September 2020 - LABOKLIN GMBH; LABORATÓRIUM KLINICKEJ DIAGNOSTIKY
Atopickí pacienti často produkujú IgE proti alergénom. Existujú však pacienti, ktorí napriek alergickým prejavom neprodukujú IgE; toto ochorenie sa nazýva atopická dermatitída (ALD). Pacienti s ALD vykazujú negatívne výsledky testu na alergiu v sérovom teste aj v intrakutánnom teste. Tento jav je tiež známy v humánnej medicíne a nazýva sa intrinsicko-atopická dermatitída (IAD). Táto kazuistika vysvetľuje, čo treba brať do úvahy pri diagnostike ALD.
Rocky je 2-ročný mužský anglický buldog s hmotnosťou 25 kg, ktorý má 6 mesiacov v anamnéze opakovaný zápal stredného ucha, začervenanie, vyrážku a svrbenie po celom tele. Rocky býva v byte so svojím majiteľom. Je živý a pozorný, stravuje sa, normálne pije a má normálnu konzistenciu exkrementov 2 až 3 krát denne. Rocky sa podáva rôzne krmivá, ako je bravčové, hovädzie a jahňacie mäso, ryža, mrkva, zelenina atď. Pri koňskom mäse a zemiakoch sa dodržiavala eliminačná diéta, ktorá sa nijako nezlepšila. Závažnosť svrbenia je 8/10 bez liečby a 2-4/10 s liečením pomocou Pruritus Visual Analog Scale (PVAS) (obr. 1 na strane 2). Rocky dostáva nasledujúce lieky: Prednizolón 25 mg, 1/2 tablety (0,5 mg/kg) raz denne od začiatku ochorenia, čistič uší raz týždenne do obidvoch uší, pravidelne každé tri mesiace Bravecto® (Fluralaner) ako profylaxia proti Ektoparazity a najmenej raz týždenne sa kúpal v šampóne s chlórhexidínom alebo Malaseb®. Majiteľ nechce ďalšiu liečbu prednizolónom.
Dermatologické vyšetrenie
Mikroskopické hodnotenie
Imitačné prípravky
Kontaktné vzorky z ňufáka, podpaží a brušnej oblasti boli vyšetrené cytologicky a neboli zistiteľné žiadne baktérie/malassezia. V cytológii uší boli zistiteľné mierne koky a mierne neutrofily.
lepiaca páska
Vzorky labiek sa odoberali pomocou škótskej pásky. Malassezia boli detegovateľné na predných labkách po zafarbení pomocou Diff-Quik.
Sarcoptes-Mange je dôležitá diferenciálna diagnóza u chronicky svrbiacich pacientov. Pretože Rocky dostával Bravecto® pravidelne, v tejto súvislosti sa neuskutočnili žiadne diagnostické testy (reflex pinnal-pedal/povrchové škrabanie kože).
Prvé podozrenie na diagnózu
Malassezia pododermatitis, recidivujúci zápal stredného ucha s bakteriálnou infekciou v ušných kanáloch a základnou alergiou (atopická dermatitída/alergia na krmivo)
Začnite s terapiou a eliminačnou diétou
V prvom kroku sa liečba sekundárnej infekcie labiek (Malassezia) uskutočňovala každý deň šampónom Malaseb® a uši jedenkrát denne ušnými kvapkami Aurizon® (marbofloxacín, klotrimazol a dexametazón) počas 14 dní.
Eliminačná diéta je zlatým štandardom pre stanovenie diagnózy alergie na krmivo. V Rocky už bola dodržaná eliminačná diéta s konským mäsom a zemiakmi - ale bezvýsledne. Aj keď sa pri diéte dodržiaval iba nový zdroj bielkovín a sacharidov, mohla by sa vyskytnúť neznášanlivosť v dôsledku krížových reakcií medzi prísadami krmiva alebo chýb v strave (napríklad tajné olizovanie jedál alebo konzumácia omrviniek na podlahe alebo nesprávne stravovanie inými ľuďmi). . Preto sa počas 8 týždňov uskutočňovala druhá prísna eliminačná diéta výlučne s hydrolyzovaným jedlom (Anallergenic od Royal Canin). Prednizolón sa pomaly znižoval od 4. týždňa eliminačnej diéty (prvý týždeň každý druhý deň, druhý týždeň každý tretí deň a potom sa vysadil). Rocky ani tentokrát nevykázal zlepšenie v rámci novej stravy, preto bola vylúčená alergia na krmivo a bol naplánovaný test alergie na environmentálne alergény.
