Črevná invaginácia
Črevná invaginácia je ďalekohľad čreva v jeho lúmene. Najbežnejšia odroda sa nachádza u dojčiat. Črevná invaginácia môže byť ileolejálna, ileocekálna, ileokolická, ileocekokolická alebo menej často kolokolová.
Výskyt intestinálnej invaginácie je 5 prípadov na 1 000 detí, pričom pomer chlapcov a dievčat bol 3: 2. Najvyšší výskyt je pri deti 9-24 mesiacov. Popísaný bol aj zvýšený výskyt v závislosti od ročného obdobia, s vrcholmi na jar, v lete a v polovici zimy. Sú spojené s gastroenteritídou a infekciami horných dýchacích ciest.
Dojčatá vo veku 4 - 7 mesiacov, ktoré sú do tej chvíle v dobrom celkovom stave, náhle pocítia bolesti brucha, paroxysmálne, sprevádzané prenikavým krikom, ktoré na seba nasledujú v minútových intervaloch a zastavujú tranzit pre materiály a plyny. Po niekoľkých hodinách má stolicu. hnačka s hlienom a krvou.
Bez liečby je intestinálna invaginácia SMRTEĽNÝ. Brucho napučiava, teplota stúpa na 40 stupňov, celkový stav sa mení. Klinické vyšetrenie zdôrazňuje "Puding" - prasiatko invaginácie.
Pod účinkom klystíru invaginácia sa dá znížiť. Ak sa tento výsledok nedosiahne alebo ak je iba čiastočný, vykoná sa chirurgický zákrok, nepoškodená slepota dojením, nie ťahom. Ak toto gesto zlyhá alebo sú zranenia nezvratné, je hotovo resekcia. Resekcia je zaťažená vysokou úmrtnosťou.
U dospievajúcich alebo dospelých je intestinálna invaginácia zriedkavá a zvyčajne sa vyskytuje sekundárne k nádoru, divertikulu alebo slepému črevu. U dospelých je ileoidná alebo ileokolická invaginácia bežnejšia. U dospelých si invaginácia vyžaduje chirurgickú liečbu. Ak existujú rozsiahle parietálne lézie alebo ak nie je možná dezinvaginácia, použije sa segmentálna resekcia s následným obnovením tranzitu.
Úmrtnosť na intestinálnu invagináciu je 1%. Recidíva po neoperačnej redukcii a chirurgických manévroch je 5%, respektíve 1-4%.
Neoperačná redukcia má negatívne výsledky za nasledujúcich stavov: ileokolická invaginácia, dlhodobý výskyt príznakov, rektálne krvácanie, zlyhanie redukcie báriovým klystírom, vek nad 2 roky alebo menej ako 3 mesiace.
Faktory, ktoré naznačujú perforáciu čreva, sú nízky vek a dlhé trvanie príznakov viac ako 24 hodín. Riziko tvorby pooperačných zrastov s nepriechodnosťou čriev po manuálnych redukčných manévroch je 0%, po chirurgických 5%.
Patogenéza
Invázny nádor - boudin je zložený z invaginačnej slučky, čreva, ktoré ho prijíma, a obalu - spojovacieho segmentu, ktorý je tvorený buď prevrátením čreva príjemcu - reverzná invaginácia, pevná invaginácia hlavy alebo z invaginovaného čreva - prolapsová invaginácia, mobilná invaginácia hlavy.
Úsek pozdĺžne vytvorenou invagináciou boudin ukazuje, že je zložený z troch valcov. Invaginačná hlava je tvorená koncom čreva, ktoré je napadnuté, pričom obal alebo invaginačný krúžok sú oblasťou čreva príjemcu, cez ktoré sa invaginácia uskutočňuje.
Spolu s invaginujúcim črevom tiež preniká mezentéria slučky cez invaginačný krúžok medzi vnútorným a stredným valcom. Postupom invaginácie sa unáša čoraz viac mezenterií, takže z invaginačného krúžku sa v určitom okamihu stane uškrtenie. Prvé tablety sú žily a lymfatické cesty. Výsledkom je venózna a lymfatická stagnácia, preťaženie slučky, edém, vylučovanie hlienu, krvácanie do lúmenu čreva. Lymfatická stagnácia vysvetľuje výskyt mezenterickej lymfadenopatie v blízkosti invaginačného nádoru.
