Sarkoid - interdisciplinárne systémové ochorenie

interdisciplinárne

Obrázok: „Patologický exemplár konečnej fázy pľúcnej sarkoidózy“ od Yale Rosena. Licencia: CC BY-SA 2.0

definícia

Multisystémová choroba sarkoid

Obrázok: „Sarkoid vo výpočtovej tomografii koronárny: Fáza II s mnohými malými granulómami v pľúcach na oboch stranách (šípky)“ od Hellerhoffa. Licencia: CC BY-SA 3.0

Sarkoid je multisystémové ochorenie, ktoré v súčasnosti vedie iba k neúplnému pochopeniu genézy a v ktorej vedie k tvorbe granulómy bez obalu prichádza v postihnutých orgánoch. Za hlavné miesta prejavu sa považujú pľúca a veselé lymfatické uzliny. Bude to medzi akútny sarkoid (to zahŕňa aj „Löfgrenov syndróm„Ako osobitný formulár) a chronický sarkoid odlíšiť. Je dôležité si uvedomiť, že na akútnu a chronickú sarkoidózu je potrebné pozerať ako na samostatné, väčšinou nezávislé formy a že chronická forma obvykle nenasleduje akútnu formu, ako je to v prípade mnohých iných chorôb.

Synonymum: Besnier-Boeck-Schaumannova choroba

Epidemiológia

Sarkoid ako intersticiálna choroba pľúc

Sarkoid ráta s jedným Incidencia 10/100 000 ročne v západnej Európe na najbežnejšie intersticiálne pľúcne choroby, pričom je potrebné predpokladať aj vysoký počet neohlásených prípadov. Sarkoid je na vrchole medzi 20. a 40. rokom života, najmä v akútnej forme postihuje ženy o niečo častejšie ako mužov.

etiológia

Príčiny Sarcoidu

Kryštalografická štruktúra HLA-DQA1 (azúrová) v komplexe s HLA-DQB1 (zelená) a HCRT (purpurová) na základe PDB 1uvq .

Príčina sarkoidu nie je v súčasnosti známa. Rôzne teórie však popisujú multifaktoriálnu genézu, v ktorej obidve genetická predispozícia ako aj určité environmentálne faktory sa javia ako relevantné. Toto často ukazuje frekvenciu ochorenia medzi rodinnými príslušníkmi postihnutého pacienta. Doterajšie štúdie tiež preukázali, že mutácia v géne BTNL2 rovnako ako HLA variant HLA-DQB1 sú spojené so zvýšeným rizikom chorôb.

Okrem iného zvýšený výskyt u ošetrovateľov, detekcia bakteriálnych nukleových kyselín alebo vdýchnutie mastenca alebo hliníka v anamnéze naznačujú vplyv rôznych faktorov prostredia.

Patológia a patofyziológia

Sarkoid na bunkovej úrovni

V dôsledku a Narušenie funkcie T buniek a zvýšená aktivita B-buniek príde k jednému imunologická nadmerná aktivita. Makrofágy sa hromadia lokálne a uvoľňujú mediátory, ktoré zase konvertujú rovnaké makrofágy na Bunky epitelu príčina. Niektoré z týchto epiteliálnych buniek spojiť a vytvoriť obrovské Langerhansove bunky. Obklopený lymfocytmi (= Stena lymfocytov) potom sa hovorí o „granulóme“. Granulómy v kontexte sarkoidovej šou bez nekrózy v strede a preto sa nazývajú „Granulómy bez obalu„určený.

Menej relevantné pre test, ale stále je dobré vedieť: V popísaných obrovských bunkách sa vyskytujú občas kalcifikované inklúzie podobné škeble, takzvané „Schaumannovy telá“. Sú pomenované po pánovi J. N. Schaumannovi, ktorý ako prvý spoznal, že sarkoid je systémové ochorenie, ktoré postihuje niekoľko orgánov a nielen, ako sa predtým predpokladalo, iba kožu.

Obrázok: „Sarkoidóza“ od Leslie KO. Licencia: CC BY 2.0

Príznaky

Všeobecné príznaky sarkoidu

Najskôr niektoré všeobecné príznaky, ktoré sa prejavia u mnohých pacientov so sarkoidmi:

  • Únava a vyčerpanie
  • horúčka
  • Strata váhy
  • Nočné potenie

Akútny sarkoid

V akútny sarkoid (10% prípadov) horúčka je často vysoká. Koža, lymfatické uzliny a kĺby (vo forme polyartritídy) sú zvyčajne postihnuté. Akútne postihnutie pľúc sa prejaví dýchavičnosťou a kašľom až k bolestiam hrudníka. Toto je špeciálna forma Löfgrenov syndróm Súčasnosť tu Príznaková triáda Löfgrenovho syndrómu sa často kladie pri skúškach:

  • Polyartritída (postihnuté sú väčšinou členkové kĺby)
  • Bihilárna lymfadenopatia
  • Erythema nodosum (najmä na extenzorových stranách dolných končatín)

Chronický sarkoid s učebnou tabuľkou

The chronický sarkoid zvyčajne postupuje pomaly as malými príznakmi, a preto si ho často všimneme ako náhodný nález alebo až neskoro, keď už existuje štrukturálne poškodenie orgánov.

