Škodí rakovine kože - Západonemecké nádorové centrum v Essene
Malígny melanóm je jedným z obzvlášť nebezpečných a agresívnych typov rakoviny. Ešte pred niekoľkými rokmi bola šanca na zotavenie malá. Nové terapie využívajú vlastný obranný systém tela a majú výrazne predĺženú dĺžku života.
Autor: Dirk Schadendorf
Pojem rakovina kože zahŕňa celý rad rôznych druhov rakoviny kože. V Nemecku dostane túto diagnózu každý rok okolo 290 000 ľudí; okolo 900 000 sa v súčasnosti lieči na rakovinu kože.
Ak k tomu pridáte úvodné fázy, je zrejmé, že ide o rozsiahle ochorenie. Príčinami sú dlhodobé alebo veľmi intenzívne vystavenie slnku, ako aj genetická predispozícia, ktorá je fenotypicky charakterizovaná a ľahko rozpoznateľná: modré oči, červené alebo blond vlasy, pehy a ľahký typ pokožky s vysokou citlivosťou na slnko. Ochrana pred slnkom, zákonný skríning rakoviny kože a vzdelávanie by mali pomôcť znížiť výskyt rakoviny kože.
Veľký rozdiel: biela alebo čierna
Najbežnejšou formou s približne 175 000 diagnózami ročne je rakovina bielej kože. Je spôsobená hlavne dlhodobým vystavením slnku a vyskytuje sa buď ako choroba z povolania u ľudí pracujúcich v prírode, alebo v dôsledku rozsiahlych outdoorových aktivít. Riziko rakoviny sa zvyčajne odvráti jednoduchým vyrezaním, pretože rakovina bielej kože sa môže šíriť do okolia alebo iných orgánov iba za zvláštnych okolností.
Navyše, rakovina čiernej kože, známa ako malígny melanóm, je v Nemecku diagnostikovaná asi 36 400 krát u ľudí vo veku od 20 do 90 rokov. Pre všetkých, ktorých sa to týka, je nesmierne dôležité, aby existovalo jasné vymedzenie od benígnych materských znamienok alebo neškodných pigmentových znamienok. Nakoniec, malígny melanóm je zodpovedný za približne tri štvrtiny úmrtí na rakovinu kože, čo znamená, že ročne zomrie okolo 3 000 pacientov s pokročilým melanómom. Včasné odhalenie a jasná diagnóza údajne neškodného, malého a bezbolestného miesta môžu zachrániť životy. Aj tu je prvým dôležitým opatrením chirurgické odstránenie rakoviny čiernej kože.
Melanómy, ktoré dorástli do kože menej ako milimeter - viac ako 70 percent melanómov je v Nemecku zistených a odstránených takto skoro - sa pravdepodobne nevrátia.
Ešte pred niekoľkými rokmi znamenal recidíva melanómu, takzvaného metastatického melanómu, v kombinácii s rozptýlenými nádorovými bunkami v iných orgánoch neúprosnú smrť v priebehu niekoľkých mesiacov. Dermatoonkologický výskum a súvisiace pokroky v liečbe boli dlho veľmi obmedzené, pretože tradičné chemoterapie boli prakticky neúčinné. Za posledných sedem rokov viedol vývoj molekulárneho porozumenia v biológii nádorov, ako aj v chápaní imunológie k veľkému množstvu nových terapií, ktoré sú teraz postupne dostupné na liečbu. Môžeme hovoriť o zmene paradigmy v chápaní chorôb, v diagnostike chorôb kože, ako aj v ich terapii.
Imunologická kontrola a blokovanie kontrolného bodu
Prelom v liečbe melanómu, rovnako ako pri iných nádorových ochoreniach, priniesli takzvané imunologické inhibítory kontrolných bodov, ktoré neútočia priamo na rakovinové bunky, ale naopak zasahujú do kontroly imunitnej odpovede presne v kontrolných bodoch. Vyžaduje komplexnú rovnováhu mnohých receptorov a ich cieľových štruktúr na imunitných bunkách, ktoré môžu rozlišovať medzi vlastnými a cudzími štruktúrami tela patriacimi k nádoru a tiež ukončiť prebiehajúce imunitné reakcie.
