdravotných štúdií. Nebol dosiahnutý konsenzus o dlhodobej bezpečnosti ich používania. V súčasnosti sa niekoľko štúdií pokúša objektivizovať koreláciu medzi rakovinou slinných žliaz a dlhodobým používaním mobilných telefónov. Všeobecná zhoda však bola v tom, že v tomto prípade (alebo jeho absencii) je potrebných viac informácií na formulovanie príčinnej súvislosti.
Ako nemeniteľný (ústavný) rizikový faktor, vek nad 60 rokov sa javí ako jediný, ktorý zvyšuje pravdepodobnosť vzniku tohto typu rakoviny. Jeho rozdelenie podľa pohlavia je takmer rovnaké.
príznaky a symptómy
rakovina menšie slinné žľazy vyzerá to inak, v závislosti od umiestnenia. Môže byť prítomný:
• Bolestivý opuch podlahy alebo stropu ústnej dutiny
• Dysfágia, dysfónia, hrtanový stridor
• Nosová obštrukcia, sinusitída
do objektívna skúška, lekár môže zistiť:
Inšpekcia: Nádor slinných žliaz sa zvyčajne navrhuje diskrétnym, bezbolestným zväčšením slinných žliaz. Prítomnosť znakov paralýzy tváre naznačuje malignitu formácie.
Palpácia: Palpácia opuchnutej oblasti vo vnútri ústnej dutiny alebo v príušnej žľaze môže naznačovať prítomnosť tvrdej nehybnej formácie v povrchových a hlbokých rovinách. Vyjadrenie hnisu cez otvor príušnej žľazy nemusí nutne vylúčiť vznik nádoru. Bimanuálna palpácia bočnej steny hltana, sublingválnej alebo submandibulárnej oblasti, podľa potreby, pomáha identifikovať lokálne rozšírenie nádoru slinných žliaz. Palpácia regionálnych lymfatických uzlín môže odhaliť lymfatické šírenie novotvaru.
Diagnostické
Klinické
paraklinicky
ultrazvuk
Použitie ultrasonografie s vysokým rozlíšením umožňuje detekciu nádorov v predaurikulárnej, submandibulárnej alebo orálnej oblasti. Ultrazvuk sa môže použiť aj pri vykonávaní biopsie jemnou ihlou, aby sa zvýšila šanca na získanie významnej vzorky tkaniva. Okrem toho môže byť predoperačne užitočný ultrazvuk s kontrastom na stanovenie vaskularizácie nádoru.
CT a MRI
Počítačová tomografia používa na opis morfológie regiónu rádiografy z viacerých uhlov a zobrazovanie pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie využíva na charakterizáciu tkanív rádiofrekvenčné impulzy a magnetické pole. Tieto vyšetrenia sú indikované na stanovenie lokoregionálneho a vzdialeného rozšírenia malígneho nádoru. Odporúčanie jednej z techník závisí od typu nádoru a účelu vyšetrenia (napríklad MRI je pri hodnotení obrysu nádoru citlivejšia). Na TNM stanovenie nádoru sa môže použiť ktorákoľvek z týchto zobrazovacích techník.
Biopsia
Biopsia jemnou ihlou je postup, pri ktorom sa z hĺbky extrahuje vzorka tkaniva, ktorá sa má analyzovať pod mikroskopom. Je to najšpecifickejší spôsob, ako potvrdiť nádorový pôvod formácie; mikroskopický vzhľad nádoru je relevantný pre jeho klasifikáciu do histologického typu a niekedy pre prognózu. Ak sú výsledky nepresvedčivé, môžu sa odporučiť postupy, pri ktorých sa odoberie väčšie množstvo tkaniva. Môžu to znamenať: rez a chirurgické odstránenie fragmentu nádoru alebo úplná excízia lymfatickej uzliny alebo samotného nádoru s diagnostickou a liečivou úlohou.
Histológia
Po anatomo-patologickom vyšetrení je nádor klasifikovaný ako histologický typ. V prípade nádorov slinných žliaz je pozoruhodná variabilita histologického pôvodu (bunkový typ, z ktorého začal neoplastický vývoj).
