Sarkoidóza (prehľad) - Altmeyersova encyklopédia - Interné oddelenie

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

prehľad

Posledná aktualizácia: 6. februára 2020

Synonymá

Prvý deskriptor

Jonathan Hutchinson 1875; Ernest Besnier 1889; Caesar Boeck, 1899

definícia

Granulomatózne multisystémové ochorenie neznámeho pôvodu, ktoré je charakterizované výskytom nekauzulujúcich granulómov epiteloidných buniek. Chronický sarkoid môže postihnúť takmer akýkoľvek orgánový systém, najčastejšie postihnuté pľúca, s 95% frekvenciou postihnutia, po ktorých nasleduje:

  • Koža (30%) - pozri nižšie sarkoidózu kože
  • Oči (25%) - febrilná uveoparotitída, izolovaná uveitída, postihnutie slznej žľazy
  • Kosti (5%) - osteolýza väčšinou v malých kostiach (Jünglingove cysty)
  • Kĺby - polyartritída, najmä členok, koleno, ruky a prsty (DD Kaplanov syndróm = sarkoid + psoriáza + dna)
  • Srdce a kostrové svaly (5%)
  • Slezina: granulómy v slezine
  • Nervový systém - neurosarkoidóza - (paréza bazálnych lebečných nervov, miechy, periférnych nervov; granulomatózna meningitída); Heerfordov syndróm (Febris uveoparatoidea): Parotitída s obrnou tváre a očnými príznakmi.
  • Obličky (renálny sarkoid: väčšinou vo forme granulomatóznej intersticiálnej nefritídy, príležitostne aj glomerulopatie (proteinúria, mikrohematúria).
  • Lymfatické uzliny (generalizovaná lymfadenopatia; väčšinou lymfatické uzliny v dolnej polovici tela)
  • iné orgány.

Závažnosť postihnutia kože je menej daná funkčnými obmedzeniami ako poruchami vonkajšieho vzhľadu pacienta.

Zaujímavé tiež

Skupina látok, ktorá patrí k najčastejšie používaným drogám. Ich účinok je založený na ich kaši.

Výskyt/epidemiológia

Údaje o incidencii sa líšia po celom svete. Výskyt u belochov (údaje z USA) je 10-14/100 000 osôb/rok a u Američanov afrického pôvodu 35-64/100 000 osôb/rok. Švédsko: 64/100 000 obyvateľov/rok; UK: 20/100 000 obyvateľov/rok; Španielsko a Japonsko: 1,4/100 000 obyvateľov/rok.

Etiopatogenéza

Dodnes neznáme. Inhalácia prachu berýlia vytvára klinický obraz, ktorý sa nelíši od sarkoidu. Je známa familiárna akumulácia. Existuje asociácia s HLA-B8, HLA-DBQ1, HLA-DR3B1. Zdá sa, že posledné dva podtypy HLA sú spojené s dobrou prognózou. Boli detekované polymorfizmy génu kódujúceho „angiotenzín konvertujúci enzým“ (ACE).

Génová mutácia proteínu BTNL2, ktorý je mapovaný na chromozóme 6, zvyšuje riziko vzniku sarkoidu.

Mutácia génu CARD 15 na chromozóme 16p12-q21 predisponuje k familiárnej sarkoidóze (Blauov syndróm) alebo k spontánnej forme skorej sarkoidózy (sarkoidóza so skorým nástupom).

Diskutuje sa tiež o nadmerných imunitných reakciách sprostredkovaných T-bunkami na predtým nedefinované činidlo, ako aj o autoimmunologickej alebo infekčnej genéze. Látky znečisťujúce životné prostredie a mikrobiálne patogény sú obviňované zo spúšťania tvorby granulómov (Giner T et al. 2017). Mikobaktérie, propionibaktérie a vírusy herpes simplex sú opakovane podozrivé z mikrobiálnych patogénov.

Pri sarkoidóze sú aktivované pomocné bunky CD4 + subtypu Th1. Pri výplachu priedušiek bolo možné preukázať posun v populácii lymfocytov v pomere CD4/CD8 v prospech buniek CD4 + (CD4/CD8> 3,5 je vysoko špecifický).

V rámci tejto zápalovej reakcie sa produkuje veľké množstvo cytokínov Th1 (IL-2, interferón gama), ktoré na jednej strane vyvolávajú sarkoidovú tkanivovú reakciu a na druhej strane vedú k stimulácii B-buniek a hypergamaglobulinémii. Monocyty sú priťahované z periférnej krvi produkciou „monocytového chemotaktického faktora“ (MCF).

prejav

w> m. Prvý prejav sa zvyčajne vyskytuje vo veku 20 až 40 rokov, zriedkavejšie u detí. Dvojfázový kurz s maximami 25 - 35 a 45 - 65 rokov. Niektorí hovoria za rodinný vzhľad (pozri tiež Blauov syndróm).

