SG Berlin, rozsudok z - S 72 KR 66710 - otvorené Jur
1. Pri uplatnení zásad judikatúry Federálneho sociálneho súdu o pojme choroba podľa zákona o zdravotnom poistení (pozri posledné BSG, rozsudok z 28.9.2010, B 1 KR 5/10 R), môže mať tuková zástera samotnú hodnotu choroby. To platí najmä vtedy, keď tuková zástera dosiahla taký rozsah, že má znetvorujúci účinok.
2. Aj pri indexe telesnej hmotnosti vyššom ako 40 kg/m² (tu 63,7 kg/m²) možno chirurgickú liečbu obezity na úkor zákonného zdravotného poistenia považovať za poslednú možnosť až po vyčerpaní všetkých konzervatívnych možností liečby.
tenor
Rozhodnutie žalovaného z 27. novembra 2009 vo forme oznámenia o námietke z 18. marca 2010 sa obracia v rozsahu, v akom žalovaný odmietol akceptovať náklady na resekciu brušnej tukovej zásterky a rekonštrukciu brušnej steny v prípade výraznej pupočnej hernie.
Obžalovaný je odsúdený na náhradu za resekciu brušnej tukovej sukne a rekonštrukciu brušnej steny v prípade výraznej pupočnej hernie.
Okrem toho sa žaloba zamieta.
Žalovaný znáša dve tretiny mimosúdnych trov žalobcu.
Urážka
Zainteresované strany sa dohadujú o poskytnutí operatívnej resekcie brušnej tukovej zásterky, rekonštrukcii brušnej steny a bariatrickej operácii.
Žalobca, ktorý sa narodil… 196 a je zdravotne poistený u žalovaného, trpí obezitou per magna s indexom telesnej hmotnosti (BMI) približne 63,7 kg/m2 (telesná hmotnosť približne 230 kg s výškou 190 cm) s chronickým zápalovým stavom. zmenená zástera brušného tuku s mechanickým blokovaním flexie bedrového kĺbu. Ďalej dochádza k masívnemu preťaženiu lymfy a začervenaniu celej kože brucha, ktoré má opakujúce sa intertriginózne ekzémy a opakujúce sa erysipeloidné zápaly. Medzi ďalšie diagnózy patrí arteriálna hypertenzia, brušné steny a pupočné kýly, degeneratívne zmeny kostry, rekurentná depresia a podozrenie na hyperfágnu poruchu stravovania.
Po vyšetrení na Sch Clinic Dr. M v novembri 2009 prevzatie nákladov na chirurgickú resekciu brušnej tukovej zásterky, rekonštrukciu brušnej steny v prípade výraznej pupočnej hernie a bariatrickú operáciu. Podľa správy priloženej k žiadosti došlo k opakovaným zápalom brušnej kože a maximálna vzdialenosť chôdze bola 5 až 10 metrov.
Žalovaný zariadil posúdenie zdravotnou službou (MDK) lekárskou službou. DR. Vo svojej správe, vychádzajúc zo spisov z 18. novembra 2009, D dospel k záveru, že by sa mali vykonávať predovšetkým konzervatívne liečebné opatrenia. Nie je jasné, do akej miery sa už také pokusy o terapiu uskutočnili.
Žalobca žiada (pri správnej interpretácii žaloby),
odsúdiť žalovaného zrušením rozhodnutia z 27. novembra 2009 v znení oznámenia o námietke z 18. marca 2010 na náhradu trov chirurgickej resekcie brušnej tukovej zásterky, rekonštrukcie brušnej steny v prípade výraznej pupočnej hernie a bariatrickej operácie.
Žiadal obžalovaný,
zamietnuť reklamáciu.
