Rakovina žalúdka - rakovina žalúdka v onkológii

Obrázok: „Histologický prípravok zle diferencovaného adenokarcinómu žalúdka. “Od Kwz. Licencia: Verejná doména

definícia

Malígny epiteliálny novotvar pri rakovine žalúdka (C16.9)

Karcinóm žalúdka je malígny epiteliálny novotvar v žalúdku a je jedným z druhý najbežnejší nádor gastrointestinálneho traktu.

Epidemiológia

Klesajúci výskyt rakoviny žalúdka v západnej Európe

Je to nádor, ktorý je obzvlášť častý v krajinách ako Čína a Japonsko. Výskyt v západnej Európe klesá. Muži sú postihnutí o niečo častejšie ako ženy, s najvyššou incidenciou medzi nimi cez 50. roky. Karcinóm žalúdka má zvyčajne nepriaznivú prognózu, pretože spočiatku spôsobuje nešpecifické príznaky, a preto je často diagnostikovaný až v pokročilom štádiu a včasne metastázuje.

Obrázok: „Rakovina žalúdka v pokročilom štádiu“ od Roberta Weemeyera. Licencia: Verejná doména

etiológia

Faktory, ktoré uprednostňujú vývoj rakoviny žalúdka

Existujú dôkazy, ktoré naznačujú súvislosť medzi stravovacími návykmi a výskytom rakoviny žalúdka. Z potravín, ktoré obsahujú najmä dusitany, je podozrenie, že podporujú rozvoj rakoviny, zatiaľ čo strava bohatá na vlákninu a antioxidanty má údajne ochranný účinok na žalúdok.

Najväčším rizikovým faktorom zostáva to Gastritída Helicobacter pylori, nasledované Gastritída typu A.. Infekcia Helicobacter pylori predstavuje 4 až 6-násobné zvýšenie rizika rakoviny.

Ďalej stav po čiastočnej resekcii žalúdka, prítomnosť adenomatóznych polypov v žalúdku a obrovská gastritída so sebou nesú určité riziko degenerácie. Žalúdočné vredy sa však degenerujú len zriedka.

Existuje tiež zvýšené riziko rakoviny žalúdka pri nasledujúcich ochoreniach:

Peutz-Jeghersov syndróm
FAP = familiárna adenomatózna polypóza coli
Syndróm Li Fraumeni
Mutácie v géne CDH 1
HNPCC = dedičný nepolypózový kolorektálny karcinóm

Príznaky

Príznaky rakoviny žalúdka

Rakovina žalúdka môže zostať dlho nezistená, pretože príznaky sú spočiatku príliš nešpecifické. Možno si všimnúť iba tlak v hornej časti brucha a nevoľnosť, nočné potenie, zalomenie výkonu a chudnutie. Náhla averzia k mäsu môže tiež naznačovať rakovinu žalúdka.

Ak je rast nádoru v pokročilom štádiu, Virchowove lymfatické uzliny palpát (= supraklavikulárna lymfatická uzlina, vľavo). Rozvíja sa hepatomegália a ascitis. Pri agresívnom, metastatickom raste, a Acanthosis Nigricans maligna - kožná paraneoplázia - vyskytuje sa. Často sú však prvými znateľnými príznakmi ochorenia nádorové komplikácie, ako napríklad obštrukcia vývodu žalúdka a krvácanie.

Diagnostika a klinika

Histologické vyšetrenie rakoviny žalúdka

Nasledujúce možnosti sú vhodné na diagnostiku rakoviny žalúdka:

Gastroskopia s viacerými biopsiami
Kontrastný röntgen
TNM inscenácia prostredníctvom:
- Endosonografia
- Rentgén hrude
- CT brucho
- Sonografia brucha
- Skeletálna scintigrafia

Na sledovanie progresie nádoru sú relevantné nádorové markery CA 19-9, CA 72-4 a CEA.

Adenokarcinómy sa najčastejšie zisťujú pri histologickom vyšetrení - často ide o tzv Signet ring ring. Karcinóm signetného prstenca je adenokarcinóm, pri ktorom bunky produkujú veľké množstvo hlienu, ktorý stláča bunkové jadrá k okraju bunky, a teda svojou morfológiou pripomína signetový prstenec. Karcinómy signetového krúžku majú dosť zlú prognózu. Spinocelulárne karcinómy, želatínové karcinómy, malobunkové karcinómy a nediferencované karcinómy sa vyskytujú zriedka.

Lokalizácia rakoviny žalúdka a jej šírenie

Najčastejšie sa karcinómy žalúdka nachádzajú v ante a pyloru, potom nasleduje menšie zakrivenie a kardia.

