Retinoblastóm (stručná informácia)

Retinoblastóm je rakovina oka. Tento text poskytuje informácie o klinickom obraze, frekvencii, možných príčinách a príznakoch, ako aj o diagnostike, liečbe a prognóze ochorenia.

Autor: Maria Yiallouros, vytvorené: 4. 4. 2016, schválenie: Dr. med. Christine Jurklies; PD Dr. med. Petra Temming, posledná zmena: 12.06.2020 doi: 10.1591/poh.retino-patinfo.kurz.1.20120611

Obsah

Klinický obraz
frekvencia
príčiny
Príznaky choroby
diagnóza
liečby
Štúdie a registre
predpoveď

Klinický obraz

Retinoblastóm je zriedkavá rakovina oka. Vzniká v sietnici a vyskytuje sa takmer výlučne v detstve. Rozlišuje sa medzi dedičnou a nededičnou formou ochorenia. V prvom prípade existuje predispozícia na vývoj tohto typu rakoviny, v druhom prípade sa rakovina vyvíja spontánne, t.j. v dôsledku novej zmeny v sietnicovej bunke.

Retinoblastóm môže postihnúť jedno alebo obe oči. Zvyčajne je ovplyvnené iba jedno oko (jednostranný alebo jednostranný retinoblastóm); asi u tretiny detí postihuje toto ochorenie obe oči (bilaterálny alebo bilaterálny retinoblastóm). Ak je to tak, je to takmer vždy známka dedičného retinoblastómu. Jednostranné retinoblastómy na druhej strane zvyčajne nie sú dedičné. Nádory sa môžu tvoriť buď na jednom mieste v oku (unifokálne) alebo na viacerých miestach (multifokálne).

Retinoblastómy zvyčajne rastú rýchlo. Môžu sa šíriť do očnej gule a odtiaľ tiež do očnej jamky a pozdĺž zrakového nervu do centrálneho nervového systému (CNS), v pokročilých prípadoch tiež krvou a/alebo lymfatickým systémom do ďalších orgánov. Ak sa ochorenie nelieči, je takmer vždy smrteľné. Iba v ojedinelých prípadoch (1 - 2%) nádor sám ustúpi; jeden potom hovorí o spontánnej regresii.

frekvencia

Retinoblastóm je najbežnejší (vnútroočný) zhubný nádor, ktorý sa vyskytuje u detí. V Nemecku sa táto forma rakoviny vyvinie každý rok asi u 40 detí do 15 rokov. To znamená, že na každých 18 000 živo narodených detí pripadá na jedno dieťa retinoblastóm. Celkovo sú však retinoblastómy zriedkavé: podľa Nemeckého registra rakoviny detí (Mainz) tvoria asi 2% všetkých malígnych chorôb u detí a dospievajúcich.

Retinoblastóm sa zvyčajne vyskytuje u dojčiat a malých detí, čo znamená, že sa takmer vždy vyskytuje pred dosiahnutím veku päť rokov. Asi 80% chorých detí je mladších ako štyri roky. Po šiestich rokoch sa retinoblastómy vyvíjajú veľmi zriedka.

príčiny

Príčinou vývoja retinoblastómu sú dve genetické zmeny (mutácie) v prekurzorových bunkách sietnice, takzvané retinoblasty. Takéto zmeny sa môžu vyskytnúť spontánne v jednotlivých bunkách sietnice. Ale môžu byť tiež prítomné v zárodočných bunkách (a teda aj vo všetkých bunkách tela) a potom sú dedičné.

U väčšiny pacientov - okolo 60% - ide o nededičnú formu retinoblastómu, čo znamená, že mutácie sa novo vytvárajú izolovane (sporadicky) a nachádzajú sa iba v nádorových bunkách. Avšak asi 40% retinoblastómov je dedičných. Asi v štvrtine týchto prípadov - teda celkovo u 10 - 15% všetkých pacientov - sú už v rodine známe ďalšie ochorenia (jeden potom hovorí o rodinnom retinoblastóme); u všetkých ostatných dedičných retinoblastómov choroba opäť vzniká.

