Sekundárna prevencia pri antifosfolipidovom syndróme Klinická účinnosť rivaroxabanu je nejasná

Heinzl, Susanne

sekundárna

U pacientov s antifosfolipidovým syndrómom existuje vysoké riziko opakovaného tromboembolizmu. Primárny antifosfolipidový syndróm je zriedkavý. Asi 15% pacientov so systémovým lupus erythematosus má trombotický antifosfolipidový syndróm, ktorý významne zhoršuje ich prognózu. Systematický prehľad ukázal, že antifosfolipidové protilátky je možné detegovať asi u 10% pacientov s hlbokou žilovou trombózou, ale môžu sa vyskytnúť aj sekundárne. Antagonisty vitamínu K (VAC) boli doteraz štandardom sekundárnej prevencie. Teraz sa skúmala účinnosť a znášanlivosť novšieho perorálneho antikoagulancia rivaroxabanu (1).

Do randomizovanej, kontrolovanej, otvorenej štúdie fázy 2/3 (RAPS) na dvoch klinikách vo Veľkej Británii boli zaradení pacienti s antifosfolipidovým syndrómom, ktorí užívali warfarín (INR: 2,5) kvôli predchádzajúcej hlbokej žilovej trombóze. 56 pacientov pokračovalo v užívaní warfarínu, 54 dostávalo rivaroxaban 20 mg perorálne. Primárnym koncovým ukazovateľom non-inferiórnej štúdie bola percentuálna zmena potenciálu endogénneho trombínu (ETP) od randomizácie do 42. dňa.

Tento laboratórny náhradný koncový bod bol vybraný, pretože je určený na zachytenie rôznych mechanizmov účinku týchto dvoch terapeutických princípov.

ETP bol na začiatku štúdie v obidvoch skupinách podobný. Po 42 dňoch však bola signifikantne vyššia pri liečbe rivaroxabanom ako pri liečbe warfarínom. Z dôvodu priemernej percentuálnej zmeny sa nepodarilo preukázať neinferioritu rivaroxabanu. Avšak pod priamym perorálnym inhibítorom Xa bola maximálna hladina trombínu nižšia a trombogram neindikoval žiadne rozdiely v riziku trombózy medzi skupinami. Klinicky sa po 6 mesiacoch nezistili žiadne nové trombotické príhody.

Záver: Podľa randomizovanej otvorenej štúdie fázy 2/3 mohol byť rivaroxaban účinnou a bezpečnou alternatívou k warfarínu pri sekundárnej prevencii u pacientov s antifosfolipidovým syndrómom. V úvodníku (2) k tejto štúdii sa však poznamenáva, že štatistická sila nie je dostatočná na to, aby sa zistila klinická účinnosť rivaroxabanu. Napríklad pacienti s vysoko rizikovým trojitým fenotypom boli tiež nedostatočne zastúpení. Výsledky štúdie RAPS sú povzbudivé, ale význam rivaroxabanu pre sekundárnu prevenciu trombózy pri antifosfolipidovom syndróme zostáva nejasný a je potrebné ho urgentne objasniť vo veľkých klinických štúdiách aj pre ďalšie NOAC. Toto je tiež názor prof. Dr. med. Michael Spannagl, Mníchov: „V neposlednom rade kvôli opakovaným správam o udalostiach tromboembolizmu rezistentných na liečbu napriek podávaniu VKA a problémom s nastavením INR z dôvodu možnej interferencie s fosfolipidovými protilátkami, sú ďalšie štúdie NOAKS v tomto klinickom obraze veľmi dôležité.“

DR. rer. nat. Susanne Heinzl

  1. Cohen H a kol .: Rivaroxaban verzus warfarín na liečbu pacientov s trombotickým antifosfolipidovým syndrómom, so systémovým lupus erythematosus (RAPS) alebo bez neho: randomizovaná, kontrolovaná, otvorená štúdia fázy 2/3, ktorá nie je podradená. Lancet Haematol 2016; 3: e426-36.
  2. Urbanus RT: Rivaroxaban na liečbu trombotického antifosfolipidového syndrómu. Lancet Haematol. 2016; 3: e403-4.