Na objasnenie veci boli súdu doručené lekárske správy od praktickej lekárky pani R od pani Dr. M, vedúci lekár, oddelenie plastickej chirurgie na klinike Sch ... a Dr. B, hlavný lekár C ..., Univerzitná klinika pre anestéziológiu a operatívnu intenzívnu medicínu. Ďalej bol súdu doručený znalecký posudok od prof. Dr. B, lekár plastickej a estetickej chirurgie, ktorý určil lekársku indikáciu pre všetky výkony požadované v správe z 20. októbra 2010. Obsah získaných lekárskych vyjadrení a znaleckého posudku sa nachádza v súdnom spise.
Zainteresované strany súhlasili s rozhodnutím bez ústneho vypočutia.
Podrobnejšie informácie o stave veci a spore sa uvádzajú v obsahu písomností, ktoré si strany navzájom vymieňali, a v ďalších častiach súdnych spisov, ako aj v administratívnych spisoch žalovaného týkajúcich sa navrhovateľa.
dôvodov
V súlade s § 124 ods. 2 zákona o sociálnom súde (SGG) mohla komora rozhodnúť rozsudkom bez ústneho pojednávania, pretože zúčastnené strany predtým udelili súhlas.
Prípustná kombinovaná žaloba na vylúčenie a výkon (§ 54 ods. 1 a 4 SGG) je odôvodnená v rozsahu pôsobnosti. Napadnuté rozhodnutie z 27. novembra 2009 vo forme oznámenia o námietke z 18. marca 2010 je nezákonné v rozsahu, v akom žalovaná platí žalobcovi prevzatie trov za operatívne odstránenie tukovej zásterky (pozri bod 1) a operatívne ošetrenie pupočnej kýrie (pozri bod 1). 2) zlyhala. Naproti tomu žalovaný oprávnene odmietol schváliť požadovanú bariatrickú operáciu. V tejto súvislosti v súčasnosti nemožno určiť, že je to z lekárskeho hľadiska nevyhnutné na odstránenie choroby (pozri časť 3).
Právnym základom resekcie chirurgického tuku na zástere, ktorý je predmetom žaloby, je § 27 ods. 1 bod 1 knihy sociálneho zákonníka V. Podľa toho majú poistenci nárok na lekárske ošetrenie, ak je to potrebné na rozpoznanie choroby, na jej vyliečenie, na zabránenie jej zhoršenia alebo na zmiernenie príznakov choroby.
A nakoniec, samotná tuková zástera je tiež ochorením, pokiaľ je chronicky zápalové a dochádza k masívnemu prekrveniu a začervenaniu celej kože brucha, ktoré má opakujúce sa intertriginózne ekzémy a opakujúce sa erysipeloidné zápaly.
Navrhovateľ má stále indikáciu na chirurgickú resekciu tukovej zásterky, t. J. Je nevyhnutná a ekonomická úplná ústavná chirurgická liečba s prihliadnutím na alternatívy liečby (§ 12 ods. 1, § 39 ods. 1 veta druhá SGB V).
Na rozdiel od názoru žalovaného rada usudzuje, že neexistujú žiadne konzervatívne možnosti liečby, ktoré by viedli k zníženiu množstva tuku v časovom rámci, ktorý je odôvodniteľný s prihliadnutím na riziko exacerbácie infekcie za každých okolností. Komora uchováva vyjadrenia ošetrujúcich lekárov a prof. Dr. B týkajúce sa kožných ochorení na zástere tuku a rizika zhoršenia infekcie sepsou je pochopiteľné a presvedčivé. Nepodložená poznámka pána N z jeho vyjadrenia z 1. septembra 2010, podľa ktorej neexistujú dermatologické nálezy týkajúce sa kože brušnej dutiny - a keďže je možné dosiahnuť zjavné intervaly bez infekcie - z dokumentov nemožno vyvodiť, že konzervatívne dermatologické opatrenia nepostačujú na kontrolu infekcie kože brušnej., nie je pravdepodobné, že by vyvrátilo hodnotenie ošetrujúcich lekárov a odborníka. V tejto súvislosti chýba aj konkrétna prednáška podložená lekárskymi nálezmi, ktoré konzervatívne opatrenia by mali stačiť a v akom rozsahu.