Bez ohľadu na to, či ide o dedičný alebo nededičný retinoblastóm, genetické zmeny sú vždy v takzvanom géne pre retinoblastóm, ktorý sa nachádza na chromozóme 13. Pretože každý chromozóm je duplikovaný, v každej bunke sú tiež dve alely génu pre retinoblastóm. Nádor sa môže vyvinúť, iba ak dôjde k zmene oboch alel. Podrobnosti o genetickej klasifikácii retinoblastómov a frekvencii ich výskytu, ako aj o ich vývoji, nájdete v našom texte „Dedičnosť/genetika retinoblastómu“.

Príznaky choroby

Veľmi malé retinoblastómy zvyčajne nespôsobujú žiadne príznaky; choroba často trvá dlho bez akýchkoľvek príznakov (príznak e). Príznaky zvyčajne vznikajú, iba ak je nádor väčší alebo prerastie do iných častí oka. To môže viesť k zhoršeniu videnia alebo dokonca k slepote. Kvôli rozdielnej zrakovej ostrosti oboch očí môže dôjsť k zúženiu. To je prípad asi 25 až 30% pacientov.

Najbežnejším počiatočným príznakom u viac ako dvoch tretín chorých detí je však žiak, ktorý sa za určitých svetelných podmienok, napríklad pri fotografovaní, rozsvieti bielou farbou (leukocoria) - na rozdiel od červenej alebo čiernej zrenice v zdravom oku. Táto biela zrenica, známa tiež ako mačacie oko, je znakom rozsiahleho rastu nádoru za šošovkou. U detí je menej pravdepodobné, že budú mať bolestivé, začervenané alebo opuchnuté oči v dôsledku zvýšeného vnútroočného tlaku.

Mali by ste dávať pozor na nasledujúce varovné príznaky u dieťaťa:

Bielo-žltá farba u jedného alebo oboch zreničiek (leukocoria)
Zúženie alebo zníženie zrakovej ostrosti/poruchy videnia
Sčervenanie alebo opuch oka; Bolesť očí

Výskyt jedného alebo viacerých z týchto príznakov nemusí nutne znamenať, že máte retinoblastóm alebo iné nádorové ochorenie. Niektoré z týchto príznakov môžu mať tiež relatívne neškodné príčiny, ktoré nemajú nič spoločné s nádorom. Napriek tomu je vhodné čo najskôr vyhľadať lekára, aby ste objasnili príčinu. Ak je retinoblastóm (alebo iné zhubné ochorenie) skutočne prítomný, včasná diagnóza je najlepším predpokladom úspešnej liečby ochorenia.

Deti z rodín s dedičným zvýšeným rizikom ochorenia musia pravidelne podstupovať oftalmologické vyšetrenia - aj keď sa u nich nevyskytujú žiadne príznaky alebo príznaky - aby bolo možné včas odhaliť retinoblastóm a včas zahájiť vhodné liečebné opatrenia.

diagnóza

Ak (detský) lekár zistí prostredníctvom lekárskej anamnézy (anamnézy) a fyzického vyšetrenia dôkazy o retinoblastóme, odošle pacienta do nemocnice so špecializáciou na túto formu rakoviny (oftalmologické alebo detské onkologické liečebné zariadenie). Ak existuje podozrenie na retinoblastóm, sú potrebné rôzne vyšetrenia, a to najskôr na potvrdenie diagnózy, ale potom aj na zistenie, o ktorú formu retinoblastómu ide (dedičná alebo nededičná) a ako ďaleko sa choroba rozšírila.

