Skríning rakoviny prsníka U hustých prsníkov je potrebný ďalší ultrazvuk
Leinmüller, Renate
Ultrazvuk prsníkov s technológiou vysokého rozlíšenia môže - v praktických rukách - systematicky zlepšiť detekciu rakoviny prsníka asi o 30 percent. Zvuk ponúka výhody najmä pri hustých prsiach.
Mamografický skríning je dôležitý pre včasné odhalenie, ale nevyrieši všetky problémy. U žien s hustým prsným tkanivom je citlivosť metódy výrazne znížená a zároveň existuje zvýšené riziko rakoviny prsníka: ženy s mamograficky veľmi hustým prsníkom (ACR 4) majú päťnásobne vyššie riziko rakoviny prsníka, a preto sú klasifikované ako skupina so zvýšeným rizikom. Obzvlášť intervalové karcinómy sú vo veľmi hustom tkanive prsníka zvýšené o faktor 18.
Prof. Dr. med. Eberhard Merz (Frankfurt nad Mohanom) a jeho kolega prof. Dr. med. Helmut Madjar (Wiesbaden) preto požaduje záväzné posúdenie hustoty pre mamografický skríning. Zvuk sa doteraz používal iba v prípade podozrivých mamografických nálezov, ale hustota sa nezohľadnila. Na 34. trojstrannom stretnutí Nemeckej, Rakúskej a Švajčiarskej spoločnosti pre ultrazvuk v medicíne v Mainzi sa obaja dohodli, že ponúknu sonografiu aj ženám nad 40 rokov.
Asi štvrtina prípadov rakoviny prsníka sa vyskytuje u žien vo veku od 40 do 49 rokov - pod vekovým limitom na skríning. Aj keď sa podľa švédskych štúdií v tejto skupine údajne hovorí aj o mamografii, prínos je väčšinou hodnotený ako príliš nízky. Viac ako polovica osôb mladších ako 50 rokov má heterogénne hustý alebo veľmi hustý parenchým prsníka. Ale ani pre približne tretinu žien vo veku skríningu nie je z tohto dôvodu samotná mamografia ideálna. Citlivosť metódy potom klesne pod 50 percent, vysvetľuje Madjar.
Ultrazvuk - pôvodne používaný na rozlíšenie medzi cystickou a pevnou hmotou - sa vyvinul tak technicky, že dokáže vyriešiť diagnostické problémy mamografie s hustými prsníkmi. Ďalšie tri až štyri karcinómy na 1 000 žien s normálnymi klinickými a mamografickými nálezmi možno zistiť zvukom s vysokým rozlíšením, cituje Madjar americké štúdie s viac ako 20 000 prípadmi. Stupeň stupňov je rovnako priaznivý ako v prípade včasnej mamografickej detekcie.
Rezidentní gynekológovia ponúkajú sonografiu prsníkov ako službu IGeL za cenu 40 eur - a nie je nezvyčajné, že sa im dostane ostrej kritiky. Nesprávne, ako ukázal Madjar na základe analýzy operácií rakoviny prsníka na svojej klinike v roku 2007: 24 percent (21 z 86) prípadov rakoviny bolo detekovaných ultrazvukom ako súčasť skríningu. Väčšinou išlo o skoré rakoviny štádií pT1a/b. Žiadny z nádorov nebol hmatateľný, iba 8 z 21 bolo podozrivých pri následnej mamografii (BI-RADS 4–5), všetky ostatné neboli podozrivé. To nezvýšilo počet falošne pozitívnych výsledkov.
Vďaka ďalším štúdiám sa sonografia prsníkov určite presadí do tej miery, že sa dá použiť ako štandard pri včasnej detekcii, povedali Madjar a Merz. Kvalita zariadení to medzitým umožňuje. Rovnako ako v prípade mamografie je však nevyhnutný primeraný výcvik a zabezpečenie kvality.
V Rakúsku už dva roky prebieha pilotný projekt, v rámci ktorého sa ženám s mamograficky hustým poprsím ponúka ďalší ultrazvuk pŕs. Predbežné údaje naznačujú podobne zvýšenú mieru detekcie skorých foriem rakoviny ako v amerických štúdiách, uviedol Madjar.
Na rozdiel od mamografie však ultrazvuk prsníkov nie je testovaný v randomizovaných kontrolovaných štúdiách a detekcia ďalších karcinómov je dokumentovaná iba prostredníctvom náhradných parametrov (veľkosť nádoru, stav lymfatických uzlín). Kritici tiež tvrdia, že sonografia je metóda závislá od prístroja a skúšajúceho. Hustota pŕs by navyše nemusela byť kvantifikovaná subjektívne, ale digitálne.
