Rakovina vaječníkov

Diagnostika a terapia

Rakovina vaječníkov: diagnostika a liečba

Burges, Alexander; Schmalfeldt, Barbara

diagnostika liečba

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Rakovina vaječníkov nevykazuje žiadne špecifické príznaky. Vo väčšine prípadov sa pacienti sťažujú na brušného lekára u svojho rodinného lekára. Fáza nádoru pri počiatočnej diagnóze a kvalita liečby sú najdôležitejšími prognostickými faktormi.

Metóda: Selektívne vyhľadávanie v literatúre v Medline s hľadanými výrazmi „rakovina vaječníkov“, „skríning“, „diagnóza“, „liečba“ a „prognóza“ na obdobie rokov 2000 až 2010, interdisciplinárne usmernenie S2k „Diagnostika a liečba malígnych nádorov vaječníkov“, publikované v r. 2007 Ovarskou komisiou pracovnej skupiny pre gynekologickú onkológiu a aktualizované odporúčania Ovarskej komisie z roku 2009.

Výsledky: U včasného karcinómu vaječníkov je okrem odstránenia primárneho nádoru a všetkých makroskopicky rozpoznateľných prejavov nádoru potrebné aj starostlivé staging celej brušnej dutiny. U pacientok s včasným štádiom rakoviny vaječníkov FIGO I-IIA, s výnimkou štádií FIGO IA, G1, je indikovaná chemoterapia na báze platiny. U pokročilého karcinómu vaječníkov je prognóza pacientky do značnej miery určená mierou, v ktorej bol nádor zmenšený počas prvej operácie. Pacienti s úplnou resekciou nádoru majú na konci operácie signifikantne dlhšie prežitie ako pacienti so zvyškovým nádorom (medián 5 rokov). Po operácii je štandardnou kombinovanou liečbou karboplatina a paklitaxel. Terapia v súlade s pokynmi významne zlepšuje prežitie pacientov (60 oproti 25% po 3 rokoch).

Záver: Rakovina vaječníkov by sa mala brať do úvahy aj v prípade nových a pretrvávajúcich nešpecifických brušných ťažkostí u žien. Ak je diagnostikovaný karcinóm vaječníkov, musí sa zabezpečiť, aby bola pacientka liečená v súlade s pokynmi.

Každý rok sa v Nemecku vyvinie okolo 9 600 žien zhubné nádory vaječníkov. Na rakovinu vaječníkov zomiera každý rok 5 500 žien (1). Karcinóm vaječníkov je so 4,8% prípadov rakoviny u žien v Nemecku na piatom mieste po rakovine prsníka, hrubého čreva, pľúc a endometria. 70% karcinómov vaječníkov je diagnostikovaných až v pokročilých štádiách FIGO IIB - IV (šírenie karcinómu v panve alebo v celom bruchu). V týchto štádiách je päťročná miera prežitia menej ako 40%. Na druhej strane, päťročná miera prežitia pre diagnózu v počiatočných štádiách nádoru FIGO I-IIA s> 80% sa má považovať za oveľa priaznivejšiu (2). To predstavuje mimoriadny význam diagnostiky ochorenia čo najskôr. Pri klasifikácii štádia nádoru sa klasifikácia FIGO zhoduje s klasifikáciou TNM.

Príspevok je založený na selektívnom literárnom rešerši s hľadanými výrazmi „rakovina vaječníkov, skríning, diagnostika, liečba, prognóza“ na obdobie rokov 2000 až 2010. Okrem toho interdisciplinárne usmernenie S2k „Diagnostika a terapia zhubných nádorov vaječníkov“, publikované v r. 2007 Ovarskou komisiou pracovnej skupiny pre gynekologickú onkológiu (AGO) v mene Deutsche Krebsgesellschaft e. V. a Nemeckou spoločnosťou pre gynekológiu a pôrodníctvo a aktualizované odporúčania Ovarskej komisie pracovnej skupiny pre gynekologickú onkológiu z roku 2009. Článok preto zohľadňuje články o rakovine vaječníkov, ktoré boli v čase publikácie relevantné.

Včasné odhalenie a skríning

V súčasnosti neexistuje žiadna metóda, ktorá by odôvodňovala odporúčanie na všeobecný skríning rakoviny vaječníkov. Nedávno boli zverejnené údaje z dvoch veľkých skríningových štúdií, štúdie PLCO (US NIH Prostate Lung Colorectal and Ovary Study) a UKCTOCS study (United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening). vyhodnotené pomocou zložitých algoritmov. Zatiaľ sa však nepreukázalo, či tieto skríningové metódy vedú k zníženiu úmrtnosti. Za týmto účelom je potrebné najskôr čakať na údaje kontrolnej skupiny a na dlhšie sledovanie (4). Stanovenie proteínových vzorcov v sérových alebo profilových profiloch expresie nemožno v tomto okamihu použiť na včasnú detekciu.

