Rakovina vaječníkov - príznaky, diagnóza, terapia, žltý zoznam

Karcinóm vaječníkov je zhubný novotvar, ktorý zahŕňa všetky zhubné epiteliálne nádory vaječníkov. Patria sem predovšetkým serózne/serózno-papilárne, endometrioidné a mucinózne nádory. Rakovina vaječníkov sa zvyčajne vyskytuje v starobe. Príznaky sa často objavujú neskoro a zahŕňajú najmä brušné ťažkosti.

definícia

Vaječník je zložený z rôznych tkanív: epitelu, zárodočných buniek, strómy a tkaniva zárodočnej línie. Z nich sa môžu vyvinúť rôzne benígne a zhubné nádory. Všetky zhubné epiteliálne nádory vaječníkov sú zhrnuté pod pojmom rakovina vaječníkov. Patria sem predovšetkým serózne/serózno-papilárne, endometrioidné a mucinózne nádory. Najčastejšie sa vyskytujú serózne/serózno-papilárne nádory. Často sú umiestnené obojstranne.

Epidemiológia

príčiny

Niektoré faktory vedú k zvýšenému riziku vzniku rakoviny vaječníkov. Patrí sem napríklad vek, obezita alebo vystavenie účinkom azbestu. Vysoký počet ovulácií, neplodnosť, málo gravidít alebo endometrióza tiež uprednostňujú výskyt karcinómu vaječníkov. Môžu existovať aj dedičné rizikové faktory. Najznámejším a najbežnejším rizikovým faktorom je mutácia génu BRCA1/BRCA2. Odhaduje sa, že táto mutácia je spôsobená asi 5 - 10% všetkých druhov rakoviny vaječníkov. Ak je to tak, celoživotné riziko vzniku rakoviny vaječníkov je okolo 20 - 40%. Ďalšími syndrómami, ktoré sú spojené so zvýšeným rizikom rakoviny vaječníkov, sú napríklad syndróm HNPCC (syndróm dedičného nepolypózneho kolorektálneho karcinómu) a Peutz-Jeghersov syndróm.

Medzi ochranné faktory patrí napríklad viacpočetnosť, dlhé obdobie dojčenia, užívanie inhibítorov ovulácie a ligácia trubice.

Patogenéza

Rôzne histologické podtypy rakoviny vaječníkov vykazujú odlišnú patogenézu.

Serózne karcinómy nízkeho stupňa často vykazujú mutácie b-raf (rýchlo akcelerovaný fibrosarkóm) alebo k-ras (vírusový onkogén sarkómu potkana Kirsten). Prekurzorové lézie týchto karcinómov sú serózne cystadenómy alebo hraničné tumory (sekvencia adenóm-karcinóm). Naproti tomu prognosticky menej priaznivé serózne ovariálne karcinómy vysokého stupňa sú väčšinou založené na mutáciách supresorového génu p53 (v 95% prípadov). Sú najčastejším karcinómom vaječníka. Často vykazujú asociáciu s mutáciami BRCA1/2.
Mucinózne ovariálne karcinómy často vykazujú aktivačnú mutáciu k-ras alebo amplifikáciu génu Her-2/neu.

Endometrioidné karcinómy majú zvyčajne somatické mutácie ß-katenínu a tumor supresorového génu PTEN. Aktivácia signálnej dráhy PIK-3CA môže byť zriedka patogeneticky významná.

Číre karcinómy vaječníkov vykazujú molekulárnu genetickú inaktiváciu tumor-supresorového génu ARIDIA-1A, deléciu v géne PTEN alebo aktiváciu signálnej dráhy PIK-3CA.

Príznaky

Rakovina vaječníkov nemá v počiatočných štádiách zvyčajne žiadne špecifické príznaky. Spravidla sa vyskytujú iba v pokročilých štádiách a zahŕňajú:
Sťažnosti na brucho (napr. Nevoľnosť, nadúvanie, zmeny v črevných návykoch, ascites, bolesti brucha), ale aj dýchavičnosť v prípade výskytu pleurálneho výpotku a nádorovej kachexie. Možné sú aj poruchy menštruačného cyklu a postmenopauzálne krvácanie.

Diagnóza

Diagnóza sa začína lekárskou anamnézou pacienta.