Žalovaný netvrdil, že existujú aj iné alternatívy liečby, ako napríklad farmakoterapia, a takisto to nie je zrejmé. Z hľadiska účinkov choroby žalobcu, najmä s prihliadnutím na jeho súčasné životné podmienky a predpokladaný priebeh choroby, ak sa operácia nebude vykonávať, súčasné vysoké chirurgické riziko nebráni žalovanej v prevzatí nákladov. Prof. Dr. B vo svojej správe zrozumiteľné a presvedčivé. Preto je pri liečbe pacienta nevyhnutné chirurgické odstránenie zástery tuku.
To isté platí pre vytúženú rekonštrukciu brušnej steny v prípade výrazných pupočných kýl. Prof. B v tejto súvislosti uviedol, že pupočná kýla, ktorá je chorobou v zmysle zákona o zdravotnom poistení, môže viesť k uviaznutiu čriev v hernií, čo je život ohrozujúca mimoriadna situácia. DR. D z MDK zistil vo vyjadrení z 18. novembra 2009 výraznú pupočnú kýlu. Pokiaľ komora vidí indikáciu operácie až po redukcii hmotnosti, zváži toto hodnotenie vzhľadom na zrozumiteľné výroky prof. Dr. B za nepresvedčenie.
Pokiaľ si žalobca konečne želá bariatrickú operáciu, podľa vyjadrení prof. Dr. B voliteľne vo forme žalúdočného bypassu, žalúdočného puzdra alebo biliopankreatického odklonu, komora nie je v súčasnosti schopná určiť lekársku potrebu. Je pravda, že žalobca tiež trpí chorobou (pozri bod a) a prípustný cieľ liečby je možné dosiahnuť aj požadovaným zásahom (pozri bod b). V súčasnosti však nemožno určiť, že cieľ liečby nemožno dosiahnuť inými spôsobmi (pozri c).
Cieľom bariatrickej chirurgie je zníženie hmotnosti a tým odstránenie obezity. Je teda zameraný na liečebný cieľ liečenia choroby.
Prinajmenšom však zatiaľ nemožno určiť, že na dosiahnutie liečebného cieľa je nevyhnutný bariatrický chirurgický zákrok.
Nie je zrejmé, že žalúdok žalobcu ako taký je chorý. Ani profesor Dr. B Ani ošetrujúci lekári žalobcu nediagnostikovali funkčnú poruchu žalúdka. Ak operácia zasahuje do funkčne neporušeného orgánu a zmení ho nezákonne, ako sa to stane pri bariatrickej operácii, vyžaduje si nepriame ošetrenie osobitné odôvodnenie, berúc do úvahy druh a závažnosť ochorenia, naliehavosť zásahu, riziká a očakávané Prínosy terapie a prípadné ďalšie náklady na zdravotné poistenie sa musia navzájom porovnávať (pozri BSG, rozsudok z 19. februára 2003, B 1 KR 1/02 R s ďalšími odkazmi). Potom záleží na tom, či je úplná hospitalizácia nevyhnutná a ekonomická s ohľadom na alternatívy liečby (diétna terapia, cvičebná terapia, farmakoterapia, psychoterapia). Potom je potrebné preskúmať, či sú z lekárskeho hľadiska podľa súčasného stavu vedeckej diskusie dané predpoklady pre chirurgický zákrok (pozri BSG, už citované; LSG Baden-Württemberg, rozsudok z 1. 3. 2011, L 11 KR 3560/09).
