Resekcia pečene - odborníci a špecialisti v Nemecku

Odporúčaní špecialisti

nemecku

Prehľad článkov

Resekcia pečene - viac informácií

Definícia: resekcia pečene

Resekcia pečene je chirurgický zákrok, pri ktorom sa odstráni alebo oddelí časť pečene. Možné príčiny tohto odstránenia alebo oddelenia sú benígne, malígne alebo tiež nehody. Rozlišuje sa medzi rôznymi chirurgickými možnosťami resekcie pečene. Podľa rozsahu ochorenia pečene sa chirurgicky odstráni malý kúsok pečene (atypická resekcia pečene), časť pečene (segmentová resekcia) alebo polovica pečene (hemipepatektómia).

Anatómia pečene

Silná väzivová štruktúra (lig. Falciforme hepatis a pripojenie lig. Teres hepatis) na strane obrátenej k bránici a prehĺbenie v pečeni (fissura sagitalis) na strane obrátenej k orgánom vizuálne premieňa pečeň na väčšiu pravicu. a menší ľavý lalok pečene. To však nezodpovedá funkčnej štruktúre pečene. Funkčná štruktúra je založená na rozvetvení pečeňových žíl zásobujúcich pečeň krvou (portálne rozvetvenie) na jednotlivé, navzájom nezávislé podjednotky, takzvané pečeňové segmenty. Podľa Couinauda (francúzskeho anatóma a chirurga) sa rozlišuje osem pečeňových segmentov. Tieto sú očíslované v smere hodinových ručičiek a začínajú na spodnej strane pečene takzvaným kaudátovým lalokom („chvostový“ pečeňový segment) ako segment I.

Obrázok 1: Chirurgické vzorky po odstránení niekoľkých pečeňových segmentov v dôsledku pečeňových metastáz z rakoviny hrubého čreva

Zvláštnosťou pečene je jej vysoká regeneračná kapacita. Aj keď je poškodených viac ako päťdesiat percent z jeho celkovej hmotnosti - napríklad po otrave alebo alkohole -, môže sa takmer úplne zregenerovať. Aj po chirurgickom odstránení (resekcii) až 75 percent z celkovej hmotnosti pečene môže pečeň v závislosti od funkcie pečene úplne „dorásť“.

Obrázok 2: Rozrezané otvorené pečeňové tkanivo s centrálnou pečeňovou metastázou

Pečeň tvorí celkovo 20 až 30 percent srdcového výdaja v ľudskom tele. Srdcový výdaj je mierou čerpacej funkcie srdca a počíta sa pomocou srdcovej frekvencie a objemu zdvihu srdca za minútu.

Krv je transportovaná do pečene arteriálnymi (10 až 20 percentami krvného zásobenia) a portálnymi žilovými cievami (prítokmi z veľkej pečeňovej žily - portálnej žily) v trojrozmernej sieti. Krv sa odoberá z pečene pečeňovými žilami. Ďalšie cievy odvádzajúce pečeň sú žlčové cesty. Vďaka vyššiemu obsahu kolagénu a elastínu (súčasti steny jednotlivých štruktúr) sa tieto potrubné systémy významne líšia svojou štruktúrou a odolnosťou od orgánového tkaniva (parenchýmu) pečene. Žlčové cesty sú najpružnejšie štruktúry.

Resekčný postup pri resekcii pečene

Tieto vlastnosti sa dajú využiť pri resekcii pečene. Postupy rezania (disekčné postupy), pri ktorých sa používajú tieto rôzne tkanivové kompozície, sa označujú ako selektívne. Patria sem predovšetkým takzvaná tupá disekcia, takzvaný ultrazvukový aspirátor (CUSA®) a takzvaný vodný lúčový disektor (vodný lúč).

Toto je potrebné odlíšiť od neselektívnych chirurgických zákrokov. U nich sa nerozlišuje medzi pečeňovým parenchýmom a štruktúrami vývodu. Príkladom sú mechanické nástroje ako skalpel, nožnice a v obmedzenej miere aj zošívacie zariadenie, ako aj tepelné nástroje ako takzvaný vysokofrekvenčný koagulátor, laser alebo nožnice takzvaného UltraCision®, ktoré pracujú tepelne aj mechanicky.

Výsledky resekcie pečene

Rozhodujúcim parametrom pre pooperačný výsledok a prežitie pacienta sú množstvo intraoperačnej straty krvi a potreba transfúzie (krvné produkty potrebné na operáciu - najmä koncentráty červených krviniek a krvnej plazmy). Z toho vyplýva požiadavka, aby sa v modernej operácii pečene používali chirurgické metódy, ktoré sú čo najšetrnejšie k pečeňovému tkanivu a majú nízke krvácanie.