Vymazanie tepien vedie k nekróze invaginačného nádoru a črevný lúmen je blokovaný po 18 - 24 hodinách vývoja zavedením okluzívneho syndrómu.
Keď invaginačný nádor postupuje pozdĺž kolického rámu, čoraz viac so sebou strháva mezentériu, takže časť voľného mezentéria sa čoraz viac skracuje, čo spôsobuje, že invaginačný nádor je priťahovaný k strednej, hlbokej a paravertebrálne, blížiace sa k zavedeniu mezentérie.
Z tohto dôvodu by sa mali invaginačné nádory s dlhou progresiou hľadať v ľavom hemiabdome, smerom k chrbtici, pod pravým bruchom a nie v boku, na obvyklom mieste zostupného hrubého čreva.
Anatomické typy intestinálnej invaginácie
Invaginácia hrubého čreva dvoma variantmi
- Česko-kolická invaginácia je najbežnejšia. V súčasnosti sa nazýva ileocekálny, ale termín ceco-kolika je logickejší s prihliadnutím na vývoj udalostí. Invaginačná hlavica sa skladá z ileocekálnej chlopne a susednej časti šeku. Postupuje prevrátením hrubého čreva, inváziou mobilného prstenca. Niekedy sa tento typ invaginácie vyskytuje s nástupom nie z ileocékálnej oblasti, ale z oblasti fundusu šeku, z cekálnej hrudky.
- Kolo-kolická invaginácia je to zriedkavé, nezaujíma to kontrolu, zvyčajne sa to deje na úrovni priečnej, ktorá je pohyblivá.
Ileo-ileálne invaginácie začína v tenkom čreve a môže postupovať cez Bauhinovu chlopňu v hrubom čreve a dosiahnuť 5-valcovú invagináciu.
Ojedinelé invaginácie prílohy alebo ale Meckelov divertikul sú výnimočné u dojčiat.
Príčiny a rizikové faktory
príznaky a symptómy
Črevná invaginácia kojenca
Najčastejšie invaginácie sa vyskytujú medzi 3. a 9. mesiacom a voliteľne sa týkajú chlapcov, dvakrát častejšie ako dievčat.
bolesti
Prvá bolestivá kríza nastáva v plnom zjavnom zdraví: dieťa má prenikavý krik, ktorý upozorňuje matku, napína ruky, trasie nohami. Kríza trvá 3 - 5 minút, potom sa dieťa upokojí. Potom sa objavia bolestivé záchvaty s odstupom 10 - 30 minút, ale s nízkou intenzitou.
zvracanie
Prvé zvracanie zvyčajne sprevádza prvú bolestivú krízu. Sú menej časté ako bolestivé záchvaty a spočiatku majú potravinový charakter. Počas tohto obdobia zvracanie nie je prejavom oklúzie, ale je vyvolané podráždením mezenterií slučky, ktorá je invaginujúca.
Nasleduje voľný niekoľkohodinový interval, po ktorom sa vracanie objaví znova, tentokrát je to prejav oklúzie 18 - 24 hodín od začiatku. Pre diagnózu je dôležitá skutočnosť, že od prvého zvracania má dieťa úplné odmietnutie potravy z dôvodu neznášanlivosti žalúdka. Skúšam jej dať fľašu mlieka dieťa to odmieta - znak fľaše.
Krvné emisie cez konečník môžu byť skoré, 2 - 3 hodiny po nástupe bolestivých záchvatov, zvyčajne sa však objavia o 8 - 10 hodín alebo neskôr. V niektorých formách môže úplne chýbať emisia krvi. Množstvo odobratej krvi môže byť minimálne alebo to, čo sa odstráni, má rôzne znaky, nielen čerstvú červenú krv. Môžete vylúčiť hlien, krvavú pokojnosť, niekoľko hnedých alebo červenohnedých pruhov.
oklúzia pridáva sa ku klasickej symptomatickej triáde, ale iba v neskorej fáze a niekedy ani potom, ako je to v prípade niektorých céko-kolických invaginácií, trochu tesné, ktoré sa môžu vyvinúť až do externalizácie boudínu cez konečník bez toho, aby došlo k oklúzii.
