Rotavírusová infekcia Etiopatogenéza, profylaxia, liečba - časopis Galenus
Zhrnutie
Rotavírus je najbežnejším etiologickým činiteľom akútnej hnačky u dojčiat a detí. Rotavírusová infekcia sa prenáša fekálno-orálnou cestou a vyskytuje sa prevažne v chladnom období. Klinický obraz sa líši od asymptomatického ochorenia alebo s minimálnymi príznakmi až po ťažké formy sprevádzané ťažkou dehydratáciou. Prevencia choroby sa účinne dosahuje očkovaním.
Rotavírusová infekcia je najbežnejšou príčinou akútnej hnačky u detí na celom svete. Ovplyvňuje hlavne kojencov a deti do 5 rokov. Infekcia u dospelých je možná, ale prejavy ochorenia sú miernejšie ako u detí.
etiopatogenéza
Rotavírusy sú etiologickým činiteľom vo väčšine prípadov akútneho vírusového hnačkového ochorenia (ADD). Okrem rotavírusov boli inkriminované aj ďalšie entorapatogénne vírusy: kalcivírusy, astrovírusy, parvovírusy.
Rotavírusy patria do čeľade Reoviridae a sú to dvojvláknové RNA vírusy s 11 segmentmi bez obalu, s dvojitou kapsidou a priemerom 70 nm. Sú rozdelené do 7 skupín (od A do G), pričom postihnutá osoba je hlavne v skupinách A, B a C. Tí v skupine A sú zodpovední za viac ako 90% prípadov infekcie. V závislosti od vírusových proteínov caside sa skupina A rozdelila na niekoľko sérotypov, dôležitých pre imunitu a použitých na výrobu vakcín.
Vírus môže dlho prežiť vo vonkajšom prostredí, je odolný voči bežným dezinfekčným prostriedkom a je ťažké ho pestovať v bunkových kultúrach.
Mechanizmus účinku rotavírusu spočíva v invázii do epitelu klkov črevnej sliznice a deštrukcii enterocytov. Ovplyvňuje predovšetkým jejunum. Dochádza k zníženiu absorpčnej kapacity vedúcej k hnačkám. Najdôležitejšie následky hnačky sú dehydratácia a podvýživa.
Zriedkavo môže rotavírus spôsobiť virémiu, o čom svedčí prítomnosť vírusu v krvi pacientov. Prítomnosť vírusu v stolici infikovaných detí sa zistila 2 - 3 dni pred objavením sa príznakov. V závažných prípadoch ochorenia alebo u pacientov so zníženou imunitou môže vylučovanie vírusu pokračovať niekoľko týždňov až 2 mesiacov po ústupe príznakov. Patologické vyšetrenie ukázalo, že zmeny v čreve (lézie enterocytov) nekorelujú so závažnosťou klinických prejavov.
Epidemiológia
Rotavírusy sa šíria po celom svete a ovplyvňujú populáciu všetkých sociálno-ekonomických skupín. Rotavírusové infekcie najčastejšie postihujú deti vo veku od 4 mesiacov do 2 rokov. Novorodenci sú chránení materskými protilátkami, ktoré sú schopné vylučovať vírus bez akýchkoľvek klinických príznakov ochorenia.
Ročne sa odhaduje na 100 miliónov prípadov na celom svete, z ktorých 600 000 skončilo smrteľne. Štatistiky USA ukazujú, že každý rok je hospitalizovaných 50 000 detí infikovaných rotavírusmi, z ktorých 20 až 40 zomiera. BDA s rotavírusmi sa zvyčajne vyskytuje v chladnom období od novembra do mája a je veľmi nákazlivá. Infekčná dávka je veľmi nízka a na vyvolanie rotavírusovej infekcie je potrebných iba niekoľko vírusových častíc.
Vírus sa prenáša z jednej osoby na druhú alebo oveľa menej často prostredníctvom sekrétov dýchacích ciest. Pri prenose choroby na deti, najmä v detských komunitách, hrajú dôležitú úlohu aj povrchy, hračky a iné kontaminované predmety. Vírus je stabilný vo vonkajšom prostredí a choroby sa môžu vyskytnúť aj vo vode alebo v kontaminovaných potravinách. Aj keď rotavírusy infikujú aj zvieratá, prenos zo zvieraťa na človeka bol hlásený veľmi zriedka. Vírus má endemický prenos z človeka na človeka, ale existuje aj veľa rotavírusových epidémií, najmä u detí.
Imunita pred infekciou chráni dieťa pred inými symptomatickými infekciami. 90% detí vo veku nad 2 roky má v USA antirotavírusové protilátky, čo ukazuje, že mali rotavírusovú infekciu.
Klinické prejavy
Klinický obraz sa líši od asymptomatického ochorenia po ťažké formy s výraznou dehydratáciou, ktorá môže viesť ku kolapsu. Inkubačná doba je v priemere 2 dni (1 - 3 dni). Medzi typické príznaky patrí horúčka, zvracanie a vodnatá hnačka, ktoré sprevádzajú bolesti brucha a strata chuti do jedla. Výkaly neobsahujú krv ani iné patologické prvky. V dôsledku opakovaného zvracania a stolice dochádza k dehydratácii v rôznej miere, od miernej až po ťažkú. Medzi možné komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť, patria: ťažká dehydratácia, ktorá môže viesť ku kolapsu, nerovnováha elektrolytov, febrilné kŕče.