Histologický stupeň novotvaru pomáha zvoliť správnu liečbu, ale iba v kontexte štádia TNM a klinických príznakov. Hlavným faktorom, ktorý sa berie do úvahy pri hodnotení histologického stupňa, je bunková diferenciácia. Čím lepšie je nádor diferencovaný (podobne ako pôvodné tkanivo), tým nižší je stupeň. Táto klasifikácia, ktorá zohľadňuje agresivitu nádoru, naznačuje, že konkrétny typ rakoviny môže mať jeden z nasledujúcich stupňov:
• Nízky stupeň: jasný karcinóm, acinárny karcinóm, cystadenokarcinóm, adenokarcinóm bazálnych buniek, epiteliálno-myoepiteliálny karcinóm, mucinózny adenokarcinóm, polymorfný adenokarcinóm nízkeho stupňa
• Nízky, stredný alebo vysoký stupeň: mukoepidermoidný karcinóm, karcinóm dlaždicových buniek, adenokarcinóm
• Stredný alebo vysoký stupeň: myoepiteliálny karcinóm
• Vysoký stupeň: malobunkový anaplastický karcinóm, karcinosarkóm, karcinóm slinných kanálkov, nediferencovaný veľkobunkový karcinóm, nediferencovaný malobunkový karcinóm
TNM inscenácia
Klasifikácia TNM ukazuje, ako lokálne a systémovo pokročilý je novotvar a je hlavným faktorom pri určovaní terapeutického správania. V prípade rakoviny slinných žliaz je to:
T - Primárny nádor:
Tx - primárny nádor nie je možné vyhodnotiť
T0 - primárny nádor nemožno zistiť
T1 - nádor ≤ 2 cm v maximálnom priemere, bez extraparenchymálneho rozšírenia (v okolitých mäkkých tkanivách)
T2 - nádor> 2 cm, ale ≤ 4 cm v maximálnom priemere, bez extraparenchymálneho rozšírenia
T3 - nádor> 4 cm a/alebo s extraparenchymálnym rozšírením
T4a - stredne pokročilé lokálne ochorenie: nádor napadajúci dolnú čeľusť, zvukovod, kožu, lícny nerv
T4b - veľmi pokročilé miestne ochorenie: nádor napadá pterygoidné procesy a/alebo spodnú časť lebky a/alebo zapuzdruje krčnú tepnu
N - regionálne lymfatické uzliny
Nx - lymfatické uzliny nemožno vyhodnotiť
N0 - v lymfatických uzlinách nie sú žiadne metastázy
N1 - metastáza v jednej lymfatickej uzline, na tej istej strane ako nádor (ipsilaterálny), s maximálnym priemerom ≤ 3 cm
N2a - metastáza v ipsilaterálnom gangliu, s maximálnym priemerom> 3 a ≤ 6 cm
N2b - metastáza v niekoľkých ipsilaterálnych gangliách, s maximálnym priemerom ≤ 6 cm
N2c - bilaterálne alebo kontralaterálne metastázy s maximálnym priemerom ≤ 6 cm
N3 - metastázy v lymfatických uzlinách s maximálnym priemerom> 6 cm
M - vzdialené metastázy
M0 - chýba
M1 - súčasnosť
V závislosti od asociácie rôznych hodnôt T, N a M sa rozlišujú nasledujúce ETAPY nádoru:
a - T1 + N0 + M0
yl - T2 + N0 + M0
III - T3 + N0 + M0
- T1/T2/T3 + N1 + M0
málo - T4a + N0/N1/N2 + M0
- T1/T2/T3 + N2 + M0
BVI - T4b + ľubovoľný N + M0
- Akékoľvek T + N3 + M0
IVC - akékoľvek T, akékoľvek N, M1
Liečba
Chirurgická liečba
Hlavným účelom chirurgického zákroku je resekcia celého nádorového tkaniva v bezpečných medziach, aby sa zabezpečilo miestne a regionálne hojenie a znížila sa pravdepodobnosť recidívy. V pokročilých štádiách môže mať chirurgia paliatívnu úlohu.