Fyzikálne vyšetrenie
Brušný meteorizmus je to vrtkavé.
Znak tanca spočíva v stlačiteľnosti pravej iliakálnej fossy absenciou slepého čreva posunutého progresiou invaginácie. U kojencov to však nemá inú hodnotu ako obrátené znamenie Dance, tj dojem plnosti pravej iliakálnej fossy vo vzťahu k ľavej, pretože miesto šeku a pravého hrubého čreva prichádza rozšírené ileum.
Palpácia invaginačného nádoru je možná v 50-60% prípadov. Je hmatateľný medzi bolestivými krízami alebo v spánku, vo forme predĺženého, cylindrického nádoru, niekedy mierne zakriveného, elastického alebo tvrdého, všeobecne mobilizovateľného. Hľadanie musí byť systematické, jeho palpácia robí diagnózu istou.
Môže byť umiestnený:
- v pravej iliačnej fosse je boudin zriedka palpovaný a objav malého boudinu na tejto úrovni musí vzbudiť podozrenie na inváziu ileea.
- v oblasti pravého hypochondria sa boudín skrýva pod pečeňou a v tejto polohe je zriedka možné ho presadiť.
- v epigastriu je veľmi ľahko hmatateľný
- v ľavej hemiabdomeni je boudín zvyčajne palpovaný v boku, pod veľkým brušným pravom.
Ak sa boudin necíti, pretože ešte nedosiahol svoj progres, stále ho možno vnímať v rektálnom kašli v kombinácii s palpáciou brucha, keď je zatlačený, cíti sa v prste ako priečne lano.
Všeobecné znaky
Sú variabilné, nemajú nič charakteristické. Fácia je zvyčajne normálna a v niektorých klinických formách môže vykazovať výraznú palpáciu.
Klinické formy možno opísať z hľadiska evolúcie a z hľadiska anatomického typu.
Z evolučného hľadiska možno okrem opísanej typickej formy nájsť aj akútnu formu:
- subakútne formy bez jasnej oklúzie, s pomalším vývojom
- zriedkavé chronické formy, ktoré sa vyvíjajú s gastroenterickými príznakmi, dominujú príznaky zvracania alebo enterokolitídy, dominujú hnačky a krvavý hlien
- recidivujúce formy sú bežnejšie, charakterizované malými bolestivými brušnými krízami, ktoré spontánne zmiznú. Skutočné recidívy sa však vyskytujú po operácii na invagináciu a majú typický klinický obraz: vyskytujú sa niekoľko týždňov alebo mesiacov po prvej operácii.
- spontánna dezinvaginácia sa môže klinicky prejaviť skutočnosťou, že pri typickom začiatku invaginácie sa všetko vráti do normálu bez toho, aby sa príznaky opakovali.
Absencia znaku veľkého funkčného znaku môže viesť k oneskorenej diagnostike. Bolesť môže zostať mierna a zriedkavá alebo môže úplne chýbať.
Črevná invaginácia staršieho dieťaťa a dospelého.
U detí nie sú príznaky také konkrétne ako v akútnej forme u dojčiat, čo umožňuje diferenciáciu štyroch rôznych klinických obrazov.
Klinické formy simulujúce zápal slepého čreva
Možno simulovať bežnú akútnu apendicitídu. Akýkoľvek príznak slepého čreva bez horúčky so znakmi v pravom hypochondriu by mal byť podozrivý z invázie. Fyzikálne vyšetrenie má niektoré zvláštnosti: bolesť spôsobená obranou svalov sa nachádza v oboch pravé hypochondrium, buď predumbilikálne.
Forma simulujúca toxický zápal slepého čreva bez horúčky
Zarážajúci je vzhľad hlboko toxického stavu s zamračené oči, facie zmenený, rýchly pulz. Vďaka tomu, že týmto deťom vždy chýba svalová obrana, je možné palpáciu invaginácie hmatať oveľa častejšie.
