Seminár o klinickej chémii a laboratórnej diagnostike Diabetes mellitus - PDF na stiahnutie zadarmo
Seminár o klinickej chémii a laboratórnej diagnostike: Diabetes mellitus Dr. med. Michael Erren Center for Laboratory Medicine Central Laboratory University Hospital Münster Albert-Schweitzer-Campus 1 D-48149 Münster Phone: 0251 83-47233 Fax: 0251 83-47225 [email protected] www.klichi.uni-muenster.de QR Code/Link tohto seminára: www.klichi.uni-muenster.de/folien letný semester 2018
Diabetes mellitus: vírus močových nálezov kopíruje týždne rokov
Diabetes mellitus Terminológia: Diabetes mellitus (medovo-sladký tok) Diabetes insipidus (bez chuti) Definícia: metabolické ochorenie metabolizmu uhľohydrátov so zníženým využitím glukózy Hyperglykémia (komplexná porucha: rovnováha uhľohydrátov, tukov a bielkovín) Patogenéza: Nedostatok inzulínu (relatívny/absolútny) Znížený účinok inzulínu (rezistencia) ) Komplikácie: akútne: - hyperglykemická/ketoacidotická kóma (prvý prejav), hypoglykemická kóma chronická: - mikrovaskulárne poškodenie: oko, obličky, nervy (periférne, vegetatívne), ochorenie malých ciev srdca - makrovaskulárne poškodenie: srdce, mozog, akra (PAD), Prevalencia čriev: 60 rokov: 10%> 70 rokov: 20% Distribúcia: Typ 1: 5% Typ 2:> 90 percent (zvyšuje sa pri prejedaní; metabolický syndróm v Nemecku asi 20%)
Diabetes mellitus Terminológia: Diabetes mellitus (medovo-sladký tok) Diabetes insipidus (bez chuti) Definícia: metabolické ochorenie metabolizmu uhľohydrátov so zníženým využitím glukózy Hyperglykémia (komplexná porucha: rovnováha uhľohydrátov, tukov a bielkovín) Patogenéza: Nedostatok inzulínu (relatívny/absolútny) Znížený účinok inzulínu (rezistencia) ) Komplikácie: akútne: - hyperglykemická/ketoacidotická kóma (prvý prejav), hypoglykemická kóma chronická: - mikrovaskulárne poškodenie: oko, obličky, nervy (periférne, vegetatívne), ochorenie malých ciev srdca - makrovaskulárne poškodenie: srdce, mozog, akra (PAD), Prevalencia čriev: 60 rokov: 10%> 70 rokov: 20% Distribúcia: Typ 1: 5% Typ 2: 90 percent (zvyšuje sa pri prejedaní; metabolický syndróm v Nemecku asi 20%)
Etiológia typu 2-DM Znížené pôsobenie inzulínu (rezistencia; krivka hyperbolickej funkcie) Porucha predreceptora Porucha receptora (znížená citlivosť a hustota inzulínových receptorov; izoformy: HIR-A => HIR-B) Porucha postreceptora (signálna transdukcia) Znížená sekrécia inzulínu (dedičná, skorá postpandriálna sekrécia inzulínu) Príčina: Metabolický syndróm obezita spojená so stonkou, dyslipoproteinémia, porucha glukózovej tolerancie alebo DM 2. typu, hypertenzia, pôvodne inzulínová rezistencia, kompenzačná hyperinzulinémia, chuť do jedla + anabolický účinok (začarovaný kruh) Spúšťač: Stresové faktory: infekcie, trauma, operácie, infarkt myokardu atď., apoplexia * Špeciálna vlastnosť: približne 10% klinických prípadov DM typu 2 má protilátky proti ostrovčekovým bunkám => latentný DM typu 1 s pomalou progresiou
Metabolic Syndrome Metabolic Syndrome (IDF, 2005) Obézna obezita: BMI> 30 kg/m 2, pomer bedra a bedier> 0,85 (),> 0,90 (); Patofyziológia: TNF-α, TGF-β, voľné mastné kyseliny (FFA), plus 2 z nasledujúcich 4 faktorov: Trigyceridy:> 150 mg/dl HDL cholesterol: 100 mg/dl alebo krvný tlak DM typu 2:> 130/85 mm Začarovaný kruh Hg: vysoká citlivosť na hladinu inzulínu a hustota receptorov znižuje syndróm spánkového apnoe (35%)
Metabolický syndróm: Prevalencia Hamburg Brémy Berlín Munster Hannover Düsseldorf Kolín Drážďany Frankfurt Stuttgart Mníchov
DM typu 1 verzus DM typu 2 kopíruje týždne rokov