V prípade extrémnej obezity možno chirurgickú liečbu na úkor zákonného zdravotného poistenia považovať iba za poslednú možnosť pre pacientov, ktorí spĺňajú niekoľko kritérií (podľa jednotnej judikatúry s odkazom na pokyny odborných spoločností, pozri napr. BSG, rozsudok z 19.02. 2003, Az.: B 1 KR 1/02 R; BSG, rozsudok zo 16. decembra 2008, Az.: B 1 KR 2/08 R; LSG Baden-Württemberg, rozsudok z 1. marca 2011, L 11 KR 3560/09, LSG Berlin-Brandenburg, rozsudok z 12. novembra 2009, Az.: L 9 KR 11/08):
1. musí existovať BMI najmenej 40 kg/m² alebo BMI 35 kg/m² alebo viac so závažnými sprievodnými ochoreniami;
2. Chirurgický zákrok musí byť poslednou možnosťou; najskôr musia byť vyčerpané všetky možnosti konzervatívnej liečby (napr. diétna terapia, cvičebná terapia, farmakoterapia, psychoterapia);
3. chirurgické riziko musí byť tolerovateľné;
4. poistenec musí byť dostatočne motivovaný;
5. nesmie existovať zjavné psychiatrické ochorenie;
6. Musí existovať možnosť celoživotnej lekárskej následnej starostlivosti.
Tieto požiadavky žalobca nespĺňa. V tomto okamihu nemožno konzervatívne možnosti liečby vyčerpať.
Konzervatívne možnosti liečby, ktoré navrhuje žalovaná, a to multimodálna terapia, zachovávajú obaja ošetrujúci lekári, pani R, pani Dr. M a Dr. B ako aj Prof. Dr. B nie je v súčasnosti možné, pretože žalobcovi chýba mobilita požadovaná na tento účel. Podľa posúdenia týchto lekárov sa však mobilita žalobcu zvyšuje po odstránení tukovej zásterky. Prof. Dr. B vo svojej správe vysvetľuje, že tento zásah sám osebe by mohol viesť k značnej úľave pre žalobcu, takže by bola vydláždená motivácia chudnúť. Pani R. preto v správe o zisteniach z 9. júla 2010 uviedla, že v popredí je odstránenie zástery brušného tuku a že o bariatrickej operácii by sa malo rozhodnúť neskôr.
Pokiaľ ide o prof. Dr. B tiež určuje potrebu bariatrickej operácie v tomto okamihu, jeho tvrdenia nie sú presvedčivé. Najskôr upozorňuje, že z literatúry je známe, že konzervatívny pokus o liečbu s indexom BMI vyšším ako 40 takmer určite nebude viesť k úspechu. Toto hodnotenie je v rozpore s príslušnými pokynmi profesijných združení. Podľa smernice S 3 je bariatrická chirurgia indikovaná u pacientov s BMI vyšším ako 40 bez kontraindikácií iba po vyčerpaní konzervatívnej liečby a po poskytnutí rozsiahlych informácií (časť 3.2., Str. 12). Na strane 14 usmernenia S3 sa uvádza:
„Doteraz iba niekoľko štúdií preukázalo trvalý a relevantný pokles komorbidít spojených s nadváhou a obezitou u pacientov so stupňom obezity III. Nová randomizovaná štúdia porovnávala štandardnú liečbu so zintenzívneným multimodálnym programom zahŕňajúcim dvanásťtýždňovú tekutú stravu 900 kcal. Po dvoch rokoch bol úbytok hmotnosti viac ako 5% u 31% pacientov so zosilnenou liečbou v porovnaní s 9% v štandardnej skupine. 7% testovaných osôb dosiahlo viac ako 20% úbytok hmotnosti pri zosilnenej liečbe v porovnaní s 1% pri štandardnej liečbe [EL 1b] [Ryan a kol. 2010]. Neštruktúrované konzervatívne programy nie sú v prípade ťažkej obezity veľmi nádejné ...