Opakovaná bolestivá forma je chronická forma, v ktorej sú príznaky redukované iba na bolesť, ktorá sa vyskytuje pri opakovaných záchvatoch, na vzdialenosť niekoľko dní, ktoré trvajú 2 - 3 mesiace.
Typická akútna forma u dieťaťa je podobné ako u dojčiat. Väčšinou chýba krvácanie.
Forma nádoru sa začína viac alebo menej násilnou, prerušovanou brušnou kolikou, po ktorej nasledujú poruchy trávenia: anorexia, nevoľnosť, vracanie, hnačky.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
Zobrazovacie štúdie
Prázdna brušná rádiografia v ortostatizme tvár a profil zvyčajne poskytujú informácie až v neskorej fáze oklúzie. V pravom kolikovom kvadrante sú príležitostne rozšírené slučky, hladiny kvapaliny vo vzduchu, opacita.
Vyšetrenie báriovým klystírom ale je to rozhodujúce pre diagnostiku, vizualizáciu boudin s charakteristickými obrazmi. Profilový röntgenový snímok zobrazuje obraz pohára, dvojzubca alebo menej často trojzubca, v dôsledku formovania bária na konvexnej hlave boudinu. Na tomto rádiografe je obrazom kokarda, tj. Biely disk zodpovedajúci invaginačnej hlave, obklopený čiernym kruhom bária v lúmene boudinu.
Ultrazvuk brušnej dutiny zvýrazní cieľový znak viditeľný na priereze a pseudorenálny znak v pozdĺžnom reze.
Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi chorobami: gastroenteritída, ulcerózna hemoragická enterokolitída, úplavica, Meckelov divetikulárny vred, zápal slepého čreva, črevný polyp, hemoragický prolaps sliznice konečníka, Henoch-Schonleinova purpura, uškrtená kýla, volvulus.
Liečba
Lekárska terapia
Rádiologická terapia
Liečba je maximálne urgentná. U všetkých dojčiat s rádiologicky potvrdenou intestinálnou invagináciou sa o dezinvagináciu bude usilovať báriový klystýr alebo vzduchová insuflácia za kontrolovaného tlaku. V poslednej dobe sa praktizuje dezinaginácia pomocou ultrazvuku vodou pod ultrazvukovou kontrolou, čo znižuje riziko ožiarenia pacienta a lekárskeho tímu. Keď je terapeutický klystír úspešný, výsledky sa vidia okamžite. Dieťa takmer okamžite pokojne zaspí a prekážka sa napraví, čo umožní prijatie normálnej stravy.
Pre kolické lokalizácie je úspešnosť rádiologickej dezinvaginácie 80%. Vek invaginácie, množstvo odobratej krvi, stupeň progresie boudínu nepredstavujú kontraindikácie rádiologickej dezinvaginácie. Výnimkou je stará invaginácia so známkami oklúzie a peritoneálnej reakcie.
Ak je diagnóza neistá a rádiologické vyšetrenie ju nepotvrdí, dieťa bude pod dohľadom a bude prepustené až po normálnej stolici a najmenej dvoch úlovkoch bez akejkoľvek nehody.
Ak je klinický syndróm pri intestinálnej invaginácii istý, ale nie je rádiologicky potvrdený, je zásah nevyhnutný, pretože môže ísť o ileo-ileálnu invagináciu.
Chirurgická terapia
Ručná dezinvaginácia
Chirurgická resekcia
Ak nie je možná manuálna redukcia alebo je prítomná perforácia, vykoná sa segmentálna resekcia s terminálno-terminálnou anastomózou. U detí je resekcia spojená so zvýšenou úmrtnosťou.
prognóza
Úmrtnosť pacientov s intestinálnou invagináciou je menej ako 1%. Recidíva podľa nechirurgických metód dezinvaginácie je 5%.
Medzi kritériá, ktoré znižujú úspešnosť neoperačného znižovania, patria:
- ileoileko-kolická invaginácia, krvácanie z konečníka
- dlhé trvanie klinického obrazu nad 24 hodín, dehydratácia nad 5%
- zlyhanie redukcie báriovým klystírom, vek do 3 mesiacov alebo viac ako 2 roky.