Klinický obraz

Podľa klinického priebehu sa človek oddeľuje:

  • Akútny sarkoid (Löfgrenov syndróm)
  • Chronický sarkoid
  • Skorý nástup sarkoidu

1. Akútna sarkoidóza (Löfgrenov syndróm): Akútna sarkoidóza sa vyskytuje u 5% všetkých prípadov. Definuje ju triáda: artritída, bihiliálna adenopatia a erythema nodosum. Akútny sarkoid môže byť febrilný, príležitostne dokonca vysoko febrilný v epizódach s leukocytózou. Výskyt erythema nodosum je často charakterizovaný benígnym priebehom so sklonom k ​​spontánnemu vymiznutiu do 2 rokov. Výskyt erythema nodosum je vždy spojený so značnými poruchami celkového stavu.

2. Chronický sarkoid (90% prípadov): V 95% prípadov dôjde k postihnutiu pľúc; Charakteristický je spočiatku bezpríznakový (náhodný rádiologický nález), možno únava, neskôr podráždený kašeľ, námahová dýchavičnosť, nesúlad medzi dobrým klinickým stavom a výrazným objektívnym rádiologickým nálezom (nález Rö. Thorax). Choroba progreduje v etapách, zvyčajne rokov s ďalším postihnutím orgánov: pokožka (15 - 35%), lymfatický systém (20%), pečeň (20%), oči (18%), príušná žľaza (5%), slzná žľaza (pozri nižšie Heerfordtov syndróm), kosti (ostitis multiplex cystoides v mladosti) a kĺby (väčšinou oligo-, zriedkavejšie polyartikulárna artritída, najlepšie členky). Činnosti ťahu sú všeobecne spojené s jasným narušením AZ, horúčkou, únavou a príznakmi podobnými chrípke.

3) „Skorý nástup sarkoidózy“ (EOS): Zriedkavá špeciálna forma akútneho sarkoidu, ktorá sa prejavuje pred 5. rokom života. Vyskytuje sa v kombinácii triád s makulopapulóznou vyrážkou, artritídou a uveitídou. Okrem toho existujú únava, anorexia, horúčka, hepatosplenomegália. EOS sa zvyčajne vyskytuje izolovane. Jedna familiárna forma sa nazýva „Blauov syndróm“.

Zobrazovanie

Zmeny pľúc pri chronickej sarkoidóze sú klasifikované podľa medzinárodne stanovených rádiologických kritérií podľa 5 typov (klasifikácia podľa Scadding 1967):

  • Typ O: normálne nálezy so zriedkavým izolovaným mimopľúcnym orgánovým sarkoidom alebo typické nálezy BAL bez röntgenových nálezov
  • Typ I: Bihiliálna lymfadenopatia: polycyklicky obmedzené zväčšenie vĺna
  • Typ II: Bihiliálna lymfadenopatia s postihnutím pľúc
  • Typ III: postihnutie pľúc bez lymfadenopatie
  • Typ IV: pľúcna fibróza so zníženou funkciou pľúc

Ďalšia klasifikácia rozdelená do 3 etáp (klasifikácia podľa Wurma 1958):

  • Fáza I: Zväčšenie bihiliálnych lymfatických uzlín
  • Fáza II: postihnutie parenchýmu
  • Štádium III: fibróza.
  • Röntgenové vyšetrenie kostry: detekcia kostných cýst, najmä v kostiach prstov alebo rúk.

CT hrudník: príznaky granulómov, pravdepodobne príznaky pľúcnej fibrózy.

Na stanovenie aktivity je vhodná scintigrafia gália a PET-CT.

laboratórium

Laboratórne údaje uvedené nižšie sa primárne týkajú akútnej sarkoidózy a sarkoidózy so systémovým postihnutím.

  • BSG sa vždy zvyšovalo.
  • Angiotenzín konvertujúci enzým (ACE) (enzým podieľajúci sa na premene angiotenzínu I na vazokonstrikčný angiotenzín II) je zvýšený asi v 60% prípadov s akútnou sarkoidózou.
  • Neopterín sa môže zvýšiť až v 70% prípadov (uvoľňujú sa makrofágmi).
  • Rozpustný receptor interleukínu-2 (sIL-2-R odráža stupeň aktivácie T lymfocytov) je zvýšený asi v 80% prípadov so systémovým postihnutím a je relevantným laboratórnym parametrom s najvyššou citlivosťou. V sarkoidovej diagnostike je sIL-2R okrem ACE parametrom voľby vďaka ľahkému stanoveniu, stabilite a vysokej citlivosti (zvýšené hodnoty aj pre všetky choroby sprostredkované T-bunkami, napr. Chronické infekcie; hemoblastóza).
  • Zvýšené gama globulíny a IgG (50%)
  • Hyperkalciémia (15%)
  • Možno leuko - a lymfopénia, tiež eozinofília