Genetické riziko a prevencia

Asi 10% rakoviny vaječníkov je genetických. Najčastejšie sa tu zisťujú zárodočné mutácie v géne BRCA1 alebo BRCA2. Riziko vzniku rakoviny vaječníkov u ženy s mutáciou BRCA1 je 36 až 46% a pre mutáciu BRCA2 10 až 27% (5).

Profylaktická bilaterálna salpingo-ooforektómia (PBSO) po dokončení plánovaného rodičovstva u zdravých nosičov mutácií vedie k zníženiu rizika vzniku rakoviny vaječníkov o 80% (5). Podľa Kauffa a kol. u troch z 509 žien s mutáciou BRCA1 alebo -2 a PBSO sa vyvinul gynekologický karcinóm oproti 12 z 283 žien s mutáciou BRCA1 alebo -2 bez PBSO (6). Podľa PBSO však stále existuje riziko okolo 4% pre rozvoj primárneho peritoneálneho karcinómu. Peritoneum ontogeneticky súvisí s epitelom vaječníkov. Existuje tu tiež zvýšené riziko malígnej degenerácie (7).

V prípade profylaktického PBSO sa absolútne odporúča úplné histologické spracovanie, pretože až 8% dokáže diagnostikovať skoré štádiá nádoru (8).

Rizikovými faktormi pre vznik sporadického karcinómu vaječníkov sú vek, obezita a syndróm polycystických vaječníkov. Inhibítory ovulácie majú ochranný účinok (zníženie výskytu z 1,2 na 0,8/100 používateľov) (9). Vplyv hormonálnej substitučnej liečby (HRT) na riziko rakoviny vaječníkov bol hodnotený kontroverzne. Nedávno zverejnená štúdia však ukázala 40% nárast užívateliek HRT (jedna ďalšia rakovina vaječníkov pre 8 300 užívateľiek), a potvrdzuje tak údaje z Iniciatívy pre zdravie žien. Toto riziko sa opäť normalizovalo do dvoch rokov po ukončení liečby (10).

Transvaginálna sonografia má najvyššiu prioritu medzi zobrazovacími metódami v diagnostike rakoviny vaječníkov na hodnotenie dôstojnosti. Počítačová tomografia alebo magnetická rezonančná tomografia sa môžu použiť na špeciálne otázky, napríklad pri diferenciálnej diagnostike gastrointestinálneho primárneho nádoru (11). Peritoneálny a mezenterický karcinóm, ktorý sa často vyskytuje u pokročilého karcinómu vaječníkov, je pri obidvoch postupoch väčšinou podceňovaný. V súčasnosti neexistuje žiadne diagnostické opatrenie založené na prístrojoch, ktoré by nahradilo chirurgické štádium rakoviny vaječníkov a spoľahlivo vyhodnotilo operabilitu (12).

Prediktívne faktory rakoviny vaječníkov

Fáza nádoru, vek, celkový stav a zvyšok pooperačného nádoru sú nezávisle významné prognostické parametre prežitia pacientiek s rakovinou vaječníkov.

Mucinózne nádory majú výrazne horšiu prognózu ako serózno-papilárne a endometrioidné karcinómy a horšie reagujú na konvenčnú kombinovanú chemoterapiu obsahujúcu platinu. Riziko recidívy aj riziko úmrtia na túto chorobu sú viac ako dvojnásobne vyššie (13) (stôl gif ppt) .

Epiteliálny karcinóm vaječníkov je charakterizovaný intraperitoneálnym tumorom šíriacim sa po celom bruchu od malej panvy po bránicu.

Lymfogénna diseminácia prebieha pozdĺž cievnych zväzkov vaječníkov do para-aorty a cez parametre do staníc panvových lymfatických uzlín.

Skorý karcinóm vaječníkov (FIGO I-IIA)

U asi 30% pacientov s rakovinou vaječníkov je ochorenie v čase stanovenia diagnózy obmedzené na panvu. V týchto počiatočných štádiách je veľká šanca na trvalé vyliečenie. Systematické skúmanie celého brucha s odstránením viacerých peritoneálnych biopsií a úplné odstránenie všetkých makroskopicky rozpoznateľných prejavov nádoru sú rozhodujúce pre prežitie. Operačné stanovenie zahŕňa ako základnú zložku systematickú panvovú a paraaortálnu lymfadenektómiu, pretože v predpokladanom štádiu T1 je postihnutie retroperitoneálnych lymfatických uzlín 20 až 25%. Povinné opatrenia na operatívne stanovenie štádia pri včasnom rakovine vaječníkov sú v Kolónka 1 (gif ppt).