Z dôvodu neustáleho zdokonaľovania chirurgických metód je úmrtnosť na resekcie pečene v súčasnosti 2 až 4 percentá. Najdôležitejšie prognostické faktory prežitia po resekcii pečene sú uvedené v tabuľke 1.

Tabuľka 1: Prognosticky dôležité faktory prežitia po resekcii pečene

Postup pri resekcii pečene

Ďalej budú diskutované vybrané selektívne chirurgické možnosti resekcie pečene. Technika použitá na odrezanie pečeňového tkaniva veľmi závisí od zvykov a školy chirurga.

Obrázok 3: Operačná oblasť (pečeň) po odstránení niekoľkých pečeňových segmentov

Resekcia pečene s tupou disekciou

V roku 1958 bola prvýkrát opísaná technika fragmentácie prstov. Parenchým pečene je rozdrvený medzi prstami. To umožňuje izolovať väčšie cievy a potom ich zviazať (ligovať). Táto technika je veľmi archaická a je nevhodná pre modernú, segmentovo orientovanú, na krv zachraňujúcu, parenchymálne šetriacu chirurgiu. Táto pôvodná forma pitvy je uvedená v niekoľkých učebniciach, ale v bežnej klinickej praxi sa už nepoužíva.

Tupá disekcia pomocou svorky je ďalším vývojom tejto metódy. Pečeňové tkanivo je rozdrvené medzi svorkami a odolnejšie krvné cievy a žlčové cesty sú mechanicky izolované z parenchýmu. Svorková technika sa stále používa, ale strata krvi a prevádzkový čas sú neuspokojivé. V zásade sú však možné všetky varianty resekcie pečene so svorkovou disekciou.

Modifikáciou tejto svorkovej techniky je tupá nožnicová disekcia. Parenchým pečene je opatrne zatlačený od seba zatvorenými nožnicami, čím sa izolujú potrubné štruktúry. Menšie potrubné štruktúry sa potom uzavrú kovovými sponami, väčšie cievy sa prepichnú alebo previažu (podviažu) chirurgickým závitom s ihlou. Tupá nožnicová disekcia je široko používanou metódou, ktorú je možné vykonať rýchlo a lacno. V mnohých centrách je tento typ disekcie v nodulárnych (cirhotických), neenzymaticky modifikovaných (cholestatických) pečeni stále štandardným postupom.

Resekcia pečene pomocou ultrazvukovej odsávačky (CUSA®)

Princíp ultrazvukového odsávača je založený na premene elektrickej energie na mechanickú pomocou ultrazvuku. Funkcia CUSA® - Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator - je založená na kombinácii ultrazvukovej transekcie pečeňového tkaniva pomocou jeho zalievania a následného odsávania výslednej suspenzie (zmes tekutého a pečeňového tkaniva). Energia generovaná ultrazvukom vyvoláva prerušenie pečeňového tkaniva.

Vďaka odlišnému zloženiu tkaniva je umožnené selektívne oddeľovanie rôznych štruktúr pečeňového tkaniva. Tkanivo s vysokým podielom vody (parenchým) sa oddeľuje rýchlejšie ako tkanivo s vyšším podielom tkaniva (cievy, žlčové cesty). Prístroj sa ochladí opláchnutím kuchynskou soľou, oddelené tkanivo sa rozpustí a potom odsaje. Okrem oddeleného tkaniva sa potom môže odsatá tekutina priviesť na tkanivové vyšetrenie.

Ďalšou výhodou simultánnej sacej funkcie je znížené riziko intraoperačného naočkovania nádorových buniek počas odstraňovania nádoru. V štúdiách preukázali resekcie pečene ultrazvukovým odsávačom rozhodujúce zníženie intraoperačnej straty krvi, potrebu transfúzií, prevádzkovú dobu, zraniteľnosť a úmrtnosť, ako aj dĺžku pobytu v nemocnici. Použitie tohto zákroku si však vyžaduje relatívne dlhý čas, počas ktorého operácia nie je zásobená pečeňou krvou (tzv. Pringleho čas).

Resekcia pečene prúdom vody

Disektor vodného lúča používa vysokotlakový vodný lúč na prerezanie pečeňového tkaniva. Vysokotlakový prúd kvapaliny pracuje s tlakom 20 až 50 barov a priemerom dýzy 0,1 až 0,2 mm. To znamená, že pečeňový parenchým je možné „opláchnuť“ z krvných ciev a žlčových ciest podľa ich tkanivového zloženia (gradient tvrdosti).

Obrázok 4: Oddelenie pečeňového tkaniva disektorom vodného lúča - v oblasti resekčného povrchu (oddeľovacieho povrchu) sú vidieť kovové spony, ktoré majú zabrániť sekundárnemu krvácaniu a úniku žlčníka.