histológia

Histologicky existuje nekauzulujúca reakcia granulomatózneho tkaniva. Najskôr sa v strede tvoria voľné uzliny z aktivovaných makrofágov a epitelioidných buniek, ktoré sú obklopené dendritickými bunkami. Okolo epitelioidných buniek sú zoskupené lymfocyty pozitívne na CD4, ktoré sú obalené lymfocytmi pozitívnymi na CD8. Centrálna nekrobióza a fibrinoidné opuchy sú zriedkavé. Ak granulómy pretrvávajú dlhší čas, zvyšuje sa počet a hustota epiteloidných buniek. Čoraz viac sa objavujú viacjadrové obrovské bunky typu Langhans a cudzích telies. Rovnako aj hyalinizácia a fibróza spojivového tkaniva. K hojeniu dochádza pri zjazvení.

Elektrónová mikroskopia: asteroidy (hviezdicovité inklúzie v obrovských bunkách) látky dvakrát lámajúce sa, Schaumannovy inklúzie (koncentrické lamelárne vrstvené inklúzne telieska).

diagnóza

Detekcia pľúcnych a mimopľúcnych prejavov (Rö; HRCT)

Histológia: biopsia (v prípade kožných zmien je najdôležitejším diagnostickým kritériom kožná biopsia); Biopsia bronchiálnej sliznice, cielená biopsia pľúc; Kožné zmeny: Klinika s diaskopiou (dôkaz typickej vnútornej infiltrácie); zameraná aj na biopsie iných orgánov s podozrivými nálezmi.

Bronchoalveolárna laváž (BAL) s cytológiou: lymfocytová alveolitída s posunom pomeru CD4/CD8 v prospech T pomocných buniek (normálny CD4/CD8 = 2; s aktívnym sarkoidom> 5).

Vylúčenie infekčného pôvodu (bakteriologický, mykologický).

  • Oftalmologické hodnotenie: Stanovenie zorného poľa na vylúčenie očného postihnutia.
  • Lymfopénia; pomer CD4/CD8 je zvýšený (citlivosť 0,70, špecificita 0,83) 17.
  • Anémia alebo hypergia s vyvolávacími antigénmi (tuberkulínový test negatívny v 2/3 prípadov).
  • ANA: u 30% pacientov poz.
  • BSG: zvýšené.
  • Eozinofília: vyskytuje sa u 25% pacientov.
  • Stanovenie hladiny ACE: značka „granulómovej záťaže“ organizmu a zvýšila sa asi u 60% pacientov so systémovým postihnutím; falošne pozitívne výsledky u asi 10% pacientov.
  • Všimnite si! ACE je vhodný ako monitorovací faktor na určenie progresie.
  • Hladina rozpustného IL-2 receptora: zvýšená (expresia aktivovaných T lymfocytov).
  • Hyperkalcémia (alebo hyperkalciúria): zistiteľná u 10% pacientov. Príčinou je produkcia 1,25-dihydroxy vitamínu D v mononukleárnych bunkách granulómov. To vedie k zvýšenej absorpcii vápnika v čreve. Vyžaduje sa stanovenie vápnika v 24-hodinovom moči.

Odlišná diagnóza

DD sa líši v závislosti od spôsobu napadnutia sarkoidmi, stavu ostrosti a lokalizácie.

  • Tuberculosis cutis luposa
  • Syfilis III
  • tuberkulóza
  • Ak sú lokalizované na dolných končatinách: Necrobiosis lipoidica (Oppenheim-Urbach)
  • Pre prstencové plaky na tvári: aktinický granulóm
  • Pre prstencové plaky na rukách: granuloma annulare
  • Granulomatózne T-bunkové lymfómy typu mycosis fungoides
  • S lupus pernio: granulomatózna ružovka

  • Typ I (označenie typu podľa medzinárodnej klasifikácie pľúcneho sarkoidu)
    • Tuberkulóza lymfatických uzlín Hilal
    • Bronchiálny karcinóm
    • Leukóza
    • Berýlióza (zriedkavé)
    • Hodgkinova choroba
    • Castlemanova choroba (benígny mediastinálny lymfóm)
  • Typ II/III
    • Silikóza, azbestóza, berýlióza
    • Alergická alveolitída
    • Miliar tuberkulóza
    • Ornitóza
    • Alveolárny bunkový karcinóm
    • Karcinomatózna lymfangitída
  • Typ IV
    • Pľúcna fibróza inej etiológie

Interná terapia

  • Existujú anekdotické správy o alopurinole (napr. Zyloric) 300 mg/deň, klofazimíne (napr. Lampren) 200 - 400 mg/týždeň, cyklosporíne A (napr. Sandimmun) 5 mg/kg telesnej hmotnosti/deň) alebo estere kyseliny fumarovej (napr. Fumaderm® 3-6 tablety) . počas dňa).
  • Biológia: Existujú anekdotické správy a menšie štúdie s mimoriadne dobrými výsledkami s inhibítormi TNF-alfa (etanercept, infliximab, adalimumab). Jedna štúdia preukázala úplné vyliečenie po 18 mesiacoch kombinovanej liečby (etanercept 25 mg dvakrát denne, prednizolón 30 mg jedenkrát denne, hydroxychlorochín 200 mg dvakrát denne a metotrexát 15 mg jedenkrát týždenne).