Obrázok: „Kostné metastázy pri rakovine žalúdka“ od Hellerhoffa. Licencia: CC BY-SA 3.0

Cesty šírenia rakoviny žalúdka:

Kvapkajte metastázy do vaječníkov (Krukenbergov nádor) alebo do Douglasovho priestoru
hematogénne semená v pečeni, pľúcach, kostiach a mozgu
per continuitatem do pažeráka, dvanástnika, hrubého čreva a pankreasu
infiltračne cez stenu žalúdka do pobrušnice
Lymfogénne rozšírenie: lymfatické uzliny na malom a väčšom zakrivení, keliakový kmeň, para-aortálne a mezenterické lymfatické uzliny

klasifikácia

Klasifikačné systémy pre rakovinu žalúdka

Takzvaný Laurénova klasifikácia rozdeľuje nádory žalúdka podľa ich histologického modelu rastu:

The črevný typ má priaznivejšiu prognózu, pretože nádor rastie expanzívne, ale je značne obmedzený.
The difúzny typ rastie infiltratívne, pravdepodobne preniká do susedných orgánov a má pomerne zlú prognózu kvôli tendencii k rýchlym metastázam do lymfatických uzlín.
Pretrvávať Zmiešané druhy.

Histologicky stupeň diferenciácie (= Triedenie) nádoru, kde G1 zodpovedá vysokému stupňu diferenciácie a G4 nedostatočnej diferenciácii buniek.

Makroskopická klasifikácia podľa Borrmann:

ulcerácia
polypózny
ulcerujúci-polypózny
infiltrujúci

Obrázok: „Ulcerujúci karcinóm žalúdka“ od Kuebiho. Licencia: CC BY-SA 2.0

Klasifikácia podľa Lokalizácia:

asi 70% nádorov sa nachádza v oblasti antra

malé zakrivenie
Cardia
Nádory gastroezofageálneho spojenia

Siewertova klasifikácia pre adenokarcinóm gastroezofageálneho spojenia (AEG):

AEG I: pravý distálny karcinóm pažeráka = Barrettov karcinóm (spojený s refluxom)
AEG II: rakovina srdca
AEG III: subkardiálny karcinóm žalúdka

Ako pri každom onkologickom ochorení, aj tu sa používa na zhodnotenie rozsahu ochorenia a na naplánovanie terapeutického zásahu Inscenácia, väčšinou vyrobené pomocou klasifikačného systému TNM.

The Klasifikácia TNM klasifikuje nádory nasledovne:

T = primárny nádor podľa hĺbky infiltrácie

Tis - karcinóm in situ
T1 - nádor infiltruje submukózu
T2 - nádor infiltruje muscularis propria
T3 - nádor infiltruje serózu
T4 - nádor perforuje sérosu/susedné štruktúry sú ovplyvnené

N = postihnutie regionálnych lymfatických uzlín podľa počtu LN

N0 - žiadne postihnutie regionálnych lymfatických uzlín
N1 - 1 - 2 regionálne lymfatické uzliny
N2 - 3 - 6 regionálnych lymfatických uzlín
N3 - 7 - 16 regionálnych lymfatických uzlín

M0 - žiadne vzdialené metastázy
M1 - detekované vzdialené metastázy

Pooperačne sa zvyškový nádor odstráni z Klasifikácia R. posudzoval:

R0 = žiadny zvyškový nádor
R1 = zvyškový nádor, mikroskopický
R2 = reziduálny nádor, makroskopický

Terapia a prognóza

Štandardnou liečbou rakoviny žalúdka je chirurgická R0 resekcia nádoru. Menšie skoré karcinómy, ktoré sú obmedzené na sliznicu, sa dajú odstrániť aj endoskopicky. Od štádia T3 sa odporúča multimodálna terapia pozostávajúca z peroperačnej chemoterapie a chirurgického zákroku. V týchto prípadoch resekcia R0 zvyčajne znamená gastrektómiu: celková operácia žalúdka vrátane veľkého a malého oka s odstránením lymfatických uzlín.

Pri nádoroch gastroezofageálneho spojenia sa tiež vykonáva distálna resekcia pažeráka. V neskorších štádiách, keď už nádor metastázuje, sa urobí pokus o predĺženie času prežitia pomocou paliatívnej chemoterapie.

Prognóza rakoviny žalúdka závisí v zásade od štádia rakoviny v čase stanovenia diagnózy. Karcinóm in situ má 100% päťročné prežitie. Pri pT1N1M0 a pT2N0M0 je to stále 70%. Vo všetkých pokročilých štádiách je hlavným rozhodujúcim faktorom to, ako ľahko je nádor resekovateľný. Ak majú resekcie R0 5-ročnú mieru prežitia až 45%, ťažko žiadny pacient prežije týchto 5 rokov s resekciami R2 + R3!