Diabetes mellitus: genetika Polygén-multifaktoriálna dedičnosť Rozdielna penetrácia génov Cukrovka 1. typu: matka chorá: dieťa 2,5%, otec chorý: dieťa 5%, obaja chorí: dieťa 20% rizikový súrodenci: HLA-identickí: 18%, HLA-haplotyp zhodný: 6%, HLA-odlišný: 1,2% riziko identických dvojčiat: 35% sporadické prípady: 80% cukrovka typu 2: deti s cukrovkou typu 2 rodič: až 50% riziko (riziko matky/otca 2.: 1) Jednovaječné dvojčatá: až 100% riziko?! Etnické rizikové skupiny (Afro-/Hispánci-Američania, Pima-Indiáni (40%) 27 identifikovali gény: vrátane draslíkového kanálu citlivého na ATP, proteínu PC-1, PTPN1, GNB3-825T,
Indiáni Pima a hádanka cukrovky dospelých Pima-Arizona: západný životný štýl => 40% DM 2. typu (bieli: 6%) Pima-Mexiko: starý životný štýl => nízka miera chorôb Genetika Prostredie Multifaktorové ochorenie Kmeň bol kedysi z Ázie v Beringovom prielive prisťahoval. Niektorí dnes žijú na vysočine v Mexiku, iní v Arizone. Zatiaľ čo Pima v Sierra Madre si zachovali svoje staré zvyky a nedostávala cukrovku častejšie ako predtým, Pima v Arizone sa prispôsobila západnému životnému štýlu. „Vďaka tomu je Pima ľudským modelom, ktorý ukazuje, že úlohu majú gény a životné prostredie.“ Prostredie, pretože Pima v Arizone žijú ako bieli, ktorí nie v Mexiku. Gény, pretože bieli ľudia, ktorí žijú rovnakým spôsobom, majú iba šesť percent cukrovky.
Gestačný diabetes mellitus (GDM) Asi 5% všetkých tehotenstiev! Vzostupný trend. Distribúcia GDM/DM: 88% GDM, 12% DM (typ 1: 35%, typ 2: 65%) Porucha metabolizmu glukózy rozpoznaná po prvýkrát v tehotenstve: 3% (test prirodzenej provokácie laboratórnymi lekármi, HPL podobný STH) Po pôrode: zvyčajne najskôr zmizne Obnovené tehotenstvo: 50% zvýšenie rizika relapsu Trvalé neskoršie prejavy: 50%/10 rokov (2/3 typu II, 1/3 typu I) Komplikácie: Matka: riziko potratu, preeklamsia (EPH gestóza), infekcie močových ciest, hydramnios Dieťa: embryo fetopathia diabetica Malformácie a makrozómie (> 4 500 g), syndróm respiračnej tiesne, hyperbilirubinémia, popôrodná hypoglykémia atď.
Diabetes mellitus v tehotenstve Dieťa: 1. trimester (embryopatie) 2. a 3. trimester (fetopatie) približne 70% neplánovaných tehotenstiev Požiadavka: dobrá kontrola glykémie u všetkých diabetikov v reprodukčnom veku Cukor v krvi: prepandriálny: 70-100 mg/dl postpandriálny 1 hodina: 3 mg/dl) a klírens kreatinínu (28 od 45 rokov, potom každé 3 roky) Rizikové skupiny skôr: rodinná anamnéza Populácie s pozitívnym rizikom 1. stupňa (napr. Africkí/hispánski Američania, indiáni Pima) obezita, vysoký krvný tlak, dyslipoproteinémia, Nüchernský krvný cukor alebo OGTT anamnesticky patologický gestačný diabetes, pôrod> 4 500 g Skríning ďalších rizikových faktorov: arteriálna hypertenzia, hyperlipidémia, nikotín, mikroalbuminúria jedenkrát ročne (používajte citlivé tyčinky!) Kreatinín, klírens kreatinínu Rizikové skupiny typu 1: AK (klinické štúdie, keďže žiadne v súčasnosti nie sú k dispozícii) klinický dôsledok)
Diabetes mellitus: diagnostika cukru v krvi strana 42, snímka 117
Diabetes mellitus: diagnostika cukru v krvi. Diskrétne zistenia. - Mladá tučná žena: nalačno pozitívna nalačno - Stará chudá žena: naivná pozitívna
Testovaný materiál: Koncentračné rozdiely Koncentrácie glukózy sú podobné v arteriálnej krvi a v kapilárnej krvi. Oba sú asi o 8% vyššie ako v žilovej krvi. arteriálna kapilára asi 8%> POCT venózna laboratórna koncentrácia glukózy v plazmatickej vode> erytrocyty, preto koncentrácia glukózy v plazme asi 15%> koncentrácia glukózy v krvi celá plazma/sérum laboratórium asi 15%> POCT v plnej krvi