Tu je prehľad najdôležitejších miest prejavu a zodpovedajúcich príznakov:

Obrázok: „Sarkoid vo výpočtovej tomografii“ od Hellerhoffa. Licencia: CC BY-SA 3.0

Obrázok: „Histopatologický obraz sarkoidózy“. Licencia: CC BY-SA 3.0

Obrázok: „Lupus pernio“ M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara. Licencia: CC BY 2.0

Cysty vo falangách

Laboratórna diagnostika pre sarkoid

Po vykonaní zistení klinického vyšetrenia Laboratórna diagnostika nájsť ďalšie indície, ktoré môžu podporiť podozrenie na diagnózu:

V akútna forma sú väčšinou Parametre zápalu výrazne zvýšil (najmä BSG).

V chronická forma sa vyskytuje asi v polovici prípadov zvýšené IgG. Tiež môže vápnik zvýšená krv alebo moč, pretože epiteliálne bunky produkujú vitamín D. Môže byť aj jeden Leukocytopénia a lymfocytopénia. Kedy Parametre činnosti a následné kroky sa zvyčajne robia ACE (Enzým konvertujúci angiotenzín) alebo rozpustný receptor interleukínu-2 použité. Oba sú zvýšené s vysokou aktivitou ochorenia, s remisiou alebo úspešnou liečbou sa normalizujú.

Rádiologická diagnóza sarkoidu

Ďalším krokom by malo byť a Rentgén hrude resp. Toto sa dá použiť 5 rôznych štádií chronického sarkoidu podľa Scaddinga klasifikovať:

Sarkoidné štádiá Rádiologický korelát
Typ 0 Normálny röntgenový nález (BAL pozitívny alebo ide o veľmi zriedkavý, čisto mimopľúcny sarkoid.)
Typ 1 Iba opuch žlčových lymfatických uzlín (Toto zistenie sa zvyčajne vyskytuje aj v súčasnej forme sarkoidu.)
Typ 2 Opuch žlčových lymfatických uzlín Postihnutie pľúc (retikuloodulárne znaky, pľúcne infiltráty)
Typ 3 Postihnutie pľúc bez zväčšenia lymfatických uzlín
Typ 4 Pokročilá ireverzibilná pľúcna fibróza

Röntgen: biliárna adenopatia

Ak sú rádiologické nálezy nejasné alebo nejednoznačné, ale sú typické pre klinickú situáciu, a HRCT (CT s vysokým rozlíšením). Tu sa zmeny v pľúcnej štruktúre prejavia skôr ako na röntgenovom snímke hrudníka: Za dôkaz fibrotického procesu remodelácie v pľúcnom tkanive sa považujú zhrubnuté interlobárne septy alebo jemné uzlové hustoty.

Transbronchiálna biopsia a histológia pre sarkoid

Histologické vyšetrenie postihnutého tkaniva je ďalším dôležitým krokom v diagnostike sarkoidu. Tu je možné zistiť neopulzujúce granulómy v rámci biopsie alebo možno histologicky vylúčiť iné diferenciálne diagnózy.

V prípade napadnutia pľúcneho tkaniva to človek môže urobiť Bronchoskopia S transbronchiálna biopsia a bronchoalveolárna laváž (BAL) o. Posledný uvedený môže tiež poukázať na cestu k typickému nálezu: Kvocient CD4/CD8 je s aktívnym sarkoidom > 5 (čím vyššia, tým pravdepodobnejšia je diagnóza) a ukazuje posun v T helper/T supresorovom kvociente v prospech T pomocných buniek (v dôsledku lymfocytovej alveolitídy).

Test pľúcnych funkcií u sarkoidu

The Funkcia pľúc môžu byť príznaky obmedzujúca porucha ventilácie ukázať, najmä ak pľúcne tkanivo už stalo fibrózou. The znížená difúzna kapacita O2 sa považuje za veľmi skorý a citlivý parameter aktivity sarkoidu.

Kardiologická diagnostika sarkoidu

Pretože sarkoid môže ovplyvňovať mnoho orgánov, ako je popísané vyššie, v prípade podozrenia by ich vždy mal byť kardiologická diagnostika pripojiť (EKG, echokardiografia), ako aj a oftalmologické vyšetrenie av prípade potreby ďalšie odborné lekárske konzultácie.

Obrázok: „Fragmentovaný QRS u 52-ročného pacienta so srdcovou sarkoidózou“ autor: Take Y, Morita H. Licencia: CC BY 2.5

Posúdenie aktivity pri chronickej sacoidóze

Na vyhodnotenie aktivity, najmä v chronickej forme, je v prvom rade užitočné sledovať priebeh klinických a laboratórnych hodnôt (ACE, rozpustný receptor IL2, zápalové parametre, vápnik) o. Parametre funkcie pľúc (najmä Difúzna kapacita) sú vhodné na monitorovanie pokroku. V závislosti od príznakov sa musia pravidelne kontrolovať príslušné zmeny špecifické pre daný orgán (napr. Rentgén hrude pre postihnutie pľúc a biliárnu lymfadenopatiu, EKG pre srdcové arytmie atď.).