Pečeňovú resekciu (disekciu) pomocou vodného lúča je možné vykonať aj pomocou „technológie kľúčových dierok“ (laparoskopická). Štúdie preukázali, že v porovnaní s resekciou pečene pomocou tupej disekcie alebo s použitím CUSA® na resekciu pečene pomocou vodného lúča je intraoperačná strata krvi, čas resekcie pečene a čas ischémie (čas, počas ktorého pečeň nie je zásobená krvou) Pečeň sa môže výrazne (významne) znížiť. S ďalšou aplikáciou vysokofrekvenčného prúdu alebo laserovej energie je možné pri zachovaní selektivity významne zvýšiť rýchlosť resekcie pečene. To umožňuje zadržať väčšie nádoby a zabrániť menším (priemer do 1 mm) elektrinou.

Kvôli vyššie uvedeným výhodám je resekcia pečene pomocou Water-Jet štandardným postupom pre otvorené aj laparoskopické resekcie pečene v našom centre.

Záver o resekcii pečene

Z dôvodu neustáleho zdokonaľovania chirurgických metód je chirurgická resekcia pečeňového tkaniva bezpečnou a štandardizovanou operáciou, najmä vo vhodných centrách. V súčasnosti je metódou voľby otvorený chirurgický prístup, najmä pri rozsiahlych onkologických (v súlade s nádorovými štandardmi) resekciách pečene. Vývoj vhodných nástrojov na efektívnu a bezpečnú operáciu pečene však viedol k rozhodujúcemu pokroku v laparoskopickej operácii pečene.

Súčasná literatúra ukazuje nízku mieru pooperačných komplikácií pri laparoskopických aj otvorených resekciách pečene. Pri vhodnom výbere pacientov (benígne lézie pečene, menšie karcinómy umiestnené v okrajovej oblasti) je potrebné vykonať predovšetkým laparoskopickú resekciu pečene, pretože to má za následok kratší pobyt v nemocnici (hospitalizáciu) a nižšiu mieru komplikácií.

Pokiaľ ide o tieto výsledky, je potrebné kriticky poznamenať, že rozsiahle resekcie pečene sa v súčasnosti častejšie vykonávajú pomocou otvorenej techniky. Pri týchto zákrokoch možno očakávať vyššiu úmrtnosť aj dlhší pobyt v nemocnici. V literatúre chýbajú väčšie, prospektívne, randomizované štúdie o onkologickej hodnote rozsiahlych resekcií pečene pomocou laparoskopických a otvorených techník. V týchto štúdiách by sa malo vykonať porovnanie z hľadiska úmrtnosti, zraniteľnosti a dĺžky pobytu v nemocnici. Menšie štúdie už preukázali, že hemihepatektómiu (odstránenie polovice pečene) je možné bezpečne vykonať aj laparoskopicky.

Výkon rozsiahlych laparoskopických a laparoskopicky asistovaných resekcií pečene je v súčasnosti v literatúre kriticky diskutovaný. Pri laparoskopických resekciách pečene, najmä pri rozsiahlych centrálnych nálezoch, sú nevýhody v presnej trojrozmernej orientácii chirurga, napríklad pri disekcii veľkých ciev. Komplikácie krvácania sú najbežnejším dôvodom prechodu na otvorenú resekciu pečene. Ďalšími nevýhodami laparoskopických výkonov sú často vyššie náklady na čas, vyššie náklady a väčšia závislosť od príslušného chirurga. Napriek tomu sa laparoskopické resekcie pečene skúsenými chirurgmi stanú v budúcnosti čoraz viac zlatým štandardom v operácii pečene.

Zaistenie kvality Sprievodcu vedúcou medicínou je zabezpečené 10 kritériami pre prijatie. Každý lekár musí spĺňať minimálne 7 z nich.

  • Minimálne 10 rokov chirurgických a liečebných skúseností
  • Ovládanie moderných diagnostických a operatívnych postupov
  • Reprezentatívny počet operácií, ošetrení a terapií
  • Vynikajúce zameranie na liečbu vo vašej vlastnej špecializovanej oblasti
  • Angažovaný člen poprednej národnej odbornej spoločnosti
  • Vyššia profesionálna pozícia
  • Aktívna účasť na odborných podujatiach (napr. Prednášky)
  • Aktívny vo výskume a výučbe
  • Prijatie lekárom a kolegom
  • hodnotiace riadenie kvality (napr. certifikácia)

Vaša cesta k správnemu lekárovi:

Podporujeme vás kompetentne, aby ste našli dobrého špecialistu - bezplatne, dôverne a v najvyššej lekárskej kvalite. To je skratka príručky Leading Medicine Guide s prísnymi kritériami pre prijatie.