Predpoklady Vykonanie testu orálnej glukózovej tolerancie 3-denná strava so 150 g sacharidov/deň Zákaz fajčenia pred/počas testu ráno, po približne 10 hodinách abstinencie od jedla Bezstresové prostredie Pacient sediaci alebo ležiaci Vykonáva hladovku krvi v glukózovej trubici (fluorid), potom pacient pije vnútro 75 g glukózy za 5 minút, rozpustených v 250 ml vody (deti 1,75 g/kg telesnej hmotnosti). Po 2 hodinách sa do glukózovej skúmavky znovu odoberie krv
Diabetes mellitus: kinetika OGTT
Inzulín, C-peptid a proinzulín takmer nijaké náznaky. Nie je relevantné pre výber režimu antiglykemickej liečby (inzulín vs. perorálne antidiabetiká) Syndróm polycytárnych vaječníkov (inzulínová rezistencia) Vyšetrenie svorky (euglykemická, hyperglykemická) Súdne lekárstvo (vraždy, samovraždy)
Diabetes mellitus: Diagnostika moču Glukóza v moči: Fyziologická glukozúria: 15 mg/dl, detekčný limit testovacích prúžkov: 30 mg/dl Prahová hodnota pre jednotlivé obličky (hladina cukru v krvi, pri ktorej sa glukóza vylučuje) 180 mg/dl: normálne 150 mg/dl: Tehotenstvo Pozor: nefropatia pri chronickom DM: prahová hodnota pre obličky do 300 mg/dl. Falošne negatívne! Včasná diagnostika pomocou Nüchtenovho samokontroly cukru v krvi, ktorý nie je vhodný na kontrolu cieľa normoglykemickej liečby. Špeciálna vlastnosť: Glukóza v moči pri normoglykémii obličkovej DM s tubulárnou parciálnou dysfunkciou vrodenou alebo získanou. Pentosúria, laktozúria, galaktozémia, fruktozúria: metodicky sa neuznávajú (špecificita) Ketónové telieska v moči (tyčinky): (β-hydroxbutyrát), acetoacetát +++, acetón + ketónové telieska v krvi: hlavná látka β-hydroxybutyrát> 3,0 mmol/l
Diabetes mellitus: diagnostika moču Glukóza v moči Glukóza v krvi
Diabetes mellitus: glykácia Patofyziológia: - poškodenie bazálnej membrány, mikrovaskulopatie, neuropatie Diagnostické markery: - HbA1c, fruktozamín
Diabetes mellitus: kontrola HbA1c každé 3 mesiace Nestabilný aldimín tvorí stabilnú formu ketoamínu 3 podjednotky HbA1: a, b, c; HbA1c je najväčšia pamäť cukru v krvi so 70%, 6-8 týždňov. V závislosti od laboratórnej metódy: 7%: riziko srdcového infarktu + 40%,> 8% + 80%. Na každé 1% zníženie, 20% zníženie komplikácií, ale 3x riziko hypoglykémie. Štúdia ACCORD: Starší pacienti s DM typu 2 sa dokázali vyhnúť prírastku hmotnosti redukciou 2–3 liekov Vyvarujte sa hypoglykémie Kauzálna kauza liečby: Epifenómy Priorita sa dáva zmenám životného štýlu (strava, BMI, fyzická aktivita) Opatrné schvaľovanie nových liekov
Zmena paradigmy: Štúdia Accord & Advance Začnite liečbu včas (zníženie hladiny cukru v krvi) Terapiu len opatrne zintenzívnite Žiadna polyterapia> 2–3 lieky Vyvarujte sa prírastku hmotnosti Vyvarujte sa hypoglykémii Príčina jaskyne príčin: Epifenómy, zmeny životného štýlu (strava, BMI, fyzická aktivita) sa zdráhajú schváliť nové lieky
Paradigm Shift: Accord & Advance Study
HbA1c: preanalytický testovací materiál: plná krv. Znepokojujúce faktory: hemoglobinopatie ()/hemolytická anémia (), zlyhanie obličiek ()/dialýza (), kyselina acetylsalicylová ()
HbA1c: metódy a referenčné hodnoty
Kvíz: Krvný cukor a HbA1c Interpretácia krvného cukru (BZ) a HbA1c: BZ normálna + HbA1c zvýšená: Diétna disciplína iba pred návštevou lekára alebo: nestabilná situácia so zlým prístupom v posledných týždňoch BZ zvýšená + HbA1c normálna: Stres z návštevy lekára, inak v poriadku BZ normálna, HbA1c normálna: 4-8 týždňov v poriadku BZ + HbA1c zvýšená: zlý prístup Izolované meranie HbA1c: nešpecifické
Fruktosamín Súhrnný pojem pre glykované sérové proteíny (napr. Albumín, IgG) Pamäť cukru v krvi: 2 - 3 týždne Indikácia: Krátkodobé sledovanie liečby hemopatie
Prečo sa fruktozamín nechytil Analyticky nešpecifické Poruchy spôsobené dysproteinémiou (akútna fáza, nefrotický syndróm, cirhóza) Poruchy spôsobené hyperbilirubinémiou V závislosti od polohy tela a preťaženia