Parotid
Parotid je najčastejšie postihnutý rakovinou slinných žliaz a jeho operáciu môže komplikovať skutočnosť, že tvárový nerv (zodpovedný za pohyb tváre) prechádza cez žľazu. V štádiách I a II môže stačiť chirurgický zákrok na príušnej žľaze alebo môže byť spojená s rádioterapiou.
Región príušnej žľazy nazývaný povrchový lalok je najčastejšie postihnutý malígnou transformáciou. Keď je nádor zistený v počiatočnom štádiu a má toto miesto, je možné vykonať povrchovú parotidektómiu, ktorá nepoškodí lícny nerv.
Ak je nádor hlboko lokalizovaný a často sa vykonáva odstránenie tvárového nervu, je potrebná úplná parotidektómia. Procedúry na obnovenie pohyblivosti tváre sa môžu pokúsiť súčasne s operátorom alebo na diaľku. Pri lokálne pokročilom nádore môže byť potrebné odstrániť okolité tkanivo a zriedkavo aj segment mandibulárnej kosti.
Submandibulárne a sublingválne žľazy
Byť malé, submandibulárne alebo sublingválne žľazy sú úplne vyrezané, keď sú ovplyvnené nádorom. Vďaka prítomnosti nervov, ktoré riadia pohyb pier a jazyka v ústnej dutine, je táto operácia chúlostivá. Aj keď sa však počas intervencie prerezávajú, je motorické zotavenie v priebehu niekoľkých týždňov až niekoľkých mesiacov pravidlom.
Vyžaduje sa excízia časti okolitého zdravého tkaniva a zriedka bude nevyhnutná excízia kostného fragmentu.
Drobné slinné žľazy
V závislosti od lokalizácie, lokálneho rozsahu a stupňa nádoru malých slinných žliaz sa excízia tumoru vykonáva v rámci onkologických limitov, čo môže súvisieť s excíziou mäkkých častí alebo lymfatických uzlín.
Lymfatické uzliny
Môže byť potrebné predĺžiť chirurgický zákrok na vyrezanie lymfatických uzlín v ktoromkoľvek mieste nádoru, ak:
• Stupeň nádoru je vysoký a zvyšuje sa riziko neoplastickej infiltrácie lymfatických uzlín na mikroskopickej úrovni.
• Lymfatické uzliny sú opuchnuté alebo zobrazovacie vyšetrenie ukazuje šírenie nádoru na tejto úrovni (N1 alebo vyššia)
rádioterapia
Vysoko intenzívne röntgenové ošetrenie zamerané na oblasť postihnutého nádoru môže byť indikované v nasledujúcich situáciách:
• Po chirurgickom zákroku, aby sa znížila pravdepodobnosť recidívy
• Spolu s chemoterapiou, keď nie je možné použiť chirurgický zákrok
• Paliatívne, na zlepšenie kvality života a na zmiernenie príznakov ako bolesť, krvácanie, dysfágia
Pooperačná adjuvantná liečba môže byť indikovaná v štádiách I, II a III, keď vystrihnuté okraje nádoru obsahujú nádorové bunky, rakovina zasiahla priestor okolo nervu alebo ak je histologický stupeň agresívny.
chemoterapia
Chemoterapia nie je liekom na tento typ rakoviny. Používa sa pre svoju adjuvantnú alebo paliatívnu úlohu s možnosťou zníženia veľkosti nádoru. Medzi použité lieky patria: cisplatina, karboplatina, 5-fluóruracil. Pretože tento typ rakoviny je zriedkavý, neexistuje konsenzus o kombinácii týchto liekov, dĺžke liečby alebo ich účinnosti.
prognóza
Histologické typy s dobrou prognózou sú cystadenokarcinóm (5-ročné prežitie 78%), mukoepidermoidné rakoviny nízkeho stupňa (5-ročné prežitie 80-90%) a acinárne karcinómy (5-ročné prežitie 90%). Skvamocelulárny karcinóm má naopak zlú prognózu, iba 25% diagnostikovaných prežilo po 5 rokoch.