Iné nádory žalúdka

Benígne nádory žalúdka

Benígne novotvary v žalúdku sú menej časté ako zhubné. Nerastú infiltračne a nedávajú metastázy. Často sú náhodným nálezom. Pri expanzívnom raste, v závislosti od lokalizácie nádoru, môže dôjsť k dysfágii a prejavom obštrukcie vývodu žalúdka. Možnosti liečby zahŕňajú endoskopickú abláciu (pri polypoch, cystách, hamartómoch) alebo chirurgické odstránenie nádoru (pri väčších mezenchymálnych nádoroch), pričom vždy existuje riziko krvácania a perforácie.

Gastrointestinálne stromálne tumory = GIST

Gastrointestinálne stromálne nádory sú mezenchymálne sarkómy, ktoré sú obzvlášť časté v žalúdku a tenkom čreve. GIST sú zriedkavejšie lokalizované mimo žalúdka, napr. V omentu alebo pobrušnici, ale potom majú oveľa horšiu prognózu.

Výskyt je 1/100 000 ročne. Dôkazy pre GIST poskytujú obrazové metódy ako CT, MRT a PET, ako aj biopsia s histologickými nálezmi. 90% týchto nádorov exprimuje antigén CD117, ktorý je súčasťou receptora c-KIT. Terapia a prognóza GIST zásadne závisia od veľkosti nádoru a jeho mitotického indexu.

Obrázok: „CT GIST“ od Inversita. Licencia: CC BY-SA 3.0

Malé nádory resekovateľné R0, pravdepodobne s predchádzajúcou neoadjuvantnou liečbou, majú dobrú šancu na zotavenie. Neoperovateľné GIST sú primárne liečené inhibítorom tyrozínkinázy imatinibom. Tento nádor metastázuje hepatálne a peritoneálne. Väčšina gastrointestinálnych stromálnych nádorov je náhodným nálezom, pretože samotný GIST spôsobuje iba nešpecifické brušné ťažkosti, prípadne aj krvácanie.

Na žalúdok môžu mať vplyv aj ďalšie nádory. Napríklad taký MALTOVÝ lymfóm, ktorý sa počíta medzi nehodgkinskými lymfómami.

Populárne skúškové otázky o rakovine žalúdka

Riešenia nájdete pod odkazmi.

1. Ktoré tvrdenie je nesprávne? Medzi príznaky rakoviny žalúdka patria:

Virchowova lymfatická uzlina môže byť hmatateľná v pokročilých štádiách rakoviny žalúdka.
Akantóza Nigricans maligna, kožná paraneoplázia, sa často vyskytuje v počiatočných štádiách ochorenia.
Obštrukcia a krvácanie zo žalúdka sú komplikáciami rastu nádoru.
Náhla averzia k mäsu môže byť indikátorom rakoviny žalúdka.
V počiatočných štádiách spôsobujú žalúdočné karcinómy iba nešpecifické gastrointestinálne príznaky.

2. Ktoré tvrdenie je nesprávne? Príčiny rakoviny žalúdka môžu byť:

Najväčším rizikom rakoviny žalúdka je gastroduodenálna vredová choroba.
Infekcia Helicobacter pylori je častou príčinou rakoviny žalúdka.
The Z.n. Čiastočná resekcia žalúdka so sebou nesie určité riziko degenerácie.
Adenomatózne polypy žalúdka môžu degenerovať.
Obrovský záhyb žalúdka môže byť príčinou rakoviny žalúdka.

3. Ktoré tvrdenie o metastázach rakoviny žalúdka nie je správne?

V čase stanovenia diagnózy už 70% pacientov má metastázy v lymfatických uzlinách.
Karcinómy žalúdka včas metastázujú do lymfatických uzlín malého a veľkého zakrivenia.
Krukenbergov nádor sa tvorí ako metastáza rakoviny žalúdka vo vaječníkoch alebo v Douglasovom priestore.
Nádor kontinuálne vytvára metastázy v pažeráku, dvanástniku, hrubom čreve a pankrease.
Hematogénny výsev v pečeni, pľúcach, kostiach a mozgu sa vyskytuje v počiatočnom štádiu ochorenia.

Zdroje a pokyny týkajúce sa rakoviny žalúdka

H. Greten: Interné lekárstvo, 12. vydanie - Thieme Verlag

G. Herold: Interné lekárstvo, 2015

DR. S. Hellmich; Prof. Dr. B. Hellmich: Interné lekárstvo, 2011 - Thieme Verlag

Riešenia otázok: 1B, 2A, 3E