Renálny angiomyolipóm
Renálny angiomyolipóm je najbežnejším benígnym nádorom obličiek. Tento nádor sa skladá z troch zložiek: zrelé tukové tkanivo, vlákna hladkého svalstva a vaskulárne prvky.
Existujú dva typy angiomiolipoame: izolovaný angiomyolipóm a angiomyolipóm, ktorý je spojený s tuberóznou sklerózou (je zodpovedný za 20% všetkých angiomyolipómov). (1-7)
Epidemiológia
Renálny angiomyolipóm je to zriedkavý stav, keď sú viac postihnuté ženy ako muži. Štúdia uskutočnená v Japonsku ukázala, že až u 0,22% skúmaných žien sa zistila prítomnosť obličkového angiomyolipómu, a to u typu, u ktorého tento stav malo iba 0,1% mužov zahrnutých do štúdie. Preto sa zistilo, že angiomyolipóm obličiek sa vyskytuje častejšie u žien ako u mužov v pomere 2: 1. Tuberózna skleróza je autozomálne dominantný stav, pri ktorom má 55% až 90% pacientov s týmto ochorením aj renálny angiomyolipóm. 30-50% pacientov s lymfangioleiomyomatózou má tiež obličkový angiomyolipóm. U pacientov s tuberóznou sklerózou, ktorí sa spájajú aj s renálnym angiomyolipómom, sa diagnóza stanoví medzi druhou a treťou dekádou života a izolované angiomyolipómy sa diagnostikujú častejšie vo veku od 40 do 50 rokov. (2, 5, 6)
Patologická anatómia
Renálny angiomyolipóm je mezenchymálny nádor zložený z troch typov štruktúr, ktoré sa v nádore nachádzajú v rôznom pomere: vaskulárne prvky, vretenovité bunky a zrelé adipocyty.
Makroskopicky sa renálne angiomyolipómy nachádzajú v renálnom parenchýme vo forme presne definovaných tkanivových hmôt, belavých, ružových alebo žltých, v závislosti od podielu tukového tkaniva v nádore. Oblasti krvácania môžu byť spôsobené vaskulárnou zložkou nádorovej štruktúry, ale nekróza zvyčajne chýba.
Mikroskopicky obsahuje obličkový angiomyolipóm tri prvky, z ktorých každý je v premenlivom pomere: vaskulárne prvky, vretenovité bunky a zrelé adipocyty. Cievne prvky sú častejšie usporiadané na periférii nádoru, vaskulárna stena je zhrubnutá. Vretenové bunky sú svalovou zložkou a možno ich nájsť v rôznych štádiách vývoja, od nezrelých vretenovitých buniek po zrelé formy s charakteristikami hladkého svalstva alebo epiteloidné bunky. Adipocyty sú zrelé, ale majú atypiu a šíria sa medzi svalovými bunkami.
Existuje tiež epitelioidný variant renálneho angiomyolipómu so sklonom k malignite, ktorý je však zriedkavejší ako klasický typ nádoru. Tento typ nádoru je agresívnejší a môže napadnúť obličkovú žilu, dolnú dutú žilu, perirenálny tuk alebo miestne lymfatické uzliny.
Renálne angiomyolipoómy môžu niekedy predstavovať histologické odrody, ako je hyalinizácia, cystická degenerácia, kalcifikácie alebo oblasti cytologickej atypie, ktoré sa dajú zameniť s malignitami obličiek (karcinómy alebo sarkómy). Renálne angiomyolipoómy sú však zriedka zhubné a faktory, ktoré sa hlásia k malígnej povahe nádoru, sú nádory väčšie ako 7 cm, prítomnosť oblastí nekrózy vo vnútri nádoru a epiteloidný typ nádoru. Niekedy môžu obličkové angiomyolipómy koexistovať s rakovinou obličiek. (1, 6, 7)
Klinický obraz pri renálnom angiomyolipóme
Viac ako 80% všetkých obličkových angiomyolipómov mlčí, nádory sú náhodným objavom počas vyšetrovania zobrazovania, ktoré sa uskutočňovalo na diagnostiku inej patológie. V tomto prípade sú pacienti asymptomatickí a neobviňujú žiaden prejav spôsobený ochorením obličiek, zobrazovacie vyšetrenia, ktoré zvýrazňujú nádor, sa vykonávajú na profylaktické účely alebo na zistenie inej patológie. Menšia kategória pacientov, iba 15%, má v čase stanovenia diagnózy retroperitoneálne krvácanie (Wunderlichov syndróm) a u tretiny z nich sa vyvinie hypovolemický šok v dôsledku veľkého krvácania. Klasická triáda klinických prejavov renálneho angiomyolipómu spočíva v bolesti v boku, hmatateľnej hmote nádoru na tejto úrovni a v hematúrii.
Renálne angiomyolipómy pri tuberóznej skleróze alebo lymfangioleiomyomatóze sú väčšie a z tohto dôvodu sú pacienti častejšie symptomatickí ako pacienti so solitárnymi renálnymi angiomyolipómami.