Pre artritické ťažkosti: NSAID

Priebeh/prognóza

Akútny sarkoid vykazuje spontánne hojenie> 95% d.F. do 2 rokov.

Chronický sarkoid typu I (postihnutie pľúc) vykazuje spontánne hojenie asi 80% celej stupnice. do 1-3 rokov.

Chronický sarkoid typu II (postihnutie pľúc) vykazuje spontánne hojenie asi 50% - 70% d.F. do 1-3 rokov.

Chronický sarkoid typu III (postihnutie pľúc) vykazuje spontánne hojenie asi 20% - 30% celej stupnice. do 1-3 rokov.

20% d.F. s chronickým sarkoidom vykazujú trvalý pokles pľúcnych funkcií.

Rizikové faktory pre progresiu alebo chroniku:

  • Vek> 40 rokov, hyperkalciémia, lupus pernio, chronická uveitída, neurosarkoidóza, postihnutie srdca
  • Trvanie príznaku> 6 mesiacov
  • Pľúcny sarkoid typu III
  • Úmrtnosť na choroby: asi 5%

Rady)

Meno: Boeck vytvoril termín sarkoid v roku 1899 a definoval túto chorobu ako entitu.

literatúry

  1. Alexis A a kol. (2005) Off-label dermatologické použitie anti-TNF-a terapií. J Cutan Med Surg 9: 296-302
  2. Baughman RP a kol. (2000) t steroidy šetriace akútna sarkoidóza: výsledky dvojito zaslepenej, randomizovanej štúdie. Sarkoidóza Vasc Diffuse Lung Dis 17: 60-66
  3. Bergner R. a kol. (2014) Imunosupresívna terapia sarkoidu. Akt Dermatol 40: 325-340
  4. Besnier E (1889) Lupus pernio de la face; synovites fongueuses (scrofulo-tuberculeuses) symmétriques des extrémités superieures. Annales de dermatologie et de syphilographie (Paríž) 2. séria 10: 333-336
  5. Boeck CPM (1899) Viacnásobné pomenovanie hud-sarcoi. Med 4 tavler. (En hidtil ikke beskreven hudaffektion. Norsk Magazin for Lægevidenskaben, Kristiania (Oslo) 60: 1321-1334
  6. Brito-Zerón P a kol. (2016) Epidemiologické vzorce expresie ochorenia pri sarkoidóze: rozdiely súvisiace s vekom, pohlavím a etnickým pôvodom. Clin Exp Rheumatol 34: 380-388.
  7. Giner T a kol. (2017) Sarcoid: Dermatologický pohľad na zriedkavú multisystémovú chorobu. Dermatologist 68: 526-535.
  8. Haley H a kol. (2004) Infliximab terapia sarkoidózy (lupus pernio). Br J Dermatol 150: 146-149
  9. Heffernan MP a kol. (2006) Adalimumab na liečbu kožnej sarkoidózy. Arch Dermatol 142: 17-23
  10. Howard A a kol. (2003) Neinfekčné granulómy. In: Bologna JL a kol. (Eds) Dermatology, Mosby, London, New York, Toronto, s. 1455-1469
  11. Huet P a kol. (2016) Kožná sarkoidóza: korelácia medzi dermatopatológiou a dermoskopiou. Ann Dermacol Venereol 143: 404-406.
  12. Hutchinson J (1877) Prípad lilnej papilárnej psoriázy. In: Ilustrácie klinickej chirurgie. Zv. 1, J a A Churchill, Londýn, s. 42
  13. Manalo IF a kol. (2016) Viac imunitnej dysregulácie: Sarkoidóza a chronické ochorenie štep verzus hostiteľ po alogénnej transplantácii kmeňových buniek. Prípad JAAD Rep 2: 138 - 140.
  14. Pfeiff B a kol. (1986) Kožný sarkoid. Z Hautkr 61: 1311-1317
  15. Tenneson, H Quinquaud CE (1892) Lupus pernio. Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie (Paríž) 3: 142-144
  16. Trebing D a kol. (2003) Sarcoid of the Skin. Nemecký dermatológ 6: 442-450

Odporúčané články

Forma prejavu seboroickej dermatitídy v dojčenskom veku