Diferenciálne diagnózy

Príznaky podobné sarkoidom

Sarkoid môže napodobňovať mnoho chorôb. Za diferenciálnu diagnózu je možné považovať nasledujúce:

  • tuberkulóza (ale tu: obal granulómov!)
  • Hodkinova choroba (Z tohto dôvodu je biopsia lymfatických uzlín nasledovaná histológiou taká dôležitá.)
  • Pneumokonióza (Profesionálna história: napr. Priemysel na spracovanie berýlia)
  • Exogénna alergická alveolitída
  • pri akútnom sarkoide: Artritída iná genéza

terapia

Pretože najmä akútna sarkoidóza a tiež chronická sarkoidóza typu I vysoká Rýchlosti spontánneho hojenia mať, človek zvyčajne čaká pod kontrolou a zatiaľ sa zrieka vedľajších účinkov dlhodobej liečby steroidmi.

Indikácie pre liečbu kortikosteroidmi pre sarkoid

  • Fázy typu II so súčasne poškodenou funkciou pľúc
  • Hyperkalciémia a uria (riziko chronického zlyhania obličiek)
  • Postihnutie očí, pečene, CNS, myokardu alebo kože
  • závažné všeobecné príznaky, závažná artritída (napr. Löfgrenov syndróm)

Štruktúra azatioprínu

Ak pacient nereaguje na liečbu glukokortikoidmi ani po 3 mesiacoch, nie je to v ďalšom priebehu príliš sľubné. Tu je možné Kombinácia s imunosupresívami (napr. Azatioprin, metotrexát, anti-TNF alfa) by sa malo vyskúšať.

V prípade miestnych sťažností, ako je uveitída alebo kožné lézie, môžete Steroidy tiež lokálne možno aplikovať.

Ak sa pacient sťažuje na silnú bolesť (napr. S artritídou), podporné podanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) vhodné.

Za poslednú možnosť liečby v prípade výraznej pľúcnej fibrózy sa považuje Transplantácia pľúc.

Priebeh a prognóza

Rýchlosť remisie a spontánneho hojenia v sarkoide

The akútny sarkoid ukazuje a Miera remisie> 95% do 2 rokov. Chronický sarkoid typu I tiež vykazuje spontánne hojenie až 70% v priebehu 1-3 rokov. Pri type II je to iba asi 50% a pri Typ III len 20%.

Kedy Rizikové faktory pre progresívnejší a chronickejší priebeh: starší ako 40 rokov pri počiatočnej diagnóze, hyperkalcémia, lupus pernio, uveitída, neurosarikoidóza, postihnutie srdca, pľúcny sarkoid typu III.

The Smrteľnosť je prítomný sarkoid menej ako 5%.

Populárne otázky týkajúce sa skúšky zo sarkoidov

Riešenia sú pod zdrojmi.

1. V ktorom z nasledujúcich syndrómov je cystická remodelácia kostí prstov ako súčasť chronického variantu mimopľúcneho sarkoidu?

  1. Löfgrenov syndróm
  2. Heerfordtov syndróm
  3. Syndróm mladosti
  4. Raynaudov syndróm

2. Ktorý nález nezodpovedá obrazu sarkoidu?

  1. Zvýšené SPA.
  2. Znížený kvocient CD4/CD8 v cytológii po bronchoalveolárnom výplachu.
  3. Hyperkalciúria.
  4. Lymfopénia.

3. Aká diagnostika sa s najväčšou pravdepodobnosťou použije pri monitorovaní priebehu chronickej sarkoidózy?

  1. Pľúcna funkcia so stanovením difúznej kapacity.
  2. CT hrudník s vysokým rozlíšením.
  3. Pravidelná bronchoskopia s transbronchiálnou biopsiou.
  4. Stanovenie periférnej saturácie kyslíkom.

Zdroje a pokyny pre sarkoid

Usmernenie S1 Sarkoid (u detí a dospievajúcich) Nemeckej spoločnosti pre detskú a dorastovú medicínu (DGKJ). In: AWMF online (od roku 2013, platné do 01.01.2018)

Gerd Herold a kolegovia, Internal Medicine, 2012

Hanns-Wolf Baenkler, duálna séria internej medicíny, Thieme Verlag, 2012

DR. Hanns Ackermann, Dr. med. Konrad Aden a ďalší, kompendium AllEx pre 2. ÄP, Thieme Verlag, 2012

Rybicki, B. A., Walewski, J. L., Maliarik, M. J., Kian, H., Iannuzzi, M. C., ACCESS Research Group. Citlivosť génu BTNL2 a sarkoidózy u afroameričanov a bielych., 2005, prostredníctvom programu Plos One

MIAMED GmbH, nákova

Správne riešenia: 1C, 2B, 3A