Rozhodnutie pre bariatrickú intervenciu je založené na individuálnom pomere rizika a prínosu [EL 4] [IFSO 1997, Patterson et al. 2003, NIH 1991, Sauerland a kol. 2005], pretože krátkodobé riziká chirurgickej liečby jednoznačne prevyšujú riziká konzervatívnej liečby [EL 1c] [IFSO 1997, Fernandez a kol. 2004]. Preto sa v minulosti predovšetkým od nositeľov nákladov vyžadovalo, aby pred rozhodnutím o operácii podnikli intenzívne lekársky kontrolované pokusy o zníženie hmotnosti. V prípade ťažkej obezity nie je tento prístup z klinického a vedeckého hľadiska opodstatnený - prinajmenšom pre neštruktúrované a nie trvalo navrhnuté pokusy o zníženie hmotnosti z dôvodu nízkej šance na úspech. ““
Okrem toho podľa vyššie uvedeného usmernenia o prevencii a liečbe obezity u pacientov s podozrením na depresiu, psychózu, závislosť alebo poruchy stravovania je potrebné konzultovať psychiatra alebo psychoterapeuta (pozri 6.4.7, s. 17). V tomto prípade pani R vo svojej správe z 9. júla 2010 uviedla, že o žalobcovi je známe, že má depresiu. Ako dokazuje správa o premiestnení Dr. B a pán A z augusta 2009 o lôžkovom pobyte žalobcu od 25.08. do 26.08.2009 je žalobca podozrivý z hyperfágnej poruchy stravovania. To ukazuje, že pred bariatrickým chirurgickým zákrokom je nevyhnutná psychologická alebo psychoterapeutická terapia.
Pokiaľ ide o prof. Dr. B tiež predpokladá, že chirurgické riziko spojené s odstránením tukovej zásterky by bolo nižšie, ak by sa najskôr vykonal bariatrický zákrok, ani to však nemôže odôvodniť potrebu bariatrického zásahu. Toto tvrdenie je na jednej strane v rozpore s hodnotením Dr. M a Dr. B, ktorý vo svojej správe uviedol, že odstránenie zástery brušného tuku by znížilo zdravotné riziká ďalších operácií. Na druhej strane prof. Dr. Sám B zdôrazňuje, že aj pri primárne vykonanom bariatrickom zákroku existuje vysoké chirurgické riziko. Žalobca preto v prípade chirurgického zákroku vždy podlieha vysokému chirurgickému riziku.
Nárok žalobcu na dávky nakoniec nevyplýva z interpretácie SGB V v súlade so základnými právami príslušné ustanovenia zákona o zdravotnom poistení. To platí najmä pri liečbe život ohrozujúcej alebo pravidelne smrteľnej choroby, pretože život predstavuje maximálnu hodnotu v rámci ústavného poriadku (Federálny ústavný súd, rozhodnutie zo 6. decembra 2005, 1 BvR 347/998, BVerfGE 115, 25; pozri LSG Berlin- Brandenburg, rozsudok z 18. februára 2010, L 9 KR 10/08). Podmienky výkladu nároku na dávky podľa § 27 ods. 1 bod 2 č. 5 SGB V v tomto zmysle tu však nie sú splnené. Pretože podľa dostupných lekárskych dokumentov život ohrozujúci stav žalobcu vyplýva výlučne z akútneho rizika zhoršenia infekcie a možných následkov sepsy. Nič však nenasvedčuje tomu, že by samotná nadváha žalobcu mohla byť v dohľadnej dobe životu nebezpečná.
Koniec koncov, lekársku nevyhnutnosť vykonania bariatrickej operácie nemožno v tomto okamihu podľa názoru komory určiť. Ak nie je možné zo zdravotných dôvodov uskutočniť konzervatívnu liečbu ani po vykonaní resekcie zástery tuku a rekonštrukcii brušnej steny, je potrebné znovu preskúmať nevyhnutnosť bariatrického zásahu.
Rozhodnutie o trovách konania vychádza z § 193 SGG a zodpovedá výsledku súdneho sporu.