Pozdĺžna laparatómia je štandardom pre skúmanie brušnej dutiny, pretože žiadna štúdia s dostatočným počtom prípadov nepreukázala, že pomocou laparoskopie je možné dosiahnuť ekvivalentné stupňovanie a porovnateľnú onkologickú bezpečnosť.

Po operácii mali pacienti s počiatočným štádiom rakoviny vaječníkov v štádiu FIGO I-IIA, s výnimkou štádia IA, 1. stupeň prospech z chemoterapie obsahujúcej platinu počas 3 až 6 cyklov, a to z hľadiska celkového (zlepšenie v päťročnom prežívaní zo 74 na 82%; p (Kolónka 2 gif ppt) .

Pokročilý karcinóm vaječníkov (FIGO IIB-IV)

Pooperačný pozostatok nádoru je najsilnejším nezávislým prognostickým parametrom podľa štádia a v súčasnosti je jediným faktorom, ktorý je možné efektívne ovplyvniť. Takzvaný optimálny nádorový zvyšok 1 cm. Výhoda prežitia 11 mesiacov však nebola ani zďaleka taká veľká v porovnaní s výhodou pri úplnej resekcii nádoru. Cieľom každej operácie preto musí byť úplná resekcia nádoru (13) (ilustrácia 1 jpg ppt a 2 jpg ppt) .

Chirurgické opatrenia potrebné na to u pokročilého karcinómu vaječníkov sú v Kolónka 4 (gif ppt). U pokročilého karcinómu vaječníkov sa vyžaduje operácia čriev asi v 30 až 50% prípadov. Významné zlepšenie prežitia sa dosiahlo v štúdiách pomocou chirurgických zákrokov v hornej časti brucha, ako je čiastočná resekcia pečene alebo pankreasu, splenektómia, cholecystektómia, stripovanie bránice alebo resekcia nádoru v oblasti pečeňového portálu, ak by to mohlo znížiť celkové zaťaženie nádoru pod 1 cm. To platí aj pre pacientov v štádiu IV. Prospieva im úplná redukcia nádoru, ako aj redukcia nádoru na zvyšky 2 počas 3 hodín, i. v.) a karboplatina (AUC 5) (rámček 4) .

Doposiaľ sa ani pridanie ďalších cytostatík, ako je triplet alebo sekvenčná alebo udržiavacia liečba, ani predĺženie liečby alebo zvyšovanie dávky, nepreukázalo ako výhoda oproti konvenčnej kombinovanej liečbe platinou a taxánom počas šiestich cyklov. To isté zatiaľ platí pre prístupy založené na molekulárnej biológii. Účinnosť týchto terapií, ako je inhibícia signálnej transdukcie a angiogenézy, ako aj koncepty imunologickej a génovej terapie pri primárnej liečbe karcinómu vaječníkov, sa v súčasnosti skúmajú v kontexte klinických štúdií. V Nemecku študijná skupina AGO a NOGGO ponúkajú k tomu niekoľko štúdií, ktoré sú k dispozícii na www.ago-ovar.de a www.noggo.de (21, 22).

Prevažne intraperitoneálna forma šírenia ovariálneho karcinómu spôsobuje, že intraperitoneálna (i.p.) aplikácia chemoterapie sa javí ako rozumná alternatíva k intravenóznej systémovej terapii. Do i. Pre podávanie platiny je k dispozícii sedem randomizovaných štúdií fázy III; v troch z nich výhoda prežitia pre i. podaní v porovnaní s intravenóznym podaním. Hlavným problémom i. Liečba P. spočíva vo výraznej toxicite a komplikáciách spojených s katétrom. Všetky schémy intraperitoneálnej terapie sa doteraz nepoužívali so štandardom i. kombinovaná chemoterapia v porovnaní s karboplatinou a paklitaxelom.

Pre intraperitoneálnu hypertermálnu chemoterapiu (HIPEC) je v súčasnosti k dispozícii iba niekoľko údajov, ktoré popisujú uskutočniteľnosť metódy a zvýšenú toxicitu. Štúdie porovnávajúce radikálny chirurgický zákrok s následnou intravenóznou chemoterapiou so štandardným postupom zatiaľ neexistujú. HIPEC preto nemožno odporúčať mimo klinických štúdií (23).

