Riziko malformácie Výhody bariatrickej chirurgie pre tehotné ženy a ich deti
Lenzen-Schulte, Martina
Obezita má veľa nevýhod pre tehotné ženy a nenarodené dieťa. Bariatrická operácia často nielen významne znižuje váhu žien, ktoré chcú mať deti. Deti tiež menej často vykazujú malformácie, ak zákrok podstúpili matky.
Nemecké usmernenie S3 k chirurgickému zákroku na obezitu a metabolické choroby výslovne uvádza, že túžba mať deti obéznym ženám je indikáciou bariatrickej chirurgie (1). Štúdia prípadovej kontroly založená na populácii teraz ukazuje, že takáto operácia nielen zvyšuje šance na otehotnenie. Pretože to prospieva aj deťom: U žien, ktoré dostávali Roux-en-Y žalúdočný bypass, riziko závažných malformácií dieťaťa klesá v neskoršom tehotenstve - v porovnaní s deťmi obéznych tehotných žien bez takéhoto zásahu (2).
DR. Martin Neovius z Oddelenia klinickej epidemiológie na Karolínskom inštitúte v Štokholme vyhodnotil švédsky rodný register so svojimi kolegami. Údaje 2 921 detí narodených matkám po operácii Roux-en-Y sa porovnali s údajmi 30 753 detí, ktorých matky boli rovnako obézne ako ženy pred operáciou.
Po operácii schudli ženy pri prvej prehliadke asi 40 kg a priemerne vážili 82 kg. Zlepšila sa aj predchádzajúca cukrovka spôsobená obezitou: Iba 1,5% operovaných žien naďalej potrebovalo liečbu cukrovkou, v porovnaní s 9,7% v kontrolnej skupine.
Zjavne žiadny deficit kyseliny listovej
Register pôrodov ukázal, že 3,4% novorodencov narodených matkám po bypassu Roux-en-Y malo malformáciu. V porovnávacej skupine to bolo 4,9% (pomer rizika; 0,67; 95% interval spoľahlivosti: 0,52-0,87). Riziko malformácií u detí operovaných matiek bolo tak výrazne nižšie asi o tretinu. Genetické syndrómy, ktoré tiež súvisia s rizikom malformácií, boli z analýzy vylúčené, pretože by to skresľovalo porovnanie. Analýza brala do úvahy aj faktory ako alkohol a iné návykové látky a drogy s rizikom malformácií.
Väčšina malformácií boli závažné srdcové chyby (60%). Zatiaľ čo v neoperovanej porovnávacej skupine sa narodilo 20 detí s poruchami neurálnej trubice, u detí matiek po bariatrickej operácii sa to v žiadnom prípade nevyskytlo. „Je to veľmi pozitívny výsledok, čo sa týka náhrady vitamínov,“ zdôrazňuje Dr. med. Tobias Meile, vedúci centra obezity na klinike všeobecnej, vnútornej, hrudnej a transplantovanej chirurgie v nemocnici Bad Cannstatt.
„Vidíme, že profylaktický príjem kyseliny listovej operované ženy zjavne veľmi dobre dodržiavali.“ Nedostatok kyseliny listovej sa vyskytuje pravidelne, ak po obchvate Roux-en-Y nedôjde k jeho zámene. „Pre nás je to vyložene parameter merania z hľadiska súladu,“ vysvetľuje Meile.
Aký je rozdiel v miere malformácií, je nakoniec nejasný. „Môžeme len predpokladať, že s tým súvisí redukcia rôznych liekov a zlepšenie metabolickej situácie,“ uviedol bariatrický chirurg. Zjavne existuje súvislosť medzi obezitou u tehotných žien a rizikom malformácií plodu (3, 4). Miera vrodených vývojových chýb u obéznych tehotných žien je 2,4-krát vyššia. Najmä deti obéznych matiek sú častejšie ako príslušná kontrolná skupina postihnuté poruchami neurálnej trubice, kardiovaskulárnymi malformáciami, orofaciálnymi trhlinami a anorektálnymi poruchami. Srdcové malformácie vedú hlavne k Fallotovej tetralógii a hypoplastickému syndrómu ľavého srdca.
Výhody pre matku a dieťa
„Tieto nové výsledky završujú ďalšie výsledky, ktoré preukázali početné výhody metabolickej intervencie u obéznych žien, ktoré chcú mať deti,“ uzatvára Meile, ktorý to môže potvrdiť z vlastnej skúsenosti.
Operácia je spojená s menšou gestačnou cukrovkou, preeklampsiou, cisárskym rezom a nižšou detskou úmrtnosťou (5). Matky však boli často zmiešané, deti sa rodili príliš skoro alebo príliš malé a pravdepodobne potrebovali jednotku intenzívnej starostlivosti. Môže to súvisieť s časom medzi zákrokom a nástupom tehotenstva. Kohortová štúdia z University of Washington Medical Center v Seattli ukázala, že deti po bariatrickom zákroku sa narodili s väčšou pravdepodobnosťou príliš skoro, príliš malé alebo s nepriaznivým skóre Apgar, tým bol interval k operácii bližší (6). „Odporúčame dodržať interval jeden a pol roka, aj keď ani pri kratších intervaloch sme nepozorovali nijaké nevýhody,“ vysvetľuje Meile.
Už pred nástupom tehotenstva je vidieť množstvo metabolických výhod bez ohľadu na redukciu hmotnosti. Prínos majú najmä ženy, ktoré majú syndróm polycystických vaječníkov (PCOS) (7). PCOS sa v súčasnosti považuje za variant cukrovky, ktorá je spojená s cystami vaječníkov a poruchami plodnosti. Je to jedna z najbežnejších príčin bezdetnosti. „Vieme, že regulácia inzulínovej rezistencie tiež zlepšuje ďalšie funkcie týchto žien,“ vysvetľuje Meile. Napríklad hirzutizmus je znížený asi v 30% prípadov a nepravidelnosti cyklu sú tiež znížené u viac ako 80% postihnutých žien.
Pretože neplodnosť je po bariatrických intervenciách znížená, aj keď neexistuje syndróm PCO, je to podľa indikácie jasná indikácia, ak je prítomná obezita. „Priali by sme si však, aby boli takíto pacienti častejšie a skôr informovaní o týchto výhodách,“ hovorí Meile, „zatiaľ sme často videli iba ženy s veľmi vysokým indexom telesnej hmotnosti, často nad 40 rokov.“
V Nemecku stále existuje veľa prekážok pre postihnutých. V neposlednom rade to súvisí s verejnou mienkou o bariatrickej chirurgii (8). Stále je stigmatizovaná, čo sa odráža aj v tom, že k operácii sa pripája iba polovica operovaných pacientov. Pacienti tiež majú pocit, že „podvádzajú“, že sa pri operácii dostatočne nesnažia. Najmä u žien, ktoré chcú mať deti, to môže znamenať stratu cenného času, ak príliš dlho váhajú.
V Nemecku má asi tretina všetkých žien v reprodukčnom veku nadváhu alebo obezitu. Podľa štúdie z roku 2013 malo 9,6% všetkých žien vo veku od 18 do 29 rokov index telesnej hmotnosti (BMI) ≥ 30 kg/m 2 (9). Vo veku 30–39 rokov je podiel obéznych žien vyšší a dosahuje 17,9%. Obezita III. Stupňa (BMI ≥ 40 kg/m 2) postihuje takmer jedno percento 18 až 29-ročných a dobré dve percentá 30 až 39-ročných žien.