Alergické testy na environmentálne alergény
Alergické testy sú spoľahlivou metódou na identifikáciu príslušných alergénov pri príprave alergénovo špecifickej imunoterapie (ASIT) proti alergénom na životné prostredie (tráva, byliny, peľ stromov, roztoče domáceho prachu a roztoče, ktoré sú najbežnejšími environmentálnymi alergénmi, ale aj ďalšie alergény, ako sú spóry plesní, Hmyz a epitel/perie zvierat môžu spôsobiť atopiu). Na vykonanie testu na alergiu by mal pacient dodržať ochrannú lehotu pre glukokortikoidy najmenej 12 týždňov pre (depotné) injekčné prípravky, 6-8 týždňov pre perorálne podanie prednizolónu a tiež 2-4 týždne pre topické formulácie (otiky/masti/spreje). Aby sa zabránilo vzplanutiu alergie počas obdobia vysadenia, dostal sa pes každé 4 týždne po vysadení prednisolónu a ukončení eliminačnej diéty Lokivetmab (Cytopoint®). Podľa literatúry sa u Lokivetmabu nezistil žiadny negatívny účinok na alergické testy (podrobné informácie o ochranných lehotách nájdete tu: laboklin.com/de/infothek/weiter-laborinformationen/allergie/allergie-newsletter/juli-2020/).
Alergický test na sezónne alergény, celoročné alergény a zvieracie epitelie/perie sa uskutočňoval 4 mesiace po ukončení liečby prednizolónom, ale výsledky alergických testov boli úplne negatívne - sezónne alergény aj celoročné alergény a epitel. Pretože iná metóda identifikácie alergénov by sa mala používať u klinicky alergických pacientov s negatívnymi výsledkami pre jednu testovaciu metódu (test na sérum alebo intrakutánny test), bol tiež vykonaný intrakutánny test (ICT). V spoločnosti Rocky však nebolo možné v IKT identifikovať žiadne spúšťacie pozitívne alergény.
diagnóza
Atopická dermatitída (ALD)
terapia
Identifikácia alergén-špecifického IgE nie je možná pri atopickej dermatitíde, takže vykonávanie ASIT u týchto pacientov nie je možné. Preto je aktívna a proaktívna terapia liekmi proti svrbeniu, ako je prednizolón, Apoquel®, cyklosporín a Cytopoint®, jediným možným terapeutickým plánom. Rocky bol liečený Apoquelom® 16 mg 3/4 tablety denne (počas prvých 14 dní dvakrát denne). Ako proaktívna terapia má navyše zmysel podať sprej Cortavance ® (hydrokortizón aceponát) 1 ml raz týždenne do uší a tiež na pokožku. Aj keď je atrofia kože v dôsledku podania Cortvance® v porovnaní s inými kortikoidmi výrazne nižšia, je potrebné pokožku pravidelne vyšetrovať. Stále sa odporúčala šampónová terapia raz alebo dvakrát týždenne a Bravecto® každé 3 mesiace. Na ochranu kožnej bariéry sa po šampónovej terapii podávali aj esenciálne mastné kyseliny (EFA). Závažnosť svrbenia je pod kontrolou a podľa PVAS medzi 1 až 3. Rocky bol vyšetrovaný každé 3 mesiace na posúdenie progresie ochorenia a sekundárnych infekcií.
O ALD vo veterinárnej medicíne sa toho vie len málo a stanovenie diagnózy je pre veterinárov výzvou. Je dôležité vylúčiť ďalšie svrbivé dermatózy, ako sú ektoparazity, alergia na krmivo a alergie na blchy zo slin u pacientov s negatívnymi výsledkami testu na alergiu a skontrolovať, či je dodržaná ochranná lehota od liekov, ako sú glukokortikoidy. Neznáme predbežné ošetrenie, nesprávne načasovanie testu alebo nedostatočné čakacie doby na liečbu sú najbežnejšími príčinami negatívnych výsledkov testov na alergiu, ktoré môžu viesť k nadmernej diagnóze ALD. Preto sa vyžaduje presná anamnéza a správne dermatologické vyšetrenie, aby sa zabránilo nesprávnej diagnóze.
literatúry
Botoni LS, Torres SMF, Koch SN, Heinemann MB,
Costa-Val AP. Porovnanie demografických údajov,
závažnosť ochorenia a reakcia na liečbu medzi
psy s atopickou dermatitídou a atopickou dermatitídou:
retrospektívna štúdia. Vet dermatol. 2019; 30 (1): 10-
e4.
Favrot C, Steffan J., Seewald W a kol. Potenciál
štúdia o klinických vlastnostiach chronického psieho atopika
dermatitída a jej diagnostika. Vet Dermatol 2010; 21:
23-31.
Mueller RS. Aktualizácia alergénovej imunoterapie. Vet
Clin Small Anim Pract. 2019; 49 (1): 1-7.
Santoro D. Terapie pri psej atopickej dermatitíde: an
aktualizovať. Vet Clin Small Anim Pract. 2019; 49 (1): 9-26.
Prelaud N, Cochet-Faivre N. Retrospektívna štúdia
21 prípadov psej atopickej dermatitídy. Vet dermatol
2007; 18: 385.
Rybníček J, Lau-Gillard PJ, Harvey R, Hill PB. Ďalej
validácia stupnice závažnosti svrbenia pre použitie u psov.
Vet Dermatol 2009; 20: 115-22.