Skleróza multiplex a túžba mať deti

Skleróza multiplex (SM) je jednou z najbežnejších chorôb centrálneho nervového systému (CNS), ktorá postihuje približne 2,5 milióna ľudí na celom svete. U žien je pravdepodobnosť vzniku SM trikrát vyššia ako u mužov a v čase stanovenia diagnózy sú prevažne v plodnom veku, takže plánovanie rodiny je kľúčovou otázkou. Postoj, ktorý sa zdieľal až do 60. rokov, a to odporúčať ženám s SM, aby neplodili, je zastaraný. Novšie objavy viedli k zmene paradigmy: diagnóza SM dnes nepredstavuje námietku proti SWS. Nasledujúci článok má objasniť aspekty týkajúce sa každodenného života, v ktorých sa hovorí aj o otcovstve. Vyhlásenia a odporúčania vychádzajú z aktuálnej literatúry, z usmernení siete kompetencií pre roztrúsenú sklerózu a z údajov z registrov.

Helen Hayward-Könnecke

& 24 2/2017
PSYCHIATRICKÁ NEUROLÓGIA

Tabuľka:
Prehľad imunomodulačných terapií počas tehotenstva a laktácie, ich klasifikácia FDA a odporúčania pre použitie počas tehotenstva a laktácie

Glatirameracetát (Copaxone®, Glatiramer-Mepha®, Glartiramyl®)
Interferóny (napr. Avonex®, Betaferon®, Plegridy®, Rebif®)
Dimetylfumarát
Natalizumab (Tysabri®)
Alemtuzumab1 (Lemtrada®)
Fingolimod (Gilenya®)
Teriflunomid1 (Aubagio®)
Mitoxantrón (Mitoxantrone Sandoz®, Novantron®)

Kategória FDA * B
C.
C C C
C X
D.

Spontánny potrat/údaje o človeku č
Nie
nepravdepodobné
Nedostatočné údaje
nepravdepodobné
Nedostatočné údaje
Nedostatočné údaje
Nedostatočné údaje

Malformácie č
Nie
nepravdepodobné
Nie
nepravdepodobné
otázne
Nedostatočné údaje v sériách prípadov na ľuďoch, áno pri pokusoch na zvieratách

Fáza vymývania pred otehotnením nie je nutná
zbytočné
zbytočné

Tehotenstvo (SWS)
Pokračovanie v liečbe až do potvrdenia SWS, v jednotlivých prípadoch pokračovanie v liečbe
Pokračovanie v liečbe až do potvrdenia SWS, v jednotlivých prípadoch pokračovanie v liečbe
Pokračovanie v liečbe až do potvrdenia SWS

nie je potrebné najmenej 4 mesiace

Pokračovanie v liečbe až do potvrdenia SWS (po kritickom zvážení)
Test SWS pred každou infúziou, žiadne podávanie počas SWS

Implementácia Správa eliminácie, kontraindikovaná Pozastavenie antikoncepcie, ak je plazmatická hladina> 0,02 mg/l zistená dvakrát.

Test SWS pred každou infúziou; pri liečbe SWS: embryotoxické poradenstvo

Dojčenie
Prechod do materského mlieka je nepravdepodobný, dojčenie treba starostlivo zvážiť
Prechod do materského mlieka je nepravdepodobný, nedostatočné údaje o dojčení
Pravdepodobne prestup do materského mlieka, dojčenie sa neodporúča
Prechod do materského mlieka, dojčenie sa neodporúča
žiadne údaje u ľudí, zistiteľné pri pokusoch na zvieratách v materskom mlieku, dojčenie sa neodporúča
Pravdepodobne prestup do materského mlieka, dojčenie sa neodporúča
Pravdepodobný prechod do materského mlieka, údaje o ľuďoch nie sú známe, dojčenie sa neodporúča
Prechod do materského mlieka, žiadne dojčenie počas liečby

Plánované citačné otcovstvo

Odstavenie (56, 57) 6 mesiacov pred plánovaným otcovstvom

* Kategória FDA: A: v kontrolovaných štúdiách sa nepreukázalo žiadne riziko pre plod; B: neexistujú dôkazy o ľudskom riziku; C: Riziko nie je vylúčené, D: Dôkazy o riziku, X: Absolútna kontraindikácia (pozri www. Fda.gov); 1 Medzinárodný register tehotenstva pre zber údajov (dodatok v online verzii)

