Röntgenové kontrastné zobrazovanie ako predoperačné rozhodovanie o nefrektómii

Röntgenový kontrastný displej ako predoperačné rozhodovanie pre nefrektómiu Mag.Kurt Frühwirth

röntgenové

Anamnéza: Rasa: EKH Vek: 12 rokov Váha: 3,8 kg Pohlavie: samica bola kastrovaná rok v útulku pre zvieratá, mala tam opakovane cystitídu, liečená antibiotikami 2

Počiatočné vyšetrenie: klinické nenápadné v USA Laboratórne vyšetrenia v útulku: - Azotémia: Krv: 2,3 mg/dl, močovina: 120 mg/dl Stav infekcie: - FeLV, FIV, titer koronavírusu - negatívne očkovania: - RCP 1x/rok Stav odčervenia: - neznáme 3

Diagnostický plán: laboratórne vyšetrenie moču po sonografii cystocentézy - oblička - močový mechúr 5

Laboratórny výsledok: Kreatinín: 2,5 mg/dl (-1,6) močoviny -N: 26,3 mg/dl (10-33) TP: 7,8 g/dl (5,7-9,4) sodík: 153 mmol/l (146-165) draslík: 5,0 mmol/l (3-5) vápnik: 2,6mmol/l (2,3-3) anorganický fosfát: 1,4mmol/l (0,8-1,9) 6

Výsledok moču: bakteriúria - bakteriologická USA: - E. coli - počet baktérií:> 100 000/ml - inhibítor: negatívna leukocytúria, mikrohematúria 7

Výsledok sono: 8 ľavá oblička: - dĺžka: 4,2 cm - horná oblička tobolky - nehomogénny veľký parenchým obličky - hranica RM je zle ohraničená - žiadne prekrvenie obličkovej panvičky - žiadne konkrementy, cysty na pravej obličke: - dĺžka: 1,7 cm - nie je možné vymedziť obličky prázdne, SH: zhrubnuté, nepravidelné, bez betónov

Zhrnutie d. Výsledky: Laboratórne - renálna azotémia, test moču - + + + bakteriúria, E. coli, leukocytúria, hematúria Sonografia: - významná asymetria obličiek - nejasné ozveny štruktúr pravej obličky 9

Diagnózy: CRF štádium II podľa IRIS neznámej etiológie Urogenitálna infekcia d. E. coli (cystitída) 10

Terapia: Urogenitálna infekcia: - Antibiotiká po teste rezistencie: - Amoxicilín + kyselina klavulanová 2x 25 mg/kg telesnej hmotnosti na os počas 14 dní - Rezistentný voči inhibítoru gyrázy! CNI - Kompenzácia deficitu tekutín sc. Inf pomocou RL - diéta s obličkami so zníženým obsahom fosforu - ALOH ako fosfátové spojivo - Benazepril 11

Kontrola: 10 dní po ukončení liečby AB: Klinická US: nezmenená Cystocentéza moč BU: - Výsledok: +++ Profil obličiek E. coli: - Azotémia nezmenená 12

Otázky?: Existuje súvislosť: ochorenie obličiek - infekcia? Môžu existujúce zistenia poskytnúť vysvetlenie? Aké je možné diagnostické spracovanie? 13

Vysvetlenie existujúcimi nálezmi?: +++ Bakteriúria? - bakteriálna infekcia obličiek/urogenitálneho traktu - nie je možné ďalej rozlišovať o možnej lokalizácii leukocytúria? - Zápal obličiek a/alebo urogenitálneho traktu - Detekcia odliatkov bielych krviniek by potvrdila umiestnenie obličiek Hematúria? - krvácanie. Zápal, neoplázia, kamene - známky dysmorfných alebo odliatkov červených krviniek by potvrdili renálnu lokalizáciu 14

Ktoré možnosti diagnostiky: Röntgenová sono CT scintigrafická biopsia, patológia a BU po nefrektómii 15

Predbežné vyšetrenie nefrektómia: RTG: - pyelocystografia: - možné semikvantitatívne hodnotenie eliminačného výkonu pravých a ľavých obličiek - nefrektómia kontraindikovaná kvôli azotémii, ak nie je možné posúdiť individuálny funkčný výkon a nejasné hodnotenie prínosu a rizika 16

Pyelocystografická kontrastná látka: - Dávkovanie: - 600 mg jódu/kg telesnej hmotnosti iv. - Príprava: Omnipaque punkčná ampulka 300 mgJ/ml Účinná látka: Iohexol - röntgenový protokol: - snímky: - 1. obrázok: ihneď po injekcii - 2. obrázok: 3 - 5 minút po injekcii d. Kontrastné médium - 3. expozícia: 10 min. - 4. expozícia: 30 min. 17

Röntgen - 1. expozícia v/d R 18

Röntgen - 2. expozícia v/d R 19

Röntgen - 3. expozícia v/d 20 R

Nefrektómia Predoperačný prípravok: - DTI infúzia: 50 ml/kg Kgw/deň iv. - Infúzia: Ringerov laktát + (10 ml KCL 1 mmol/1 000 ml RiL) - Amoxicilín + kyselina klavulanová 25 mg/kg telesnej hmotnosti dvakrát denne. po. (Noroclav 50 mg tablety) 21

Nefrektómia Protokol anestézie: - Praestestetická sedoanalgézia: - Sedácia: Midazolam 0,2 mg/kg telesnej hmotnosti iv. (Dormicum Roche Amp. 5mg/1ml) - Analgézia: Butorfanol 0,4mg/kg telesnej hmotnosti i.v. (Butomidor 10 ml Dstfl.1%) - Vyvolávanie anestézie: Propofol 5 mg/kg (Propofol Lipuro 1%) pomaly iv. > Intubácia - udržiavanie anestézie: kyslík + inhalácia izofluránu - intraoperačné DTI: Ringerov laktát 10ml/kg/hod. Iv. 22

Protokol operácie nefrektómie: - pacient uviazaný v chrbtovej polohe na chrbte - holenie a dezinfekcia kože (povlak tinktúrou Kodan forte) - sterilný obal - prístup: medián v linea alba - príprava: tupá disekcia z retroperitoneálneho obličkového lôžka príprava arteriálnej/obličkovej žily, Močovod - jednotlivé ligatúry: - počnúc renálnou artériou Materiál na šitie: monofilný polydioxanón 5/0 (Surgicryl) Dvojitá ligatúra močovodu na stenu močového mechúra! 23 - Uzavretie retroperitoneálneho priestoru kontinuálnym stehom

Sekcia BU z obličkovej panvy/tkaniva: + + E. Coli 26

Konečný výsledok: Chronická renálna insuficiencia - unilaterálna pyelonefritická zmenšená oblička - v dôsledku chronickej infekcie E. coli E. coli cystitída 27

Status quo: Dlhodobá medikácia CNI: - Benazepril 2,5 mg 1 x denne. po. (tablety Fortekor 2,5 mg) - diéta s obličkami so zníženým obsahom fosforu (Renal Diet RC vlhká) - ALOH ako fosfátové spojivo (100 mg/kg telesnej hmotnosti/jedlo v krmive) Laboratórium: Crea: 2,1 mg/dl moč BU: negatívne 28

Záver: - Aj pri CRF je potrebné hľadať liečiteľnú primárnu príčinu - bakteriologická rehabilitácia urogenitálneho traktu bola úspešná - bol tak eliminovaný dôležitý faktor progresie CRF 2. obličky 29