Najdôležitejším vyšetrením na zistenie retinoblastómu je oftalmoskopické vyšetrenie (oftalmoskopické vyšetrenie). Na očný fundus sa pozerá pomocou oftalmoskopov a silného zdroja svetla. Ak sa skutočne nájde retinoblastóm, sú potrebné ďalšie vyšetrenia, aby sa zistilo presné rozšírenie nádoru. Medzi najdôležitejšie vyšetrovacie metódy patrí ultrazvukové vyšetrenie (sonografia) a magnetická rezonancia (MRT). Okrem toho sa vykonáva vyšetrenie pediatra.

V ojedinelých prípadoch, napríklad pri extrémne pokročilom ochorení a/alebo pred chemoterapiou, sa môžu pridať ďalšie vyšetrenia (napríklad röntgenové vyšetrenie hrudníka, vyšetrenie mozgovomiechového moku (lumbálna punkcia), kostnej drene (punkcia kostnej drene) a/alebo kosti (skeletálna scintigrafia).

Diagnóza sa neobmedzuje iba na choré dieťa. Pretože retinoblastóm môže byť dedičný, je na objasnenie dedičných rizík potrebné oftalmologické vyšetrenie súrodencov a rodičov, ako aj molekulárna genetická analýza vzoriek krvi (genetický test). Po dokončení všetkých potrebných vyšetrení môže ošetrovací tím spolu s vami rozhodnúť, ktoré liečebné opatrenia vášmu dieťaťu najlepšie pomôžu.

liečby

Na liečbu pacientov s retinoblastómom sú dostupné formy liečby chirurgickým zákrokom, ožarovaním (brachyterapia alebo perkutánna rádioterapia), laserovou terapiou, kryoterapiou a chemoterapiou.

To, ktoré metódy sa použijú, závisí predovšetkým od toho, či nádor postihuje jedno alebo obe oči, ako ďaleko pokročila choroba v čase diagnózy (štádium ochorenia) a či sa ešte dá očakávať, že jedno alebo obe oči budú mať po liečbe videnie . Pri plánovaní liečby sa berie do úvahy aj vek dieťaťa. Cieľ každej terapie je úplné zničenie alebo odstránenie nádoru, a tým aj vyliečenie rakoviny. Zachovanie života je v zásade nad ochranou zraku.

V zásade sú možné dve liečebné stratégie:

chirurgické odstránenie nádoru odstránením oka (enukleácia)
terapia na zachovanie očnej buľvy pomocou žiarenia, laseru, kryoterapie a/alebo chemoterapie

Liečba na zachovanie očnej buľvy je zvyčajne možná, iba ak je retinoblastóm zistený včas. Jeho cieľom je inaktivovať nádor a súčasne zachovať zrak bez rizika pre život. Ak je choroba už pokročilá, odstráneniu oka sa zvyčajne nedá vyhnúť. Ak existujú dcérske nádory (metastázy), okrem operácie sa vykonáva chemoterapia a/alebo rádioterapia.

Liečba pacientov s jednostranným retinoblastómom

Ak existuje jednostranný retinoblastóm, je to tak Odstránenie chorého oka (enukleácia) najbežnejšia a zároveň najbezpečnejšia liečebná metóda, pretože s fungujúcim partnerským okom sa dá vyhnúť rizikám ďalších liečebných stratégií. U nededičných retinoblastómov sa pomocou tejto liečby dá dosiahnuť úplné vyliečenie.

V niektorých prípadoch, ak je nádor stále malý, a Terapia na zachovanie očnej gule Možné možnosti: Pre veľmi malé nádory sú možné terapie chrániace oko pomocou laserovej koagulácie, kryoterapie alebo lokálnej radiačnej terapie, známe ako brachyterapia. Pacienti s väčšími nádormi môžu byť liečení systémovou chemoterapiou alebo intraarteriálnou chemoterapiou (pozri nižšie). Liečba šetriaca oči je užitočná, iba ak je okrem kontroly nádoru zachovaný dostatočný zrak.