Skríning včasnej detekcie

Skríning na včasné zistenie rakoviny vaječníkov je v súčasnosti odporúčaný iba v pokyne pre rizikové populácie. Musí sa im ponúknuť genetické testovanie. Vzhľadom na nízku účinnosť v súčasnosti dostupných skríningových metód (transvaginálny ultrazvuk a Ca125) z hľadiska zlepšenia prognózy by mali byť títo vysokorizikoví pacienti informovaní o možnosti profylaktickej operácie (bilaterálna salpingo-ooforektómia).

Primárna diagnostika

Toto usmernenie odporúča zahájiť diagnostické opatrenia u pacientov starších ako 50 rokov, ak pretrvávajú nasledujúce príznaky: nadúvanie, plynatosť, nevysvetliteľné bolesti alebo nepríjemné pocity v bruchu a zvýšenie frekvencie močenia. Potom by sa malo vykonať gynekologické vyšetrenie vrátane zrkadlového a palpačného vyšetrenia a transvaginálnej sonografie. Transvaginálna sonografia je spočiatku zobrazovacou metódou voľby. Na špeciálne otázky je možné použiť počítačovú tomografiu alebo magnetickú rezonančnú tomografiu. To platí najmä pre diferenciálnu diagnostiku gastrointestinálneho primárneho nádoru.

Inscenácia

Karcinómy vaječníkov sú klasifikované podľa klasifikácie TNM a FIGO.
Histologická klasifikácia tejto nádorovej entity sa vykonáva podľa klasifikácie WHO, ale tiež podľa systému klasifikácie FIGO, systému klasifikácie GOG a systému klasifikácie Silverberg.
Klasifikácia TNM/FIGO je založená na lokálnom rozšírení nádoru (T), postihnutí lymfatických uzlín a prítomnosti vzdialenej metastázy.

TNM		Obr	Anatomický rozsah primárneho nádoru
T1	T1a	IA	Nádor obmedzený na jeden vaječník, tobolka neporušená, cytológia výplachu negatívna
	T1b	IB	Nádor obmedzený na oba vaječníky, tobolka neporušená, irigačná cytológia negatívna
	T1c	IC	Nádor obmedzený na jeden vaječník, prasknutá kapsula alebo malígne bunky v preplachovacej cytológii
T2	T2a	IIA	Infiltrácia malej panvy: maternica, trubice, vaječníky
	T2b	IIB	Infiltrácia malej panvy extragenitálnych orgánov
T3	T3a	IIIA	Roztiahnite sa mimo panvu	mikroskopické
	T3b	IIIB
	T3c	IIIC		makroskopicky 2cm
				M1		IVA	Prítomnosť vzdialených metastáz

Tabuľka 1: TNM/FIGO klasifikácia rakoviny vaječníkov

Ďalšie informácie nájdete v pokynoch AWMF.

terapia

Prevádzkové opatrenia

Operatívne stanovenie štádia pri včasnom rakovine vaječníkov

Toto usmernenie odporúča dodržiavať nasledujúce chirurgické kroky na optimálne chirurgické stanovenie štádia včasného karcinómu vaječníkov (štádia FIGO I až IIA):

Po vykonaní pozdĺžnej laparotómie sa vykoná kontrola a palpácia celej brušnej dutiny a peritoneálna cytológia. Ďalším krokom je odber biopsií zo všetkých podozrivých oblastí a odber peritoneálnych biopsií z nenápadných oblastí. Potom by mala nasledovať exstirpácia adnex na oboch stranách a hysterektómia, prípadne s extraperitoneálnym zákrokom. Okrem toho by sa mala vykonať omentektómia aspoň infračervenou cestou, apendektómia (pre mucinózny a nejasný typ nádoru) a bilaterálna panvová a paraaortálna lymfadenektómia.

Fáza včasného karcinómu vaječníkov je obzvlášť dôležitá, aby bolo možné odhaliť akékoľvek ďalšie nádorové prejavy, ktoré môžu byť prítomné, aby bolo možné vykonať potrebné zmeny v následnej systémovej liečbe. Až 30% pacientok s údajne skorým karcinómom vaječníkov má okultné metastázy v lymfatických uzlinách, a preto sú klasifikované ako FIGO III. V porovnaní s pacientmi s neúplným stupňovaním viedlo úplné stanovenie stupňov k lepšiemu prežitiu bez progresie a k celkovému prežitiu.

Chirurgická liečba pokročilého karcinómu vaječníkov

V rámci primárneho chirurgického zákroku by sa mal úplne odstrániť karcinóm vaječníkov. Najlepšie výsledky zvyčajne dosahujú gynekologickí špecialisti, ktorí sa špecializujú na tieto operácie. Epiteliálny karcinóm vaječníkov sa šíri intraperitoneálne do celého brucha od panvy po bránicu. Z tohto dôvodu môže byť u pokročilého karcinómu vaječníkov vyžadovaná multiviscerálna resekcia, ak umožňuje úplnú resekciu, odstránenie prekážky (napr. Čreva) a neexistujú žiadne kontraindikácie pre rozsiahlu operáciu.