Počiatočným novým vývojom bola protilátka proti cytotoxickému antigénu T lymfocytov (CTLA4), ipilimumabu, ktorá je na nemeckom trhu s liečbou pokročilého melanómu aj od roku 2011. Účinná látka vedie k zvýšenej imunitnej reakcii, ktorá je namierená proti nádorovým bunkám, ale aj proti bunkám vlastného tela. Pomáha asi 20 percentám pacientov s metastatickým melanómom kontrolovať nádor po mnoho rokov a dokonca spúšťať regresiu. Tento úspech bol spočiatku spojený s vysokou cenou: aktivácia imunitného systému mohla mať za následok život ohrozujúce autoimunitné ochorenia čreva, štítnej žľazy alebo iných orgánových systémov. Tieto vedľajšie účinky je dnes možné rozpoznať v ranom štádiu a účinne ich potlačiť.
Okrem toho teraz existuje ďalšia generácia protilátok, takzvané protilátky PD1. Vďaka svojej dobrej a konkrétnejšej účinnosti - s mierou odpovede až 40 percent - vytvorili v medicíne proti rakovine skutočnú eufóriu, ktorá presahuje oblasť liečby melanómu. Dve také protilátky PD1 sú v súčasnosti schválené na liečbu pokročilého melanómu, nivolumab a pembrolizumab. Zdá sa, že pacienti, ktorí odpovedali na liečbu PD1, majú v priebehu rokov terapeutický prínos. Vzhľadom na obmedzený horizont skúseností však zatiaľ nie je možné spoľahlivo určiť dlhodobý prínos. Posledné štúdie naznačujú, že 35 až 40 percent pacientov s pokročilým melanómom môže prežiť päť rokov a možno sa vyliečiť. Pred desaťročím to bolo necelých päť percent.
Zdá sa, že koniec inovácie v liečbe pacientov s melanómom nie je v dohľade. Aktuálne výsledky štúdie u pacientov s vysoko rizikovou konšteláciou, tj. S obmedzeným rozšírením rakovinových buniek v lymfatických uzlinách, ukazujú, že preventívna liečba protilátkami PD1 môže tiež účinne bojovať proti ďalšiemu šíreniu choroby.
Očakáva sa ďalší pokrok
Schválenie tejto fázy melanómu sa očakáva na budúci rok v lete. Okrem toho sa v súčasnosti v klinických štúdiách testujú ďalšie, veľmi sľubné novinky v metastatickom štádiu: kombinácie inhibítorov kontrolných bodov sa testujú na klinickú účinnosť a bezpečnosť, rovnako ako kombinácia inhibítorov kontrolných bodov s takzvanými cielenými terapeutikami. Posledne menované môžu špecificky blokovať definované zmeny génov; sú druhou hlavnou inováciou v pokročilom melanóme.
Zavedením inhibičných protilátok na kontrolné body sa začala nová éra v liečbe nádorov, ktorá si už našla cestu v liečbe pokročilého melanómu a výrazne zlepšila prognózu postihnutých pacientov. Protilátky PD-1 sú v súčasnosti v klinickom testovaní na viac ako 30 rôznych nádorových entitách. Celkovo vývoj nových terapií prebieha dychberúcim tempom: v súčasnosti sa v klinických štúdiách pre melanóm vyvíja niekoľko sľubných terapeutických prístupov. To je miesto, kde nastáva ďalší skok k ďalšiemu zlepšeniu vyhliadok na liečbu postihnutých pacientov s rakovinou kože.
Tento článok bol publikovaný 6. decembra 2017 v publikácii FAZ špeciál „Inovácie v dermatológii“.