SG Norimberg, rozsudok z, S 11 KR 13813; Cukrovka a právo

decembra 2016

V MENE ĽUDÍ

ROZSUDOK

v spore

proti
Allgemeine Ortskrankenkasse Bayern, - Žalovaný -
Zdravotné poistenie

11. komora sociálneho súdu Norimberg má bez ústneho pojednávania podľa § 124 ods. 2 zákona o sociálnom súde v Norimbergu

dňa 26. januára 2017
uznané zákonom [...]:

I. Žalovaný je odsúdený so zrušením rozhodnutia zo dňa 04.09.2012 vo forme námietkového oznámenia z 27.03.2013, žalobca so systémom nepretržitého monitorovania glukózy (štartovacia sada Dexcom G4 alebo G5) spolu s potrebným príslušenstvom a potrebným priebežným spotrebným materiálom (v každom prípade ako vecný príspevok).
II . Žalovaný je povinný nahradiť žalobcovi nevyhnutné mimosúdne trovy konania.

Fakty:

Zástupca žalobcu žiada o (list z 11. januára 2017),
„Odsúdiť žalovaného zrušením ich záporných rozhodnutí zo dňa 04.09.2012 a 01.10.2012 vo forme námietkového oznámenia zo dňa 27.03.2013, žalobcu so systémom nepretržitého monitorovania glukózy (štartovacia sada Dexcom G 4 alebo G 5) a potrebným príslušenstvom ako aj potrebný priebežný spotrebný materiál (v každom prípade ako vecný príspevok). ““
Žiadosti žalovaného (list z 19. júna 2013),
„zamietnuť sťažnosť.“
Zainteresované strany dali súhlas na rozhodnutie v súlade s § 124 ods. 2 SGG (list zástupcu žalobcu z 22. decembra 2016, list žalovaného z 15. decembra 2016).

Dôvody rozhodnutia

Súd mohol rozhodnúť bez ústneho pojednávania v súlade s § 124 ods. 2 SGG, pretože zúčastnené strany dali svoj súhlas (listy z 22. decembra 2016 a 15. decembra 2016).
Formálna a včasná podaná žaloba je tiež inak prípustná (§ 51, 54, 57, 78, 87, 90 SGG).
Žaloba je tiež dôvodná.
Žalovaný je povinný v rámci vecnej dávky poskytnúť žalobcovi systém nepretržitého monitorovania glukózy (štartovací set Dexcom G 4 alebo G 5) spolu s potrebným príslušenstvom a potrebným spotrebným materiálom (§§ 11 ods. 1, č. 2, 27 ods. 1 veta druhá č. 3, 33 ods. 1 veta prvá SGB V). Napadnuté rozhodnutia sú nezákonné a porušujú práva žalobcu, § 54 ods. 2 veta prvá SGG.

Podľa § 11 ods. 1 č. 2 SGB V majú poistenci nárok na dávky v rámci prevencie chorôb a ich zhoršenia. Podľa § 27 ods. 1 bodu 1 knihy V sociálneho zákonníka majú nárok na lekárske ošetrenie, ak je potrebné rozpoznať chorobu, vyliečiť ju, zabrániť jej zhoršeniu alebo zmierniť príznaky choroby. Liečba chorých okrem iného zahŕňa. poskytovanie pomôcok (veta 2 č. 3).
Poistenci majú nárok na dodanie načúvacích prístrojov, náhrad tela, ortopedických a iných pomôcok, ktoré sú v jednotlivých prípadoch nevyhnutné na zabezpečenie úspešnosti liečby pacienta, na zabránenie hroziacemu zdravotnému postihnutiu alebo na kompenzáciu zdravotného postihnutia, pokiaľ sa tieto pomôcky nemajú považovať za všeobecné predmety dennej potreby alebo sú vylúčené podľa § 34 ods. 4 (§ 33 ods. 1 veta prvá SGB V).

Tieto podmienky sú v danom prípade splnené. Súd je presvedčený, že žalobca má právo na dodanie sporného CGMS proti žalovanej. Je to tak preto, lebo poskytnutie spornej pomoci je nevyhnutné na zabezpečenie úspešnosti liečby pacienta u žalobcu, zabránenie hroziacemu zdravotnému postihnutiu alebo kompenzácia zdravotného postihnutia. Nemá sa považovať za všeobecný predmet každodenného používania a tiež nie je vylúčený z § 34 ods. 4 SGB V. Súd sa pri tom opiera o celkové posúdenie lekárskych dokumentov a vyjadrení obsiahnutých v spisoch, najmä o presvedčivú a presvedčivú správu súdneho znalca Dr. S. zo dňa 21.06.2014 vrátane ďalších vyjadrení zo dňa 13.01.2015, 27.06.2015, 06.01.2016, 19.09.2016 a 29.11.2016.

Podľa oddielu 3 ods. 2 ste oprávnení používať metódu rtCGM v súvislosti s dodávkou
1. Špecialisti na vnútorné lekárstvo a endokrinológiu a diabetológiu alebo ...

Tieto podmienky sú v danom prípade splnené.
Vo svojom lekárskom posudku z 21. októbra 2016 ošetrujúci diabetológ Dr. B. s konečnou platnosťou uviedol, že terapeutický cieľ udržiavania predtým dosiahnutého štandardného nastavenia cukrovky a predchádzania závažnej hypoglykémii sa už nedosahuje pri konvenčnom samočinnom meraní hladiny cukru v krvi pomocou prsta so štyrmi až siedmimi meraniami denne byť dosiahnuteľný. Napriek účasti na školení o zvyšovaní povedomia o hypoglykémii v rokoch 2012, 2013 a 2016 sa prah hypoglykémie u žalobcu výrazne znížil. Bez nepretržitého monitorovania glukózy pomocou CGMS by bol žalobca vážne ohrozený výskytom závažnej hypoglykémie. Presne to zodpovedá skupine ľudí, ktorým IQWiG po vyhodnotení prínosu pre kontinuálne meranie glukózy (CGM) pomocou prístrojov v reálnom čase udelil ďalšiu výhodu.

Toto hodnotenie je v súlade s presvedčivými odbornými vyjadreniami skúseného lekára z oblasti medicíny S .:

Výcvik zvyšovania povedomia o hypoglykémii preto nie je dostatočný na zabezpečenie úspechu liečby pacienta, najmä na predchádzanie hypoglykémii.

Všetky námietky žalovaného k tomu sú nedôvodné.
Pokiaľ uvádza MDK Bayern vo svojej sociálno-lekárskej správe z 3. novembra 2014,
»... či a do akej miery sa z dokumentácie nedá odvodiť, či v každodenných podmienkach pri dodržaní terapeutických pokynov pokračovalo školenie o hypoglykémii odporúčané pri prepustení. Prednostné opatrenie by sa preto v prípade potreby obnovilo, v prípade potreby by sa zintenzívnilo školenie o vnímaní hypoglykémie “, a teda pravdepodobne vyjadruje pochybnosti o vykonaní školiacich opatrení zo strany žalobcu; inštruuje Dr. S. vo svojom doplňujúcom vyjadrení z 13. januára 2015 správne poukazuje na to, že takéto pochybnosti nie sú dôvodné. Počas osobnej prehliadky žalobcu skôr nemohol určiť ani intelektuálny deficit, ktorý by spôsobil neúčinnosť opatrení v oblasti odbornej prípravy, ani nedostatok motivácie na vykonanie opatrení. Naopak,. Zdá sa, že žalobca mal vysokú motiváciu vyrovnať sa s diabetes mellitus a poruchou vnímania hypoglykémie.