Čas prevádzky

Úplné odstránenie všetkých makroskopicky viditeľných a hmatateľných ložísk nádoru je predpokladom optimálneho účinku chemoterapie. Štandardom je preto primárna operácia s cieľom maximálnej redukcie nádoru s následnou chemoterapiou.

Údaje prospektívnej randomizovanej štúdie porovnávajúcej neoadjuvantnú chemoterapiu nasledovanú chirurgickým zákrokom verzus primárny chirurgický zákrok nasledovaný chemoterapiou ukazujú porovnateľné prežitie v obidvoch ramenách liečby s nižšou morbiditou prístupu neoadjuvantnej liečby. Pacienti s pokročilými nádormi boli zahrnutí do štúdie s nepriaznivou mierou resekcie nádoru zodpovedajúcou podielu zvyškového vaječníka provokujúceho AGO AGO
A. du Bois, Essen; A. Burges, Mníchov; G. Emons, Gцttingen; D. Fink, Zürich; M. Gropp, Ravensburg; P. Harter, Essen; A. Hasenburg, Freiburg; S. Hauptmann, Wangen; F. Hilpert, Kiel; R. Kimmig, Essen; F. Kommoss, Mannheim; R. Kreienberg, Ulm; W. Kuhn, Bonn; C. Kurzeder, Essen; S. Mahner, Hamburg; W. Meier, Düsseldorf; K. Mьnstedt, Giessen; O. Ortmann, Regensburg; J. Pfisterer, Solingen; M. Pclcher, Bonn; I. Runnebaum, Jena; B. Schmalfeldt, Mníchov; W. Schrцder, Brémy; J. Sehouli, Berlín; B. Tanner, Oranienburg; U. Wagner, Marburg; P. Wimberger, Essen.

Konflikt záujmov
DR. Burges vyhlasuje, že nejde o konflikt záujmov.

Prof. Schmalfeldt získal prednáškové honoráre od Essexu, Glaxo Smith Kline,
Dostali spoločnosti Fresenius Biotech, Amgen, Lilly Germany, Roche International a Boehringer.

Rukopisné dáta
predložené: 25. marca 2008, revidovaná verzia prijatá: 11. novembra 2010

Adresa autora
DR. med. Alexander Burges
MarchioninistraЯe 15
81377 Mníchov
E-mail: [email protected]

Rakovina vaječníkov: diagnostika a liečba

Pozadie: Pacienti s rakovinou vaječníkov sa zvyčajne dostavia u rodinného lekára s nešpecifickými príznakmi, najčastejšie bolesťami brucha. Výsledok závisí predovšetkým od štádia ochorenia, keď je diagnostikovaný, a od kvality liečby.

Metódy: Tento článok je založený na prehľade vybraných publikácií z rokov 2000 až 2010, ktoré boli vyhľadané automatizovaným vyhľadávaním v Medline na pojmy „rakovina vaječníkov“, „skríning“, „diagnóza“, „liečba“ a „prognóza“, ako aj ako interdisciplinárne usmernenie S2k Diagnostika a liečba malígnych nádorov vaječníkov (diagnostika a liečba malígnych nádorov vaječníkov) vydané v roku 2007 Výborom pre ovariálne nádory Nemeckého konzorcia gynekologických onkológov (AGO) a aktualizovanými odporúčaniami výboru z roku 2009.

Výsledky: Správna liečba včasného karcinómu vaječníkov zahŕňa resekciu primárneho nádoru a celej makroskopicky viditeľnej hmoty nádoru, ako aj dôkladnú prehliadku celej brušnej dutiny. Chemoterapia na báze platiny je indikovaná u žien s rakovinou vaječníkov v štádiu I až IIA podľa FIGO (okrem štádia IA). U žien s pokročilým karcinómom vaječníkov prognóza do značnej miery závisí od rozsahu redukcie nádorovej hmoty pri počiatočnej operácii. Kompletná resekcia poskytuje výrazne dlhšie prežitie (medián 5 rokov) ako neúplná resekcia. Po chirurgickom zákroku štandardná adjuvantná chemoterapia spočíva v kombinácii karboplatiny a paklitaxelu. Liečba, ktorá je v súlade s publikovanými pokynmi, významne zlepšuje prežitie (60% oproti 25% po 3 rokoch).

Záver: U každej ženy, ktorá má nové, pretrvávajúce nešpecifické bolesti brucha, sa musí brať do úvahy možnosť rakoviny vaječníkov. S rakovinou vaječníkov by sa malo vždy zaobchádzať v súlade s publikovanými pokynmi.

Ako citovať
Burges A, Schmalfeldt B: Rakovina vaječníkov: diagnostika a liečba.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (38): 635-41. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0635