Klinický obraz je odlišný u pacientov s oslabenou imunitou, u ktorých má choroba závažnejší a dlhotrvajúci vývoj v porovnaní s imunokompetentnými pacientmi. BDA na oslabenú imunitu spôsobuje ťažkú dehydratáciu, metabolickú acidózu a časom vedie k malabsorpcii.
Extraintestinálne prejavy sú veľmi zriedkavé, ale môžu sa vyskytnúť u pacientov so zníženou imunitou a zahŕňajú paralýzu obličiek, pečene, encefalizmu, myozitídy a obrny.
Diagnostické
Diagnóza BDA je založená na klinických a epidemiologických údajoch a je potvrdená laboratórnymi testami. Vírus je evidentný na vzorkách stolice, najčastejšie imunoenzymatickými metódami typu ELISA a latexovou aglutináciou. Ďalšími metódami používanými hlavne vo výskume sú elektrónová mikroskopia, izolácia kultúr, polyakrylamidová gélová elektroforéza (PAGE) vírusovej RNA, reťazová polymerizačná reakcia (RT-PCR). Diferenciálna diagnostika BDA spôsobenej rotavírusmi sa robí s BDA spôsobenou inými enteropatogénnymi vírusmi (kalicivírusy, astrovírusy), BDA bakteriálnej etiológie (Salmonella spp., Shigella spp., E. coli, Campylobacter, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica) alebo parazitickými ( Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica), ako aj pri stavoch, ako je zápal slepého čreva, invaginácia alebo črevná oklúzia.
Liečba
V prípade detí s kompetentným imunitným systémom je choroba sama o sebe obmedzujúca a trvá len niekoľko dní. Pre rotavírus neexistuje žiadna špecifická antivírusová liečba. V ťažkých formách sprevádzaných dehydratáciou má osobitný význam korekcia hydroelektrolytických strát. Ak pacient nezvracia, nahradí sa strata pomocou orálnych rehydratačných roztokov. Pri miernej dehydratácii sa odporúča napraviť straty podaním 50 ml/kg do 4 hodín a pri strednej dehydratácii 100 ml/kg. Ak má pacient nekontrolovateľné zvracanie, silnú dehydratáciu, rehydratácia sa robí intravenózne. Odhaduje sa, že 1 zo 40 pacientov vyžaduje hospitalizáciu a intravenózne vyváženie.
Prirodzená strava sa nezastaví, čo dokazuje ochrannú úlohu dojčenia pred rotavírusovou infekciou. V prípade umelo kŕmených zvierat sa zvyčajný mliečny prípravok nahradí iným bez obsahu laktózy.
Osvedčilo sa podávanie liekov, ktoré zlepšujú črevnú mikroflóru, na tento účel sa použil laktobacil odporúčaný na reklonizáciu črevného lúmenu sacharolytickou flórou (Enterolactyl a Bactisubtil). Pri ťažkých formách infekcie u jedincov s oslabenou imunitou sa intravenózne podávajú ľudské imunoglobulíny obsahujúce protilátky proti vírusu.
Profylaktické opatrenia
Pri prevencii rotavírusovej infekcie má veľký význam dodržiavanie hygienických pravidiel, najmä v detských komunitách. Najúčinnejšou metódou profylaxie zostáva očkovanie. V USA sa očkovanie dojčiat začalo uplatňovať v roku 1998. Vakcína proti rotavírusom je živá oslabená vakcína, ktorá sa podáva perorálne v niekoľkých dávkach, v závislosti od typu.
Aj keď to nie je uvedené v povinnom vakcinačnom pláne, odporúča sa podať vakcínu, pretože dokazuje jej účinnosť proti hlavným kmeňom podieľajúcim sa na gastroenteritíde (G1, G2, G3, G4, G9). Prvá dávka sa odporúča po 6. týždni veku.
Kontraindikácie očkovania sa týkajú anamnézy intestinálnej invaginácie, malformácií gastrointestinálneho traktu, ktoré sú predispozíciou na invagináciu, akútnych horúčkovitých ochorení, hnačiek, zvracania.
Ako vedľajšie účinky sa môžu po podaní lieku vyskytnúť mierne gastrointestinálne poruchy: nechutenstvo, hnačky, zvracanie, bolesti brucha. Tiež horúčka, podráždenosť, poruchy spánku.
Bibliografia:
1. Cernescu C., Ruta S., Stručný kurz virológie, Univerzitné vydavateľstvo „Carol Davila“, Bukurešť, 2002, 48-49;
2. Ciofu E., Ciofu C., The Essential in Pediatrics, druhé vydanie, vydavateľstvo Maltea, 2002, 348-358;
3. www.cdc.gov;
4. www.emcb.ro;
5. www.medicinenet.com;
6. www.merckvaccines.com;
7. www.rotavirusinfo.com.
Dr. Adelina Barbu,
Rezidentný lekár laboratórna medicína