Usmernenie tiež odporúča, aby pacientky s pokročilým karcinómom vaječníkov podstúpili chirurgický zákrok a potom podstúpili chemoterapiu. Z dôvodu zhoršenia prognózy sa odporúča upustiť od neoadjuvantnej chemoterapie.

Systémová primárna terapia

Toto usmernenie odporúča vykonať adjuvantnú chemoterapiu obsahujúcu karboplatinu počas šiestich cyklov od štádia IC alebo IA/IB a 3. stupňa. Od štádia IAG2, IBG1/2 môže byť pacientom ponúknutá chemoterapia.

Pacientom s pokročilým karcinómom vaječníkov (IIb-IV) by mala byť ponúknutá chemoterapia prvej línie pozostávajúca z AUC 5 karboplatiny a paklitaxelu 175 mg/m2 počas šiestich cyklov každé 3 týždne. Je tiež možné podstúpiť ďalšiu liečbu bevacizumabom.

Následná starostlivosť o nádor

Následná starostlivosť o rakovinu vaječníkov slúži na jednej strane na zistenie možného recidívy, ale tiež na zisťovanie a liečenie vedľajších účinkov spojených s terapiou, rehabilitačných opatrení, psychosociálnej starostlivosti a reintegrácie pacientiek. Zameriava sa tiež na zlepšenie kvality života. Toto usmernenie odporúča, aby následná starostlivosť zahŕňala podrobnú anamnézu, fyzickú prehliadku vrátane gynekologického zrkadla a palpačnú skúšku, rektálnu skúšku a vaginálnu sonografiu.

Ďalšie informácie nájdete v pokynoch AWMF.

predpoveď

Pretože karcinómy vaječníkov nepútajú pozornosť symptómami až neskoro, asi 75% karcinómov vaječníkov je diagnostikovaných až v pokročilom štádiu. Relatívna päťročná miera prežitia (5JÜR) je okolo 40% vo všetkých fázach. V I. stupni je 5JÜR najvyšší pri približne 85 - 95% a potom vo štvrtom stupni rýchlo klesá. Tu je 5JÜR iba asi 15-20%. Štádium nádoru pri počiatočnej diagnóze je jedným z najdôležitejších prognostických faktorov rakoviny vaječníkov.

Ukázalo sa, že prognóza sa zlepšuje, ak sa pri rakovine vaječníkov vykoná úplná intraabdominálna resekcia. Všeobecne možno konštatovať, že prognózu určuje kvalita terapie pri dodržaní terapeutických štandardov. Ďalším nezávislým prognostickým faktorom v štúdiách bol vek a celkový stav pacientov. Histologický podtyp nádoru má tiež vplyv na prognózu rakoviny vaječníkov. Ukázala sa lepšia prognóza serózno-papilárnych a endometrioidných karcinómov v porovnaní s čírymi bunkami a mucinóznymi nádormi. Číre bunky a mucinózne nádory tiež horšie reagujú na chemoterapiu na báze platiny.
Ďalším prognostickým faktorom je histologická klasifikácia. Dobrá diferenciácia súvisí s lepšou prognózou a naopak.

profylaxia

Najúčinnejším opatrením na zníženie rizika a úmrtnosti na dedičnú rakovinu vaječníkov je bilaterálna salpingo-ooforektómia. To môže znížiť riziko ochorenia o 80 až> 90%. Riziko rakoviny prsníka u týchto pacientok možno tiež znížiť operáciou, aj keď v menšej miere. Usmernenie odporúča ponúknuť túto operáciu vysoko rizikovým pacientkam s preukázanou mutáciou BRCA1/2 po dokončení plánovaného rodičovstva, ale až po dosiahnutí veku 40 alebo 5 rokov predtým, ako sa u najmladšej ženy v rodine vyvinul rakovina vaječníkov.

Rady

Ak sa karcinóm vaječníkov vyskytne v mladom veku alebo ak sa ochorenie vyskytuje v rodinách, musí sa vziať do úvahy genetická predispozícia, najmä mutácia BRCA1/2. To zvyšuje nielen riziko vzniku rakoviny vaječníkov, ale aj riziko vzniku rakoviny prsníka.

---