Mnoho druhov rakoviny sa zistí bez skríningu
Skutočnosť, že ďalší ultrazvuk zistí viac rakoviny prsníka ako súčasť včasnej detekcie rakoviny prsníka, pripustila
Výročný kongres Nemeckej spoločnosti pre gynekológiu a pôrodníctvo (DGGG) v Mníchove tiež prof. Dr. med. Ingrid Schreer z Kielu. Ako uviedol čestný predseda Nemeckej spoločnosti pre senoológiu, naše vlastné údaje naznačujú, že sa zistilo, že viac ako 1 000 karcinómov prsníka predstavuje zhruba 16 percent ďalších karcinómov s nenápadnými klinickými a mamografickými nálezmi. „Obidve metódy sú ideálne komplementárne v prípade hustých prsníkov,“ vysvetlila, a preto schvaľuje aj hodnotenie hustoty pri mamografickom skríningu.
Na základe hodnotiacej správy rádiológ klasifikoval mamografický skríning ako úspešný, pretože sa našli skoršie formy. Mnoho karcinómov prsníka je však objavených mimo skríningu a najmä rýchlo rastúce karcinómy nie sú dostatočne detekované. Podľa nej bude možné reálne dokázať až asi za desať rokov, či je možné skríningom dosiahnuť stanovený cieľ - zníženú úmrtnosť.
Podľa Scheera nestačí iba objavenie skorých štádií rakoviny: „Je potrebné odhaliť skoré agresívne druhy rakoviny. Problém však je, že v súčasnosti neexistujú žiadne možnosti testovania alebo predikcie pre biológiu jednotlivých nádorov. ““
DR. rer. nat. Renate Leinmiller
34. tripartitné stretnutie Nemeckej, Rakúskej a Švajčiarskej spoločnosti pre ultrazvuk v medicíne, Mainz
Tipy na sonografiu prsníkov
Cieľom je systematické a reprodukovateľné dôkladné vyšetrenie oboch prsníkov, podľa možnosti aj podpazušia; toto je povinné pri vyšetrovaní fokálneho nálezu.
Pri polohovaní odporúčame ležať na chrbte so založenými rukami za hlavou: pre lepšie posúdenie vonkajších kvadrantov striedavá polovičná poloha alebo polstrovanie klinom. Vyšetrenie v stoji alebo sede nie je vhodné.
Poloha snímača by mala byť vždy kolmá na pokožku a fascie. Spojenie sa musí vykonať po celej šírke zvukového poľa s primeraným kontaktným tlakom, aby sa štruktúry spojivového tkaniva zväčša vyrovnali. Je potrebné zabrániť príliš vysokému spojovaciemu tlaku, aby sa nevytlačili ohniskové nálezy z hladiny zvuku. Na druhej strane je dobre nameraná kompresia nevyhnutná, aby sa zabránilo artefaktom.
Obrazová časť by mala maximálne využívať šírku obrazovky, pričom fascia ako hranica orgánu od snímača musí byť stále zreteľne identifikovateľná.
Malo by sa zamerať na rovnomerné zaostrenie medzi cutis a fascia, prípadne s využitím viacnásobného zaostrenia.
Pri použití techniky vyšetrenia je potrebné dbať na to, aby sa roviny rezu prekrývali, aby bolo zaručené úplné vyšetrenie celého prsníka. Alternatívne sú k dispozícii metódy antiradiarové/žiarivé a parazagitálne/priečne - meandrujúce. Rovina rezu by mala byť zreteľne reprodukovateľná (značky tela s vhodne nastavenými šípkami alebo lištami).
Veľkosť nálezu by mala byť špecifikovaná v dvoch vzájomne kolmých rovinách zvuku s tromi priemermi. Ďalej je vhodné určiť hlavnú os nádoru, najmä ak nezodpovedá jednej z troch vyššie opísaných úrovní (napr. Hlavná os nádoru v smere duktu, ak sa predtým uskutočnilo parazagitálne/priečne vyšetrenie). Okrem čisto metrických informácií musí byť uvedený aj objekt merania (napr. Iba hyporeflektívne zaostrenie alebo jadro hyporeflektívneho zaostrenia vrátane hyperreflexnej hrany). Pokiaľ ide o sonomorfológiu nálezu, očakávajú sa komentáre k nasledujúcim bodom:
- Správanie ozveny v porovnaní s prostredím: a-, hypo-, izo-, hyperreflektívne
- Tvar: okrúhly, oválny, zložitý
- Obrys: hladký, laločnatý, nepravidelný
- Hrany: ostré, neostré
- Vnútorná štruktúra: homogénna, nehomogénna
- Stlačiteľnosť: dobrá, zlá, neprítomná
- Prenos zvuku: oslabený, ľahostajný, zosilnený
- Satelity, druhé ohniská, kontralaterálne ohniská
- axilárne lymfatické uzliny: tučné, ľahostajné, podozrivé.
Výňatok z odporúčaní Komisie pre zabezpečenie kvality „Mammasonografia“ Nemeckej spoločnosti pre senológiu