Liečba počas SWS sa vykonáva v centrách SM a pôrod sa vykonáva spolu s neonatológmi. Aktuálnou praxou je používať IFN, GLAT a NAT až do potvrdenia SWS a potom prestať. Pokračovanie v týchto terapiách počas tehotenstva zostáva starostlivo zváženým individuálnym rozhodnutím (25–28). AK alemtuzumab (FDA C) môže prechádzať placentou po prvom trimestri. Pri pokusoch na zvieratách

Pozorovala sa reprodukčná toxicita, a preto sa má počas liečby a štyri mesiace po liečbe používať spoľahlivá antikoncepcia. Celkovo sú k dispozícii iba obmedzené údaje. Počas SWS nie sú povolené žiadne z perorálnych látok. Pokiaľ ide o dimetylfumarát (DMF, FDA C), doposiaľ nebolo možné v registroch zaznamenať žiadne významné negatívne účinky na SWS. DMF môže prechádzať placentou; droga

& 26 2/2017
PSYCHIATRICKÁ NEUROLÓGIA

po 3 mesiacoch, najmä u pacientov bez terapie pred SWS s vysokou mierou relapsov pred a počas SWS (35, 41). Riziko relapsu na predchádzajúcu úroveň do 6 mesiacov pb (42). Ženy, ktoré nedojčia, by mali rýchlo obnoviť imunomodulačnú liečbu. O liečbe imunoglobulínmi je možné diskutovať u vysoko rizikových pacientok (dokonca aj počas dojčenia), hoci nie sú k dispozícii dôkazy o účinnosti tejto štúdie (43). Vplyv dojčenia na mieru relapsov je kontroverzný, hoci výlučné dojčenie pravdepodobne vedie k zníženiu počtu relapsov (44, 45). Žiadna z perorálnych látok nie je schválená na dojčenie. NAT sa nachádza v materskom mlieku, takže je potrebné sa dojčeniu vyhnúť (46). Ak je indikovaná základná terapia, môžu sa použiť GLAT a IFN. Relapsová liečba kortizónom je možná počas dojčenia, pokiaľ medzi podaním kortizónu a jedlom pre dojčenie existuje interval štyroch hodín (47, 48).

ČŠ a otcovstvo Vyhodnotenie databázy Britskej Kolumbie neodhalilo nijaké dôkazy o vplyve trvania choroby alebo stupňa postihnutia otcov s SM na ich deti, ich pôrodnú hmotnosť alebo gestačný vek (49), ani imunomodulačné terapie u otcov nespôsobujú malformácie plodu (50). . Pred počatím nie je potrebné prerušiť liečbu vrátane teriflunomidu.

U pacientov s SM v plodnom veku by subjekty mali

o plánovaní rodiny a SWS otvorené skoro

treba riešiť a dôkladné vzdelávanie

konať tiež za účelom odstránenia obáv a starostí. To

Je potrebné zdôrazniť, že SWS je všeobecne

pozitívne účinky na (aj dlhodobé)

Priebeh ochorenia napriek mierne zvýšenému popôrodnému obdobiu

Má riziko ťahu a všeobecne žiadne negatívne Ef-

možno očakávať účinky na plod alebo dieťa.

Tiež rozhodnutia týkajúce sa terapeutického režimu

by mali re. na základe potenciálnej túžby po deťoch-

v závislosti od SWS a obdobia laktácie

Literatúra:
1. O’Gorman, C. a kol.: Modelovanie genetickej citlivosti na roztrúsenú sklerózu s rodinnými údajmi. Neuroepidemiológia, 2013. 40 (1): s. 1-12.
2. Compston, A., Coles, A.: Roztrúsená skleróza. Lancet, 2008. 372 (9648): s. 1502-1517.
3. Poser, S. a kol.: Tehotenstvo, orálna antikoncepcia a roztrúsená skleróza. Acta Neurol Scand, 1979. 59 (2-3): s. 108-18.
4. Birk, K. a kol .: Klinický priebeh roztrúsenej sklerózy počas tehotenstva a šestonedelia. Arch Neurol, 1990. 47 (7): s. 738-742.