Zriedkavo môže renálny angiomyolipóm malignovať a v tomto prípade sa môžu meniť klinické prejavy, pričom malígne nádory majú agresívnejšie správanie ako benígne nádory. Môžu sa vyskytnúť jednak lokálne príznaky spôsobené buď nádorom, alebo inváziou do lokoregionálnych lymfatických uzlín, alebo príznaky spôsobené vzdialenými metastázami v iných orgánoch. (1, 2, 3, 6, 7)
Diagnostické
Diagnóza renálneho angiomyolipómu sa stanovuje pomocou zobrazovacích metód, pričom väčšina renálnych angiomyolipómov sa zistí náhodne počas zobrazovacích vyšetrení na diagnostiku ďalších patológií. Môžu byť použité na diagnostickú ultrasonografiu, počítačovú tomografiu alebo zobrazovanie pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie.
ultrazvuk je neinvazívna metóda, pomocou ktorej je možné diagnostikovať určité patológie pomocou ultrazvuku. Kvôli vysokému obsahu tukového tkaniva, ktorý je viditeľný makroskopicky, má ultrasonograficky obličkový angiomyolipóm zvýšenú hyperechoicitu, vyššiu ako je hladina obličkového parenchýmu a tuku na úrovni obličkového sínusu. Hyperechoicita spôsobená renálnym angiomyolipómom môže tiež spôsobiť vzhľad zadného tieňa. Ultrasonografia však nie je vyšetrovaním, ktoré dokáže diagnostikovať obličkový angiomyolipóm. Ultrazvuk, renálny karcinóm sa tiež vyskytuje vo forme hyperechoickej tvorby nádorov, a preto môže dôjsť k zámene medzi týmito dvoma typmi nádorov, čo je v obidvoch prípadoch nevyhnutné na vykonanie ďalších výskumov. Existujú však výnimky, keď sa renálny angiomyolipóm nejaví ako hyperechoický nádor, echogenicita je priamo úmerná percentuálnemu podielu tukového tkaniva nádoru.
Počítačová tomografia predstavuje ďalší krok vykonaný po identifikácii tvorby hyperechoického nádoru na obličkovej úrovni. Počítačová tomografia má špecifickosť aj vyššiu citlivosť na ultrasonografiu, čo je užitočné pri diferenciálnej diagnostike rôznych formácií nádorov obličiek. Tiež doba získania snímok je kratšia ako doba potrebná na zobrazovanie magnetickou rezonanciou a náklady sú nižšie. Obrázky obličkového angiomyolipómu získané po počítačovej tomografii závisia od množstva tukového tkaniva v nádore. Pri vyšetrení bez kontrastnej látky sa oblasti s útlmom menším ako –10 UH (jednotky Hounsfield) považujú za oblasti tukového tkaniva. Kontrastné vyšetrenie sa nevyžaduje vo všetkých prípadoch renálnych angiomyolipómov. Toto by sa malo urobiť v prípade nádorov, ktoré spôsobujú výrazné krvácanie na identifikáciu veľkých vaskulárnych prvkov, pred embolizáciou.
Magnetická rezonancia môžu byť tiež použité na diagnostiku obličkového angiomyolipómu. Všeobecne má zobrazovanie magnetickou rezonanciou vyššiu citlivosť na hodnotenie mäkkých tkanív a môže sa tiež použiť u pacientov, u ktorých je kontraindikované podanie kontrastnej látky. Doba získania obrazu je však oveľa dlhšia ako v prípade počítačovej tomografie a náklady sú vyššie.
Punkcia biopsie používa sa iba v určitých prípadoch angiomyolipómov, pri ktorých zobrazovacie vyšetrenia nie sú presvedčivé a existujú nejasnosti týkajúce sa typu nádoru (benígneho alebo malígneho). Anatomopatologické vyšetrenie dielu stanovuje jednoznačnú diagnózu renálneho angiomyolipómu a špecifikuje jeho typ. (1, 2, 4, 5, 6, 7)
Liečba angiomyolipómu obličiek
Vzhľadom na náhodné nálezy a skutočnosť, že väčšina nádorov má nízku rýchlosť rastu a nespôsobujú žiadne príznaky, je vo väčšine prípadov terapeutickým prístupom aktívny dohľad. Nie je stanovený protokol pre aktívny dohľad nad solitárnymi obličkovými angiomyolipómami, ale považuje sa za dostatočné na vykonávanie ročného zobrazovacieho vyšetrenia, ako aj monitorovania krvného tlaku a ročného monitorovania funkcie obličiek. U malých nádorov sa odporúča vykonať každoročný ultrazvuk obličiek a veľké nádory sa majú monitorovať počítačovou tomografiou alebo magnetickou rezonanciou.
Intervencie v obličkových angiomyolipómoch sa odporúčajú v prípade nádorov väčších ako 4 cm s podozrením na malignitu alebo v prípade obličkových angiomyolipómov, ktoré sa vyskytujú u plodných žien.
Transarteriálna embolizácia je metóda, ktorá sa prvýkrát používa u pacientov s krvácaním, ktorí sú hemodynamicky nestabilní. Recidíva po embolizačnom zákroku sa však pohybuje medzi 11% a 40% a komplikácie tohto zákroku predstavujú: postembolizačný syndróm, vaskulárne lézie, infarkt obličiek.
Chirurgická liečba je vyhradená pre pacientov s veľkým renálnym angiomyolipómom v prípade podozrenia na malignitu alebo v prípade, že iný typ liečby nepriniesol výsledky alebo ich nemožno použiť. Čiastočná nefrektómia zahŕňa excíziu nádoru spolu s časťou renálneho parenchýmu a radikálna nefrektómia zahŕňa excíziu celej obličky a tumoru spolu s ňou.
Ablácia je alternatívnou metódou k chirurgickej liečbe a embolizácii, ktorou sa dajú liečiť angiomyolipómy.
Inhibítorom tuberkulóznej sklerózy alebo lymfangioleiomyomatózy môžu byť podávané inhibítory dráhy mTOR (podieľajúce sa na patogenéze týchto chorôb): sirolimus, everolimus. Nedávno boli tieto lieky zavedené pri liečbe solitárneho renálneho angiomyolipómu u pacientov s nádormi menšími ako 3 cm, kde boli zaznamenané priaznivé výsledky. (1, 2, 4, 6)