Jednostranné retinoblastómy sú však zvyčajne rozpoznané veľmi neskoro, to znamená v pokročilých štádiách ochorenia; postihnuté oko je potom často už slepé. V takom prípade odstránenie oka neznamená pre dieťa zmenu vnímania alebo zlú orientáciu.

Ak je možné nádor úplne odstrániť chirurgickým zákrokom, nie je potrebná ďalšia liečba. Ak však tkanivové vyšetrenie odstráneného oka preukáže, že nádor bol veľmi rozsiahly alebo už prekročil hranicu orgánu, vykoná sa po enukleácii chemoterapia, aby sa zničili všetky nádorové bunky alebo malé metastázy, ktoré v tele mohli zostať. Perkutánna radiačná terapia sa vyžaduje zriedka.

Liečba pacientov s bilaterálnym retinoblastómom

Ak má vaše dieťa bilaterálny retinoblastóm, lekári sa snažia dostať nádor pod úplnú kontrolu prostredníctvom individuálnej kombinácie dostupných terapeutických metód a zároveň zachovať vizuálnu funkciu aspoň na jednom oku.

Terapia voľby je spočiatku jedna lokálna liečba. Jednotlivé malé retinoblastómy je možné bezpečne zničiť lokálnymi formami terapie (laserová koagulácia, kryoterapia alebo brachyterapia). Často je však potrebná opakovaná aplikácia. Ak sú nádory na tento typ liečby už príliš veľké, v niektorých prípadoch a Chemoterapia s cieľom zmenšiť veľkosť nádoru (Chemoreduction), aby sa následne umožnila lokálna liečba (napr. Laserom, kryoterapiou alebo brachyterapiou).

Často však choroba u jedného z dvoch očí pokročila tak ďaleko, že ochrana očnej gule sa nejaví ako rozumná, a preto Enukleácia nasleduje. V prípadoch, keď sa pri liečbe lepšieho oka uvažuje o chemoterapii, možno niekedy čakať na enukleáciu postihnutého oka. Pretože terapia môže viesť k silnej regresii nádoru, takže je stále možné ošetrenie s ochranou očí. Ak je však dolné oko už slepé alebo došlo k infiltrácii do predného segmentu oka alebo zrakového nervu, neexistuje iná alternatíva k enukleácii.

Ak choroba postupuje aj v druhom, spočiatku lepšom oku (napadnutie zrakového nervu alebo cievnatky nádorom; očkovanie sklovca), potom je jediná liečba na zachovanie očnej gule jediná. perkutánne žiarenie. To opäť prebieha iba za podmienky, že je zachovaný dostatočný zrak. Ak to tak nie je, musí sa odstrániť aj druhé oko, aby nedošlo k ohrozeniu života dieťaťa.

Pretože riziko vzniku druhého nádoru je po rádioterapii výrazne vyššie, v súčasnosti sa vynakladá úsilie na zabránenie perkutánnej rádioterapii, pokiaľ je to možné, najmä v prvom roku života. Účinnosť perkutánneho žiarenia pri retinoblastóme, ktorý je na žiarenie veľmi citlivý, však zostáva nespochybniteľná.

Intraarteriálna chemoterapia

S cieľom ďalšieho zníženia potreby odstránenia očnej buľvy alebo perkutánnej rádioterapie a pokiaľ je to možné, tiež vylúčenia alebo zníženia vedľajších účinkov intravenóznej chemoterapie, t. J. (Systémovej) chemoterapie ovplyvňujúcej celé telo, boli už istý čas vyvinuté nové liečebné metódy. a testované.

Pri intraarteriálnej chemoterapii sa cytostatikum (napr. Melfalan) špecificky podáva do oka cez očnú tepnu. Do inguinálnej artérie sa vloží katéter a zatlačí sa za srdce do oblasti očnej artérie postihnutého oka. Odtiaľ sa podané liečivo distribuuje v dolnom vaskulárnom systéme, a teda aj v nádorových cievach retinoblastómu.

Štúdie a registre

Pretože retinoblastóm je veľmi zriedkavé ochorenie (v Nemecku a Rakúsku ochorie okolo 44 detí ročne), existuje zatiaľ iba malé množstvo údajov, ktoré možno použiť ako základ pre riziko prispôsobené riziku (t. J. Jedno prispôsobené riziku relapsu pacienta) a založené na dôkazoch (t.j., štatisticky zabezpečený) výber najvhodnejších terapeutických metód pre každý jednotlivý prípad.

Na rozdiel od iných malígnych druhov rakoviny, ktoré sa môžu vyskytnúť v detstve a dospievaní, v súčasnosti neexistujú žiadne kontrolované, štandardizované terapeutické pokyny pre pacientov s retinoblastómom, napríklad v kontexte štúdie optimalizácie terapie. Z tohto dôvodu bol klinický register otvorený koncom roku 2013 Register RB otvoril. Je určená na zhromažďovanie údajov o epidemiológii a priebehu retinoblastómu v priebehu niekoľkých rokov s cieľom zlepšenia poznatkov o chorobe a jej reakcii na rôzne terapie.

Všetky deti a dospievajúci mladší ako 18 rokov, ktorým bol diagnostikovaný retinoblastóm a/alebo mutácia RB1 v zárodočnej línii prvýkrát a ešte im nebola poskytnutá žiadna predchádzajúca liečba, môžu byť zahrnuté do registra retinoblastómov v celom Nemecku a Rakúsku. Ústredie registra sa nachádza v Univerzitnej detskej nemocnici v Essene pod vedením PD Dr. med. Petra Temming.

Pacienti s dedičným retinoblastómom majú tiež možnosť zúčastniť sa európskej štúdie, ktorá skúma výskyt sekundárnych nádorov po chorobe retinoblastómu (Štúdia „Skríning druhých nádorov u detí s dedičným retinoblastómom“). V rámci tejto skríningovej štúdie sa magnetická rezonancia (MRI) hlavy vykonáva raz ročne. Vstupnými kritériami pre štúdiu sú: dedičný retinoblastóm, predchádzajúca radiačná záťaž a vek medzi 8 a 18 rokmi.

predpoveď

Viac ako 95% detí s retinoblastómom sa dnes môže z tohto ochorenia vyliečiť dlhodobo vďaka moderným diagnostickým a liečebným metódam. Deti s jednostranným retinoblastómom majú zdravé oči bez zhoršeného videnia a môžu viesť normálny život. Aj u väčšiny detí s bilaterálnym retinoblastómom zostáva najmenej jedno oko s dostatočnou zvyškovou ostrosťou zraku.

Prognóza pre konkrétneho pacienta závisí najmä od toho, ako ďaleko došlo k progresii ochorenia v čase diagnostikovania (štádium ochorenia) a či existuje dedičný alebo nededičný retinoblastóm.

Retinoblastómy, ktoré sú v čase stanovenia diagnózy obmedzené na oko (oči) (vnútroočný retinoblastóm), sú liečené lepšie ako choroby, ktoré v rozvoji rastú viac; sú teda v zásade spojené s priaznivejšou predpoveďou.

Pacienti s dedičným retinoblastómom majú celkovo menej priaznivú celkovú prognózu ako pacienti s nededičnou formou. Je to spôsobené tým, že dedičné ochorenie má bez ohľadu na liečbu geneticky podmienené zvýšené riziko vzniku druhého zhubného nádoru (napríklad nádoru mäkkých tkanív alebo osteosarkómu). Toto riziko sa ešte zvyšuje, ak sa očná guľa ožaruje ako súčasť liečby. Asi u 5% detí s dedičným, pôvodne jednostranným retinoblastómom sa vyvinie retinoblastóm na opačnej strane do jedného a pol roka po počiatočnom ochorení.